謝錦霞,趙靜,詹緒新

凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)成功的關(guān)鍵因素有三方面,包括胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜同步性,其中,三分之一為胚胎因素,三分之二為子宮內(nèi)膜因素[1]。

目前薄型子宮內(nèi)膜最常見(jiàn)的截?cái)嘀凳浅暅y(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness,EMT)<7 mm[2]。薄型子宮內(nèi)膜的患病率為2.4%～8.5%[2-3]。子宮內(nèi)膜過(guò)薄不僅意味著妊娠率較低[4],而且還與不良圍產(chǎn)期結(jié)局、妊娠期高血壓、流產(chǎn)[5-7]或異常胎盤(pán)有關(guān)。一項(xiàng)加拿大回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜厚度為6～6.9 mm、5～5.9 mm、4～4.9 mm和<4 mm的臨床妊娠率分別為31.7%、28.8%、27.3%和0,活產(chǎn)率分別為23.7%、15%、21.2%和0。目前FET周期中薄型子宮內(nèi)膜的治療對(duì)臨床醫(yī)生仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。

1 薄型子宮內(nèi)膜病因

1.1 年齡

平均EMT隨著患者年齡增長(zhǎng)而降低[8]。Erel CT等[9]對(duì)小鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加,內(nèi)膜的雌激素受體(ER)減少,腺體凋亡增加,導(dǎo)致內(nèi)膜血供減少。Wang L等[10]研究發(fā)現(xiàn),與年輕女性相比,老年女性的內(nèi)膜下組織和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)顯著升高,而子宮內(nèi)膜血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化血流指數(shù)(VFI)顯著降低。

1.2 手術(shù)史

宮腔操作后,宮腔粘連是引起子宮內(nèi)膜變薄最常見(jiàn)的原因,在超過(guò)90%的病例中,發(fā)現(xiàn)宮腔粘連是由于刮宮導(dǎo)致的[11]。Okohue JE等[12]對(duì)超聲提示EMT<7 mm患者行宮腔鏡檢查,發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性不孕占78.1%,宮腔粘連占39.0%。宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)、內(nèi)膜息肉切除術(shù)以及術(shù)中穿透內(nèi)膜均可能導(dǎo)致宮腔粘連[13]。Wang YG等[14]報(bào)道,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)引起患者子宮血流減少進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)膜功能受損、生長(zhǎng)受限,月經(jīng)量減少。

1.3 放療

惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮肉瘤以及子宮內(nèi)膜癌等)患者接受放射治療,子宮可能會(huì)出現(xiàn)不同的不良反應(yīng),導(dǎo)致功能喪失,包括子宮縮小或內(nèi)膜萎縮,內(nèi)膜對(duì)外源性激素治療反應(yīng)的缺失[15]。子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)壞死,淺表潰瘍,子宮內(nèi)膜瘢痕形成以及子宮體積減少至正常成人的40%[16]。Milgrom SA等[17]對(duì)10例接受放療的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的研究也描述了類(lèi)似的結(jié)果。

1.4 藥物使用

Talukdar N等[18]研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期聯(lián)合使用口服避孕藥(≥5年)可能會(huì)影響最佳子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),在FET中導(dǎo)致較高的周期取消率和更長(zhǎng)的刺激時(shí)間。Kodama M等[19]研究發(fā)現(xiàn),口服地諾孕素大于5年即可對(duì)EMT造成不良影響,其機(jī)制可能是由于高孕激素作用長(zhǎng)期刺激子宮內(nèi)膜后,其對(duì)雌激素的刺激反應(yīng)不良。氯米芬可使雌激素受體下調(diào),且其半衰期較長(zhǎng),故導(dǎo)致促排卵過(guò)程中內(nèi)膜較薄,子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受到影響。

1.5 感染因素

生殖道感染可導(dǎo)致慢性盆腔疼痛、不孕、異位妊娠和腹腔內(nèi)感染[20],如果造成宮腔感染,累及內(nèi)膜基底層,即可損傷子宮內(nèi)膜并造成子宮內(nèi)膜的再生困難。未經(jīng)治療的女性生殖器官結(jié)核可通過(guò)子宮內(nèi)膜破壞和輸卵管損傷導(dǎo)致永久性不育[21]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在生殖器結(jié)核中,發(fā)生于子宮內(nèi)膜的約占50%～60%[22]。其感染損傷子宮內(nèi)膜使內(nèi)膜纖維瘢痕形成及修復(fù)障礙,是臨床常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜薄的原因。雖然慢性子宮內(nèi)膜炎已被討論為薄型子宮內(nèi)膜的潛在原因,但大多數(shù)研究尚未確定子宮內(nèi)膜炎是促成因素[23]。

1.6 不明原因

不明原因薄型子宮內(nèi)膜,無(wú)宮腔操作及特殊藥物使用病史,宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)未見(jiàn)明顯異常,僅可見(jiàn)內(nèi)膜菲薄。ER在子宮內(nèi)膜增生的過(guò)程中發(fā)揮重要作用,并調(diào)節(jié)包括編碼PR在內(nèi)的多個(gè)基因的表達(dá)[24]。與ER或孕激素受體(PR)陰性的子宮內(nèi)膜相比,陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜增厚[25]。Gao M等[26]研究發(fā)現(xiàn)薄型子宮內(nèi)膜增殖期和分泌期基質(zhì)細(xì)胞ER表達(dá)減少,提示ER可能是影響胚胎著床的重要因素。Yuan R等[27]發(fā)現(xiàn)ERα基因多態(tài)性與未知薄型子宮內(nèi)膜有關(guān),與正常子宮內(nèi)膜相比,薄層子宮內(nèi)膜中ERα基因表達(dá)減少,可能與病因不明的薄層子宮內(nèi)膜有關(guān)。

2 薄型子宮內(nèi)膜治療方案

2.1 病因治療

宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等導(dǎo)致內(nèi)膜薄者,首先需要解除病因。近年來(lái)宮腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速,宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)加術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素及孕激素周期治療來(lái)預(yù)防粘連復(fù)發(fā),幫助新生內(nèi)膜的生長(zhǎng),達(dá)到促內(nèi)膜修復(fù)的效果。

2.2 HRT方案中雌激素用法調(diào)整

2.2.1 增加雌激素用量及時(shí)間 一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)報(bào)告,延長(zhǎng)雌激素治療14～82 d(平均30 d)后,EMT顯著增加[28]。36例接受IVF的婦女子宮內(nèi)膜較薄(<8 mm),其中23例接受新鮮胚胎移植(對(duì)照組),13例延長(zhǎng)外源性雌激素給藥后行FET(研究組),結(jié)果顯示FET組患者EMT從控制性超促排卵周期的6.7 mm增加到延長(zhǎng)雌激素治療14～82 d后的8.6 mm(P=0.031)。妊娠率顯著高于對(duì)照組(P=0.016)。提示對(duì)子宮內(nèi)膜薄的婦女,延長(zhǎng)雌激素后再進(jìn)行FET是有益的。Shen MS等[29]報(bào)道對(duì)于1例薄型子宮內(nèi)膜患者,從月經(jīng)第3天開(kāi)始服用大劑量戊酸雌二醇(16 mg/d),至月經(jīng)第12天內(nèi)膜達(dá)到7 mm時(shí)開(kāi)始給促卵泡素(225 IU/d),最大EMT達(dá)到10 mm,最后妊娠。

2.2.2 雌激素腸外給藥 腸外給藥可能通過(guò)繞過(guò)首次肝代謝而增加雌二醇血清濃度[30],因此具有一定的優(yōu)勢(shì)。Liao X等[31]研究比較了HRT第13天子宮內(nèi)膜<8 mm患者延長(zhǎng)口服雌激素和額外陰道雌激素給藥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道給藥EMT明顯增加,但未能顯示妊娠率的改善。Vartanyan E等[32]一項(xiàng)前瞻性、多中心對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用經(jīng)皮雌激素對(duì)比口服雌激素,其內(nèi)膜增厚(但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),雌激素使用時(shí)間顯著縮短(P=0.038),用藥劑量顯著減少(P=0.0001),妊娠率升高(P=0.077),抱嬰回家率升高(P=0.077)。

2.3 增加內(nèi)膜血流的輔助治療

薄型子宮內(nèi)膜的特征是子宮動(dòng)脈血流阻力增高,上皮生長(zhǎng)不良,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)減少,血管發(fā)育不良[33]。因此,通過(guò)增加子宮血流量來(lái)改善EMT是可行的。

2.3.1 枸櫞酸西地那非 一項(xiàng)Meta分析數(shù)據(jù)提示,枸櫞酸西地那非組患者的EMT明顯高于對(duì)照組(安慰劑或無(wú)治療),子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯降低,臨床及生化妊娠率顯著提高[34]。

Zinger M等[35]報(bào)道1例35歲Asherman綜合征患者擬行IVF助孕,宮腔粘連分離術(shù)后常規(guī)HRT內(nèi)膜6.5 mm 取消移植,再次FET陰道填塞西地那非后內(nèi)膜達(dá)到8.9 mm,成功懷孕,單胎活產(chǎn)。Dehghani FR等[36]一項(xiàng)RCT研究了擬行FET的80例患者,與對(duì)照相(無(wú)西地那非)比較,枸櫞酸西地那非組(50 mg/d)的EMT顯著增高(P<0.0001),子宮內(nèi)膜三線(xiàn)征顯著增高(P<0.0001),著床率和生化妊娠率較高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 阿司匹林 低劑量阿司匹林被認(rèn)為可以改善子宮血流。一項(xiàng)Meta分析納入了17項(xiàng)研究,其中7項(xiàng)為高質(zhì)量研究,與安慰劑或不治療相比,使用低劑量阿司匹林對(duì)活產(chǎn)率沒(méi)有任何改善(OR:0.91,95%CI:0.66-1.24)[37]。一項(xiàng)RCT研究了28例在之前周期中EMT<8 mm、接受卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)的患者,阿司匹林組植入率顯著高于對(duì)照組(24% vs 9%,P<0.05),而EMT未見(jiàn)明顯增加[38]。所以,對(duì)于臨床中使用大劑量雌激素治療的患者,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林可減少血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 盆底神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)可引發(fā)盆底肌肉的收縮和松弛,刺激子宮平滑肌收縮,可促進(jìn)子宮血流,改善盆底血液循環(huán),增加子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血供,促使子宮內(nèi)膜增殖,進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜容受性。Bodombossou-Djobo MM等[39]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中, 41例EMT ≤7 mm患者, NMES組在FET中進(jìn)行盆底NMES治療,結(jié)果顯示,與非NMES組相比較,NMES組內(nèi)膜顯著增厚(P=0.002)。NMES組的妊娠率較高(42% vs 35%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉曉丹等[40]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后給予雌激素為主的人工周期治療,試驗(yàn)組聯(lián)合盆底低頻NMES,試驗(yàn)組治療后子宮內(nèi)膜厚度增加(2.19±1.69)mm, 較對(duì)照組(1.39± 1.63)mm顯著(P=0.015)。

2.4 粒細(xì)胞集落刺激因子

粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)是一種由多種組織產(chǎn)生的糖蛋白,不僅參與造血,還參與子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)[41]。Gleicher N等[42]于2011年首次報(bào)告了4例既往對(duì)雌激素和血管擴(kuò)張劑治療效果欠佳患者,凍融周期HRT內(nèi)膜,宮腔灌注G-CSF后48 h子宮內(nèi)膜成功增長(zhǎng)至少7 mm,4例患者均妊娠。對(duì)于難治性薄型子宮內(nèi)膜患者,Miralaei S等[43]和Kunicki M等[44]研究顯示,G-CSF治療可明顯增加其EMT。而Mao X等[45]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、前瞻性研究顯示,宮內(nèi)輸注G-CSF不僅能增加難治性薄型子宮內(nèi)膜患者EMT(P=0.003),還可降低生化妊娠率(P=0.009)和提高臨床妊娠率(P=0.005)。Lian R等[46]研究提示宮內(nèi)灌注G-CSF對(duì)薄型子宮內(nèi)膜FET患者妊娠結(jié)局改善不明顯,但有增加EMT的潛力。

2.5 富血小板血漿

富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)中的血小板被激活后可釋放促進(jìn)多種細(xì)胞增殖、分化、趨化并刺激血管生成的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子[47]。Aghajanova L等[48]首次評(píng)估了PRP對(duì)不同的子宮內(nèi)膜細(xì)胞參與組織再生的影響的研究,為自體PRP在子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受損和瘢痕形成的臨床情況下促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的原理提供了初步的體外證據(jù)。Eftekhar M等[49]首次進(jìn)行了RCT研究,66例子宮內(nèi)膜薄的參與者接受了雌二醇治療,與對(duì)照組相比,首次宮內(nèi)自體PRP輸注后,子宮內(nèi)膜厚度增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),且著床率更高(P=0.002),PRP組的周期取消率更低,懷孕率更高,但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)雙盲RCT研究[50],60例婦女隨機(jī)分配到PRP組(n=30)或假導(dǎo)管組(n=30)。結(jié)果顯示,PRP組EMT為(7.21±0.18)mm,假導(dǎo)管組EMT為(5.76±0.97)mm(P<0.001)。PRP組有12例生化妊娠,假導(dǎo)管組有2例(40.0% vs 6.7%,P=0.031),PRP組有10例臨床妊娠,而假導(dǎo)管組有1例臨床妊娠(33.3% vs 3.3%,P=0.048)。Frantz N等[51]回顧性分析21例對(duì)標(biāo)準(zhǔn)激素治療反應(yīng)差的患者(EMT未超過(guò)5 mm),宮內(nèi)PRP輸注3次后轉(zhuǎn)換內(nèi)膜并FET,臨床妊娠16例(66.7%),其中13例持續(xù)妊娠或活產(chǎn)(54%),作者認(rèn)為,無(wú)論子宮內(nèi)膜是否達(dá)到適宜胚胎移植的厚度,PRP都能提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎植入的容受性。

2.6 hCG

hCG 具有啟動(dòng)和調(diào)控胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入、調(diào)節(jié)胚胎植入時(shí)的免疫耐受以及胚胎著床部位血管生成的作用[52]。研究表明,在月經(jīng)周期的黃體期向患者宮腔內(nèi)注射 hCG,可能通過(guò)改善子宮內(nèi)膜的容受性從而利于胚胎植入[53]。一項(xiàng)Meta分析共納入15項(xiàng)RCT,共2 763名受試者,結(jié)果提示宮內(nèi)注射hCG可改善術(shù)后活產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率、臨床妊娠率和種植率[54]。此外,不同時(shí)間和劑量的hCG給藥可能對(duì)IVT-ET結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。外源性小劑量hCG可刺激子宮內(nèi)膜上的LH受體,刺激子宮內(nèi)膜增生和血管增生,增加子宮內(nèi)膜的血流。Davar R等[55]一項(xiàng)非隨機(jī)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中,28例因?yàn)楸⌒妥訉m內(nèi)膜移植2次以上失敗的患者,從月經(jīng)第2天開(kāi)始口服戊酸雌二醇8 mg/d,7 d后注射hCG 150 IU/d,一直到EMT達(dá)到7 mm,用孕酮轉(zhuǎn)換,用hCG前后EMT顯著增加(P<0.001),其中25例患者EMT增加20%,5例妊娠。

2.7 生長(zhǎng)激素

在子宮內(nèi)膜中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾種生長(zhǎng)激素(GH)及其受體和調(diào)節(jié)蛋白[56]。Wang XM等[57]研究發(fā)現(xiàn),GH可提高血清E2、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1和VEGF水平,其與HRT聯(lián)合應(yīng)用后,子宮內(nèi)膜血流灌注以及子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)增加,從而改善FET術(shù)后的臨床療效。Cui N等[58]將93例患者隨機(jī)分為HRT+GH組(40例)和常規(guī)HRT對(duì)照組(53例),與對(duì)照組相比,加用GH治療的患者EMT、著床率、臨床妊娠率增加。顧娟等[59]對(duì)1例薄型子宮內(nèi)膜擬行FET患者,采用HRT方案聯(lián)合肌注rhGH,在內(nèi)膜轉(zhuǎn)換前行宮腔灌注rhGH(2 IU)2次,結(jié)果患者成功妊娠。宮腔灌注生長(zhǎng)激素(rhGH)治療薄型子宮內(nèi)膜患者的病例不多,而月經(jīng)第3日開(kāi)始皮下注射 rhGH(4～5 IU/d),可在一定程度上使FET的臨床結(jié)局有所改善。此外,宮內(nèi)灌注GH能促進(jìn)大鼠薄型子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù),子宮灌注GH的療效優(yōu)于皮下注射GH[47]。

2.8 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞具有強(qiáng)大的再生、分化及修復(fù)能力,因此為臨床上宮腔粘連和薄型子宮內(nèi)膜患者提供了除藥物治療、手術(shù)治療外新的可能。

已有許多種類(lèi)的干細(xì)胞被證實(shí)與子宮內(nèi)膜更新再生相關(guān),可被應(yīng)用于子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)[60]。Nagori CB等[61]從1例患有嚴(yán)重Asherman綜合征的婦女自體骨髓中分離成體自體干細(xì)胞,采用免疫磁分離法分離子宮內(nèi)膜血管生成干細(xì)胞。搔刮宮腔后,在超聲引導(dǎo)下將細(xì)胞放置于子宮內(nèi)膜腔內(nèi)?；颊唠S后接受周期性激素治療,EMT達(dá)到8 mm后轉(zhuǎn)化內(nèi)膜FET,最后妊娠。Tan J等[62]成功培養(yǎng)了7例宮腔鏡診斷為嚴(yán)重Asherman綜合征(III-V級(jí))且有經(jīng)血的不孕婦女的經(jīng)血干細(xì)胞,并將自體細(xì)胞移植回她們的子宮,結(jié)果顯示,5例女性的EMT顯著增加(P=0.0002)至7 mm,4例患者接受了FET,其中2例成功受孕,1例患者第2次經(jīng)血干細(xì)胞移植后發(fā)生自然妊娠。

2.9 中醫(yī)中藥

薄型子宮內(nèi)膜可歸納于中醫(yī)的月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕癥等疾病的范疇。中醫(yī)的“腎氣—天葵—沖任—胞宮”理論,與西醫(yī) “下丘腦—垂體—卵巢—子宮”性腺軸作用機(jī)制相對(duì)應(yīng),子宮內(nèi)膜厚度主要受內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié),這為中醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜提供理論基礎(chǔ)。定坤丹聯(lián)合戊酸雌二醇可通過(guò)上調(diào)VEGF、下調(diào)β-連環(huán)蛋白、鈣黏蛋白、MMP-9蛋白等表達(dá)而促進(jìn)腎陽(yáng)虛模型大鼠薄型子宮內(nèi)膜增厚[63]。電針刺穴位可通過(guò)多種分子靶點(diǎn)改善子宮內(nèi)膜薄型模型大鼠的子宮內(nèi)膜容受性[64]。徐金龍等[65]通過(guò)針灸結(jié)合雌激素聯(lián)合治療 RIF,發(fā)現(xiàn)治療組子宮內(nèi)膜厚度和妊娠率均顯著提高(P<0.05)。中醫(yī)治療可作為改善EMT的輔助治療方法,但應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異辨證施治。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,在FET中,薄型子宮內(nèi)膜是一種少見(jiàn)但具有挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題。

雖然目前針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的治療方案眾多,但仍然很少有足夠證據(jù)支持任何一種特定治療方案的有效性,因此,期待進(jìn)一步精心設(shè)計(jì)、證據(jù)充足的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估增厚子宮內(nèi)膜以及提高后續(xù)的妊娠率和活產(chǎn)率的最佳方案。醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)FET中內(nèi)膜薄、內(nèi)膜反應(yīng)差,需要結(jié)合患者的年齡、病史等因素綜合考慮,權(quán)衡各種方案的治療效果及預(yù)后,以爭(zhēng)取獲得更好的結(jié)局。隨著干細(xì)胞的深入研究,發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞的修復(fù)和再生能力有利于修復(fù)薄型子宮內(nèi)膜,這可能是其治療的新方向。