趙婷婷,楊蕾蕾,鄒敏,李若楠,張麗葉,文怡*

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層的一種雌激素依賴性良性疾病,發(fā)病率為10%～30%,臨床以進行性加重性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、不孕為主要表現(xiàn)[1]。目前,子宮切除術(shù)仍是AM唯一確定的根治性治療方法,但不適合有生育要求或有保留子宮意愿的女性。早在2008年,美國婦產(chǎn)科學會就提出了多種子宮切除術(shù)的代替治療[2]。目前,對有保留子宮要求的患者逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐訟M病灶切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)及高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)為主的綜合治療模式。但所有保留子宮的手術(shù)方式均不能完全消除AM病灶,術(shù)后癥狀改善不佳、生育力低下及復發(fā)率高仍是目前亟待解決的問題。本文就目前AM保留子宮手術(shù)后的主要治療方法進行論述,結(jié)合多年中醫(yī)藥治療AM經(jīng)驗,探討一種切實有效的AM保留子宮手術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合慢病管理方案,幫助患者制定個體化終生管理計劃,以降低患者因臨床癥狀反復及疾病復發(fā)帶來的心理、生理以及經(jīng)濟負擔,達到改善患者生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療資源及提高社會效益的目的。

1 AM保留子宮術(shù)后的西醫(yī)治療

目前,AM保留子宮術(shù)后最常使用的是促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)以及地諾孕素聯(lián)合治療。GnRH-a的主要作用機制是抑制垂體分泌促性腺激素,使體內(nèi)雌激素水平處于斷絕狀態(tài),從而促進病灶萎縮,鞏固手術(shù)療效。多項研究已經(jīng)證實保留子宮術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a可有效改善AM臨床癥狀、減少復發(fā)及提高妊娠率[3]。但用藥期間低雌激素水平導致患者出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁失眠及骨質(zhì)疏松等圍絕經(jīng)期癥狀,以及停藥垂體抑制解除后病灶的快速生長使GnRH-a的應(yīng)用有一定的局限性。LNG-IUS是高效避孕藥和宮內(nèi)避孕結(jié)合的裝置,在AM保留子宮術(shù)后應(yīng)用可長期有效抑制殘留病灶生長,改善臨床癥狀及降低復發(fā)率,尤其適合于有避孕需求的女性[4-5]。但LNG-IUS作為一種宮內(nèi)節(jié)育器對于保留子宮術(shù)后子宮體積仍超過3個月妊娠大小的AM患者作用有限且脫落率較高。陰道不規(guī)則出血是放置LNG-IUS后的常見不良反應(yīng),也一定程度上限制了LNG-IUS的應(yīng)用。近年來口服地諾孕素作為AM保留子宮術(shù)后的輔助治療也常應(yīng)用于臨床,研究表明地諾孕素能顯著抑制術(shù)后AM病灶生長,改善臨床癥狀及減少復發(fā)[6]。其最主要的不良反應(yīng)是陰道不規(guī)則出血,且需長期不間斷口服,這使得部分患者使用意愿降低,難以完成所需治療療程。

2 AM保留子宮術(shù)后的中醫(yī)藥干預

2.1 AM保留子宮術(shù)后中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢

所有保留子宮的手術(shù)方式均不能避免AM復發(fā),現(xiàn)有的術(shù)后西醫(yī)藥物治療方案各有利弊,且伴有不同程度的不良反應(yīng)。多項研究表明,保留子宮術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療改善AM臨床癥狀、促進壞死組織吸收、抑制術(shù)后殘留病灶生長及減輕西藥應(yīng)用不良反應(yīng)方面具有確切療效[7]。鹿志霞等[8]研究表明UAE后聯(lián)合應(yīng)用活血消癖湯治療AM相較于使用安宮黃體酮的總有效率更高,復發(fā)率更低。應(yīng)翩等[9]研究表明AM患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用裘氏內(nèi)異方的臨床療效與GnRH-a相當,腹腔鏡術(shù)后使用GnRH-a聯(lián)合裘氏內(nèi)異方在縮小AM患者子宮體積,改善貧血,降低VAS評分、CA125水平及復發(fā)率方面相較單純GnRH-a治療更具優(yōu)勢。

臨床中發(fā)現(xiàn)HIFU治療AM后,患者的中醫(yī)證候會隨著術(shù)后的康復逐漸變化,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同,給予中醫(yī)藥分期論治。在HIFU術(shù)后2周內(nèi)為術(shù)后不良反應(yīng)較為明顯的時期,此期間中醫(yī)藥治療的主要目的為減輕術(shù)后疼痛、減少陰道出血、改善便秘等不良反應(yīng)[10],予蒲翹四妙坤茜湯為基礎(chǔ)方加減以清熱解毒、涼血止痛,改善上述癥狀。HIFU治療2周以后,隨著術(shù)后不良反應(yīng)消失,患者的基本病機恢復為AM核心病機,即“瘀血阻滯”,此期中醫(yī)藥治療目的為鞏固HIFU消融療效、促進壞死病灶吸收,使用消瘰二核失笑散為基礎(chǔ)方加減以活血化瘀、消癥散結(jié)。研究發(fā)現(xiàn),與單純HIFU治療相比,在HIFU術(shù)后以上述方案進行3個月的中醫(yī)藥聯(lián)合治療可進一步提高手術(shù)療效、降低術(shù)后復發(fā)率、改善患者生活質(zhì)量[11]。通過以上研究,總結(jié)出術(shù)后3個月內(nèi)是各種AM保留子宮術(shù)后中醫(yī)藥鞏固手術(shù)效果、預防復發(fā)的黃金時期,此階段中醫(yī)藥診療方案的制定是AM保留子宮術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合慢病管理方案的重點。

另外,中醫(yī)藥治療AM不具有生殖抑制作用,可在術(shù)后控制病情的同時發(fā)揮中醫(yī)藥在生殖力保護和調(diào)經(jīng)助孕方面的優(yōu)勢,為有迫切生育需求的女性提供了有價值的治療選擇。邢風琴等[12]研究表明UAE后聯(lián)合溯源追本湯加減治療AM不孕患者可在增加妊娠率的同時無明顯不良作用。譚湘萍等[13]進行Meta分析表明,補腎中藥的使用可明顯改善子宮內(nèi)膜容受性及提高卵巢儲備功能,提高體外受精患者的臨床妊娠率。

針對近絕經(jīng)期患者,誘導其盡早絕經(jīng)理論上也是有效的治療選擇,而西藥誘導絕經(jīng)的治療僅在難治性絕經(jīng)過渡期異常子宮出血中有少量報道,針對保留子宮術(shù)后的AM患者采用西醫(yī)藥物誘導絕經(jīng)治療尚未見報道,其可能的療效及不良反應(yīng)難以確定[14]。中醫(yī)藥促絕經(jīng)療法臨床應(yīng)用已久,從中醫(yī)整體觀念出發(fā),進行個體化辨證促進患者絕經(jīng)的療效確切且不良作用少,對近絕經(jīng)期保留子宮術(shù)后的AM患者有重要意義[15-16]。

2.2 中醫(yī)理論指導下的養(yǎng)生保健

“未病先防,既病防變,瘥后防復”為中醫(yī)藥治療疾病的基本理念。以“既病防變”和“瘥后防復”的思想為指導,利用中醫(yī)功法、食療法、情志療法等手段,聯(lián)合正確的中醫(yī)養(yǎng)生宣教,提高患者的健康管理意識。通過建立一套具有個體化特點的AM保留子宮術(shù)后的中醫(yī)藥慢病管理體系,進一步降低AM術(shù)后復發(fā)率、改善臨床癥狀及提高患者生活質(zhì)量[17]。

AM系雌激素依賴性疾病,保留子宮術(shù)后的AM患者應(yīng)限制雌激素含量豐富食物的攝入。AM的核心病機是“瘀血阻滯”,加之“寒主收引凝滯”“熱為陽邪,易破血妄行”,故AM患者日常應(yīng)限制“寒涼類”食物的攝入,避免氣血凝滯導致痛經(jīng)加重,而經(jīng)期則應(yīng)忌食“辛燥”食物,以免熱邪破血妄行,增加經(jīng)量。

中醫(yī)傳統(tǒng)功法是中華民族五千年來在追求強身健體、防治疾病過程中產(chǎn)生的以中醫(yī)康養(yǎng)理念為指導的特定肢體運動。傳統(tǒng)功法種類繁多,其中太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)最被推崇,講究運動中配合呼吸、心理調(diào)節(jié),強調(diào)天人合一、順應(yīng)自然,能促進氣血運行、調(diào)節(jié)臟腑功能及提高自身正氣。相較現(xiàn)代運動來說,中醫(yī)傳統(tǒng)功法具有運動難度低、場地要求低、運動量及強度可調(diào)節(jié)及不易發(fā)生運動損傷等優(yōu)點,更加符合術(shù)后及慢病人群的康養(yǎng)需求。

另外,由于癥狀改善欠佳、妊娠結(jié)局不良以及對疾病復發(fā)的擔憂,保留子宮術(shù)后的AM患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[18]。將五音療法、移精變氣法、情志相勝法、順情從欲法、暗示法等中醫(yī)常用的情志療法融入到患者術(shù)后的慢病管理中,引導患者消除負面情緒,避免由于肝氣郁結(jié)加重瘀血阻滯,可減少術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙,進一步提高患者的生活質(zhì)量[19-20]。

3 AM保留子宮術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合慢病管理方案

針對保留子宮術(shù)后的AM患者,我們的管理目標是結(jié)合中西醫(yī)治療AM 的優(yōu)勢,最大限度地抑制術(shù)后病灶生長、控制臨床癥狀、促進生育、降低復發(fā)率、消除不良情緒,最終提高患者的生活質(zhì)量。推薦對于所有無中醫(yī)藥治療禁忌的患者術(shù)后均進行為期3個月的中醫(yī)藥治療。在術(shù)后1月、3月、9月進行常規(guī)隨訪,之后如病情穩(wěn)定則每年隨訪1次。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)患者具體病情、年齡及生育要求的不同采用個體化的慢病管理方案。

3.1 近絕經(jīng)期患者的慢病管理

女性平均絕經(jīng)年齡為49～52歲,對于接近自然絕經(jīng)年齡或性激素檢查提示卵巢儲備功能明顯下降、已經(jīng)出現(xiàn)潮熱盜汗等圍絕經(jīng)期癥狀的患者,如術(shù)后臨床癥狀基本改善,建議完成3個月單純中醫(yī)治療和保健的同時定期隨診[21]。對于術(shù)后臨床癥狀改善不佳的近絕經(jīng)期AM患者,推薦中醫(yī)藥促絕經(jīng)療法。如中醫(yī)藥治療后癥狀仍改善不佳可聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a或口服地諾孕素。絕經(jīng)后的AM患者推薦科學的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健并定期隨訪。

3.2 育齡期患者的慢病管理

育齡期女性是AM保留子宮術(shù)后復發(fā)的主要人群,其慢病管理的難點在于如何長時間地維持術(shù)后臨床療效和預防殘余及新的病灶生長。相較于GnRH-a和地諾孕素,LNG-IUS具有長期控制病情的優(yōu)勢。因此,對于術(shù)后有避孕需求的育齡期患者首先推薦安置LNG-IUS[22]。子宮體積大于妊娠3月的患者可嘗試GnRH-a治療3～6個周期,待子宮體積縮小后再安置LNG-IUS。對于病灶切除術(shù)和有安置LNG-IUS禁忌的患者或因不良反應(yīng)明顯而不能耐受LNG-IUS者,可于術(shù)后使用GnRH-a或口服地諾孕素治療3～6月。無論是否采用上述西醫(yī)治療方法,均強烈建議年輕患者盡可能在術(shù)后完成3個月的中醫(yī)藥治療方案,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合上述中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方法,定期隨訪直至絕經(jīng)。育齡期女性一旦發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā),應(yīng)進行全面的評估以確定新的治療和管理方案,科學制定育齡期AM患者個體化、長期、有效的中西醫(yī)結(jié)合慢病管理方案是本病慢病管理的主要挑戰(zhàn)。

3.3 有生育要求患者的慢病管理

AM患者保留子宮術(shù)后的不孕不育問題仍是目前治療難點,且對于患者術(shù)后受孕時機問題目前尚無定論。一般而言,除病灶挖除術(shù)外的其他治療方式,建議術(shù)后3～6月開始備孕,其主要原因為術(shù)后短時間內(nèi)的子宮及盆腔環(huán)境不利于受孕,術(shù)后壞死病灶也需要時間吸收。針對術(shù)后評估有自然妊娠可能的患者,推薦術(shù)后單純中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)助孕3個月[23-24]。如患者術(shù)前子宮體積過大、痛經(jīng)及月經(jīng)量多等臨床癥狀明顯,建議在中醫(yī)藥調(diào)理的同時,短期使用GnRH-a或者地諾孕素,達到快速縮小子宮、提高妊娠率的目的。需要進行IVF-ET的患者,建議進行全IVF-ET周期的中醫(yī)藥干預,對于促排方案選擇應(yīng)根據(jù)卵巢功能情況進行個體化的方案制定,尤其是對于卵巢儲備功能下降患者,可選擇拮抗劑方案或微刺激方案以降低超促排卵過程中的雌激素水平,最大限度地在短時間內(nèi)提高獲卵率,同時降低藥物對子宮腺肌病的不良影響[25]。完成生育后的管理同前述育齡期患者的管理方案。

4 如何有效實施慢病管理方案

如何幫助患者有效地執(zhí)行慢病管理方案也是臨床需要解決的關(guān)鍵問題。近年來,隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,互聯(lián)網(wǎng)在病例收集和患者管理方面已得到廣泛應(yīng)用。多項研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式可行性、有效性高,值得在臨床中應(yīng)用[26],故可對AM患者保留子宮術(shù)后采用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式進行慢病管理,具體可分為患者管理、患者家屬管理及醫(yī)療隨診管理3個方面。建立AM患者術(shù)后管理群,定時推送AM科普信息及中醫(yī)養(yǎng)生保健方法內(nèi)容,增加AM患者對控制疾病的信心,在提高患者疾病認識的同時督促患者進行自我慢病管理,積極隨訪。家屬支持永遠是慢病患者堅強的精神后盾,建立AM患者術(shù)后家屬管理群,提高家屬對AM的認識,在日常生活中能更加理解AM患者并督促AM患者堅持隨診。定期醫(yī)療隨診是慢病管理的核心環(huán)節(jié),通過互聯(lián)網(wǎng)通知、電話提醒等多方面途徑,督促患者定期隨診,密切監(jiān)測病情變化,及時進行臨床干預。

綜上所述,中醫(yī)藥治療和養(yǎng)生保健方法可以貫穿AM患者保留子宮術(shù)后的治療和隨訪管理全過程,與西醫(yī)治療進行互補,形成有效、個體化、科學的慢病管理方案。本文就可推行的方案進行了詳細論述,并就保證方案有效執(zhí)行的管理模式進行了探討。但是,在真實臨床應(yīng)用過程中還可能存在其他尚未考慮到的不利因素,因此本文所討論的方案需進一步臨床實踐后,應(yīng)用循證醫(yī)學的方法評估其可行性和有效性,并從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度進行綜合考量,以確定其臨床實用價值。