郝倩,羅小東

腹直肌分離(diastasis recti abdominis,DRA)是指各種因素作用下兩個(gè)腹直肌之間連接的白線拉伸和變薄,從正中向兩側(cè)分離的現(xiàn)象。DRA可見于嬰幼兒、腹部術(shù)后患者、中心型肥胖的中老年男性和妊娠晚期及產(chǎn)后婦女等[1-2]。DRA在妊娠晚期患病率最高,約為 33%～100%[3]。雖然產(chǎn)后DRA有一定的自然恢復(fù)過程,但Sperstad JB等[4]研究發(fā)現(xiàn),32.6%的婦女在產(chǎn)后1年仍然存在DRA,以輕度分離最多見。其原因可能為:一是女性懷孕后腹內(nèi)壓力長(zhǎng)期增加導(dǎo)致腹直肌之間的筋膜逐漸軟化和擴(kuò)張,完整性受到損害;二是妊娠期間,黃體酮-雌二醇平衡的改變和皮質(zhì)酮的釋放及松弛素激素濃度的增加[5],使腹白線伸展、松弛及白線間的連接減弱。同時(shí)腹壁順應(yīng)性也因腹內(nèi)容量不可避免地增加而增加,高達(dá)1.5倍[6];三是腹直肌分離、增寬可能是先天性的,這很少見[7]。此外,高齡、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)、孕前體質(zhì)量指數(shù)高是最可能的獨(dú)立高危因素[8]。

腹直肌在妊娠后會(huì)出現(xiàn)一系列變化,盡管產(chǎn)后會(huì)自然恢復(fù),但恢復(fù)緩慢而且不會(huì)恢復(fù)到正常狀態(tài),所以如果能夠盡早識(shí)別、診斷DRA,并給予合理的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及規(guī)范治療,可提高產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量。對(duì)于產(chǎn)后DRA常用的診斷方法有指寬法、卷尺及影像學(xué)檢查,國(guó)際上推薦超聲為診斷DRA的客觀檢測(cè)方法,具有操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)、靈敏度高、可重復(fù)性高、可明確是否合并腹部疝等特點(diǎn),有利于臨床隨訪[9-10]。近年來不少研究在二維超聲的基礎(chǔ)上,運(yùn)用寬景成像技術(shù)診斷DRA;聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)評(píng)估腹直肌彈性,進(jìn)而評(píng)估患者DRA的嚴(yán)重程度。本文將從產(chǎn)后DRA的超聲診斷方法進(jìn)行綜述。

1 腹直肌分離的臨床診斷

產(chǎn)后DRA的婦女在體力勞動(dòng)后自覺有腹部隆起,甚至合并上腹疝或者臍疝;也可能自訴腹痛腹脹、腰盆痛或腰背痛以及大小便失禁、盆腔器官脫垂或者盆底功能障礙等癥狀[11]。除了身體癥狀外,產(chǎn)后DRA婦女可能會(huì)出現(xiàn)心理疾病。Keshwani N等[12]研究表明身體形象和DRA之間存在顯著的負(fù)相關(guān),較寬DRA的女性因身體形象可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的心理或情緒影響,如焦慮或抑郁[13]。盡管DRA患者的癥狀很明確,但是與腹疝患者可能會(huì)有類似的主訴[14],所以僅靠臨床癥狀無法完全鑒別,需要借助超聲等影像學(xué)方式明確診斷。

2 腹直肌分離的超聲診斷

對(duì)于產(chǎn)后DRA的診斷,目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn),不過國(guó)內(nèi)外公認(rèn)兩腹直肌間任一點(diǎn)腹直肌內(nèi)緣距離(IRD)大于2 cm即為DRA,距離增寬的程度作為衡量DRA嚴(yán)重程度的指標(biāo)。近年來對(duì)于DRA的定量評(píng)估都是從解剖學(xué)角度進(jìn)行,即測(cè)量腹直肌內(nèi)緣之間的距離。在臨床實(shí)踐中,腹直肌寬度的測(cè)量方法有指寬法、卷尺、卡尺、影像學(xué)(超聲、CT、MRI)等。指寬法、卷尺、卡尺檢查方便,但無法消除皮下脂肪厚度對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。CT及MRI是成熟的腹壁診斷方法,但存在電離輻射,且成本更高,不利于臨床隨訪。國(guó)際上推薦超聲為診斷產(chǎn)后DRA的金標(biāo)準(zhǔn),由于肌肉及其他軟組織的聲阻抗不同,其在超聲上的回聲表現(xiàn)也不同,超聲可以清晰顯示腹直肌結(jié)構(gòu),更為精確地測(cè)量產(chǎn)婦DRA狀況,還可以通過近年來應(yīng)用于臨床的彈性成像技術(shù)評(píng)估腹直肌彈性,進(jìn)而評(píng)估患者DRA的嚴(yán)重程度。

2.1 二維超聲

國(guó)內(nèi)外大部分研究都以臍部定位,因?yàn)槟毑渴侨梭w最明顯的解剖標(biāo)志,最容易定位,測(cè)量誤差最小。Beer GM等[15]通過高頻超聲測(cè)量150名未生育婦女的白線寬度,并用第90%的百分位數(shù)定義了3個(gè)參考點(diǎn)的白線正常距離:劍狀處15 mm,臍上方22 mm,臍下方16 mm。2019 年德國(guó)疝學(xué)會(huì)和國(guó)際內(nèi)鏡協(xié)會(huì)提出,不管任何狀態(tài),劍突下、上腹部、臍、臍下和恥骨上任一位置IRD≥2 cm診斷為DRA,并重新提出了新的分度,將DRA分為輕度(2～3 cm)、中度(3～5 cm)和重度(>5 cm)[16]。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出DRA分型:臍上分離型(僅臍上部任一位置IRD≥2 cm);臍水平分離型(僅臍部 IRD≥2 cm);臍及臍上分離型(臍部IRD≥ 2 cm且臍上部任一位置IRD≥2 cm);臍及臍下分離型(臍部IRD≥2 cm 且臍下部任一位置IRD≥2 cm);全程分離型(臍上部、臍下部、臍部全程分離)[17]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究以此標(biāo)準(zhǔn)診斷DRA,但這一標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)后婦女DRA中是否適用,還需大樣本研究來證實(shí)。

總結(jié)已有文獻(xiàn),不同的測(cè)量狀態(tài)及測(cè)量點(diǎn)會(huì)影響IRD,進(jìn)而影響DRA的診斷。Fernandes da Mota PG等[18]對(duì)84名初產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下的研究顯示,產(chǎn)后6個(gè)月臍上5 cm、臍上2 cm和臍下2 cm處IRD的第20～80百分位數(shù)分別為12～24 mm、17～28 mm、9～21 mm,這表明產(chǎn)后婦女的IRD正常值范圍可能比未育女性更寬。Qu E等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)研究,將116名未生育女性與108名產(chǎn)后3～12月的女性分組比較,建立了DRA的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):臍下3 cm處IRD>2 mm,臍部IRD>20 mm,臍上3 cm IRD>14 mm。而付鵬等[20]測(cè)量產(chǎn)后 6～30個(gè)月的女性在收縮及靜息狀態(tài)下最大IRD,得出若將IRD離正常人群 75% 設(shè)為診斷界值,靜息及收縮時(shí)DRA界值分別為3.0 cm、2.8 cm,且兩種狀態(tài)下IRD呈線性相關(guān),二者可能具有同等的診斷價(jià)值?？赡苁芊N族、測(cè)量點(diǎn)及測(cè)量狀態(tài)的不同,國(guó)內(nèi)外的產(chǎn)后DRA婦女的診斷值會(huì)有不同。

有的學(xué)者除了通過二維超聲測(cè)量IRD,還測(cè)量了腹直肌厚度[21],進(jìn)而了解腹直肌肌力的變化,發(fā)現(xiàn)隨著妊娠周期的增加,腹直肌厚度逐漸減小,分娩后逐漸恢復(fù)。還有學(xué)者研究產(chǎn)后女性IRD與腹肌功能的關(guān)系[22],發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6個(gè)月白線寬度和腹肌功能均未恢復(fù)到正常值;IRD的大小與腹肌功能呈負(fù)相關(guān),產(chǎn)后6個(gè)月IRD的改善與軀干屈肌力量的改善呈正相關(guān),為產(chǎn)后康復(fù)提供診療依據(jù)。

通過現(xiàn)有研究可以看出,如果參照未育女性的診斷標(biāo)準(zhǔn),會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后DRA過度診斷;產(chǎn)后DRA的診斷值也應(yīng)該根據(jù)人群的不同,在收縮及靜息狀態(tài)下各個(gè)測(cè)量點(diǎn)有相應(yīng)的診斷值。這仍然需要大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的研究明確產(chǎn)后DRA的病理值,進(jìn)而幫助制定產(chǎn)后康復(fù)計(jì)劃。

2.2 寬景超聲成像

二維超聲肌骨模式被廣泛用于診斷DRA,其準(zhǔn)確性得到了廣泛認(rèn)可[23],且不同操作者的測(cè)量結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24]。但由于超聲探頭的面積限制,對(duì)于IRD>3.0 cm或者單個(gè)切面不能完整將肌肉整體、直觀地顯示的產(chǎn)婦,需要應(yīng)用擴(kuò)展成像及寬景成像彌補(bǔ)這一缺陷[25]。超聲寬景成像技術(shù)是一種結(jié)合計(jì)算機(jī)算法對(duì)圖像分析和融合重建的技術(shù)[26],此技術(shù)日漸成熟,廣泛應(yīng)用于范圍寬廣的肢體、肌肉、血管、皮下組織及淺表器官如甲狀腺等器官,現(xiàn)也可清晰地顯示腹部及婦產(chǎn)科疾病的病灶。在寬景模式下,當(dāng)探頭沿檢測(cè)目標(biāo)向前掃描時(shí),通過依次拼接前面的圖像與當(dāng)前實(shí)時(shí)幀圖像最終得到一幅寬景圖像。與傳統(tǒng)的超聲圖相比,這種圖像視野更廣、更清晰,能顯示更多目標(biāo)組織器官的信息,更加準(zhǔn)確地診斷DRA及評(píng)估治療效果。

2.3 彈性超聲成像

DRA評(píng)估不僅僅在于對(duì)IRD的測(cè)量,對(duì)生理張力的個(gè)體化評(píng)估也很重要。產(chǎn)后DRA婦女腹直肌肌張力下降、彈性減低可能是導(dǎo)致恢復(fù)不好的原因[25]。彈性超聲成像是一種可靠和廣泛使用的定量評(píng)估肌肉僵硬的工具,目前被越來越多地用于測(cè)量肌肉的生理和病理行為[27]。

彈性成像是一套用楊氏模數(shù)(E)估計(jì)組織硬度的物理屬性的技術(shù)。E值越大,彈性越差,提示組織越硬。超聲彈性成像方法可分為兩類:基于應(yīng)變的準(zhǔn)靜態(tài)方法和基于動(dòng)態(tài)或橫波的方法[28]。目前彈性超聲主要應(yīng)用于乳腺、肝臟及甲狀腺結(jié)節(jié)等淺表器官以評(píng)估病灶軟硬度,近年來學(xué)者們運(yùn)用彈性成像技術(shù)評(píng)估腹直肌的彈性,進(jìn)而預(yù)測(cè)治療效果和疾病的進(jìn)展。He K等[27]通過對(duì)比產(chǎn)后DRA患者和未育女性腹部肌肉的彈性,得出DRA患者腹直肌的彈性降低,腹橫肌及腹內(nèi)斜肌的彈性升高;IRD與剪切彈性波傳播速度呈正相關(guān),因?yàn)樵贒RA進(jìn)展的不同階段,腹直肌的組成可能不同,包括肌肉纖維、結(jié)締組織和脂肪組織的滲透,導(dǎo)致后期剪切波速度的變化。Beamish N等[2]提出,當(dāng)DRA患者IRD越大,腹白線彈性越差,即使在屈曲狀態(tài)下依然沒有變硬。陸超等[29]通過高頻超聲聯(lián)合應(yīng)變式彈性成像也得出相同的結(jié)論,建議臨床康復(fù)治療中應(yīng)該重視腹白線的彈性及形態(tài)學(xué)特征,減少腹白線形變,增加腹白線彈性或?qū)⒋俗鳛橐院驞RA康復(fù)的目標(biāo)。

應(yīng)用彈性超聲技術(shù)定量評(píng)估腹直肌彈性,有望成為臨床診療產(chǎn)后DRA的參考依據(jù)和臨床評(píng)估DRA程度及判斷預(yù)后的新方式,但目前的研究尚缺乏評(píng)估妊娠及產(chǎn)后腹直肌彈性的動(dòng)態(tài)變化。未來研究可增加樣本量,明確腹白線彈性及腹直肌彈性的診斷標(biāo)準(zhǔn),或?qū)θ焉锛爱a(chǎn)后盆底功能的影響相關(guān)性等進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

DRA是妊娠期和產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一,雖然腹直肌有一定的自然恢復(fù)過程,但產(chǎn)后1年仍有很高的DRA率,產(chǎn)后DRA的診斷和治療仍然存在爭(zhēng)議。超聲作為診斷產(chǎn)后DRA的金標(biāo)準(zhǔn),具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性操作高等優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)用二維超聲可測(cè)量IRD,近年來聯(lián)合彈性超聲成像評(píng)估腹直肌或者白線的彈性,可進(jìn)而評(píng)估患者DRA的嚴(yán)重程度。診斷明確后應(yīng)結(jié)合患者的高危因素、臨床癥狀及IRD、分離類型,制定個(gè)體化的治療方案,盡早行產(chǎn)后康復(fù)治療。