葉雨文，王睿

1. 杭州市老年病醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

輪班工作睡眠障礙（SWD）是指由于晝夜輪班工作的需要，正常睡眠-覺醒周期的晝夜節(jié)律與需要的睡眠時間的平衡被打破，出現(xiàn)睡眠剝奪、日間疲乏、焦慮、慢性疼痛等一系列癥狀的疾病[1-2]。SWD不僅會影響患者的生理及心理健康，還會干擾其正常的工作與生活。本病歸屬于中醫(yī)學不寐范疇，其基本病機為陰陽失衡，臟腑功能失調。西藥治療可引發(fā)一定的不良反應，中醫(yī)外治法可更好地兼顧舒適度、有效性及安全性。平秘臟腑推拿療法由浙江省名中醫(yī)詹強教授根據臨床經驗提出，其秉承《黃帝內經》中“陰平陽秘，精神乃治”的治療理念，運用合理的推拿手法來改善臟腑功能，使氣血陰陽處于平衡狀態(tài)，沒有藥物治療相關的耐藥性及藥物依賴反應[3]。研究表明，受激素水平、社會期望、工作強度等多方面因素的影響，失眠存在性別差異[4-6]。本研究觀察平秘臟腑推拿治療男性SWD 的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[7]中SWD 的診斷標準?；颊哂邪滋焓人褪叩闹髟V；需晝夜輪替工作，睡眠節(jié)律晝夜顛倒；因睡眠障礙導致日間社會功能受影響。

1.2 辨證標準參考《推拿治療學》[8]中不寐的辨證要點辨證。①心脾兩虛證：癥見入睡困難，多夢易醒，或兼神疲乏力，心悸健忘，腹脹便溏，舌淡、苔薄白，脈細弱。②心腎不交證：癥見心煩失眠，入睡困難，五心煩熱，或口舌生瘡，舌紅、少苔，脈細數(shù)。③肝火擾心證：癥見不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴目赤耳鳴，口干口苦，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡18～50 歲，男性；參與研究前3 個月內一直從事夜班與白班間輪換交替工作，具體夜班時間有規(guī)律可循；意識清醒，無精神障礙，能配合檢查；無嚴重心、肝、腎臟疾??；簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；合并感染及出血者；精神疾病患者；同期正在參加其他臨床研究者。

1.5 脫落與剔除標準因崗位調動脫離夜班環(huán)境；治療依從性欠佳；研究期間使用其他非藥物療法治療。

1.6 一般資料選取2020 年1 月—2021 年12 月在浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院治療的50 例男性SWD 患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各25 例，因崗位調動脫離夜班環(huán)境導致脫落13 例，最終納入治療組20 例，對照組17 例。治療組年齡20～46 歲，平均［28.00（22.25，37.00）］歲；病程3～14 個月，平均（8.35±3.08）個月；文化程度：?？萍耙韵?1 例，本科5 例，研究生及以上4 例；職業(yè)：醫(yī)護人員4 例，工人10 例，職員6 例；中醫(yī)證型：心脾兩虛證10 例，心腎不交證3 例，肝火擾心證7 例。對照組年齡21～47 歲，平均［29.00（23.00，39.50）］歲；病程2～11 個月，平均（6.71±3.16）個月；文化程度：專科及以下7 例，本科5 例，研究生及以上5 例；職業(yè)：醫(yī)護人員6 例，工人7 例，職員4 例；中醫(yī)證型：心脾兩虛證6 例，心腎不交證3 例，肝火擾心證8 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2020KY045）。

2 治療方法

2.1 對照組給予睡眠行為療法干預，包括睡眠健康知識宣教、睡眠刺激控制及睡眠限制等。囑患者生活中盡量保持自然入睡狀態(tài)，減少睡前對手機等電子產品的依賴；指導患者構建對失眠的正確認知，減少對失眠的過度焦慮，提高對失眠產生的不良影響的耐受性；囑患者盡量維持睡眠時間規(guī)律，保持固定的作息時間；避免非夜班工作狀態(tài)下白晝長時間小睡，限制夜間臥床時間，使其盡可能與實際睡眠時間相符。干預4 周，干預期間每周對患者進行1 次電話睡眠宣教。

2.2 治療組在對照組基礎上聯(lián)合平秘臟腑推拿治療。選取患者的頭面部及腹、背部進行治療。①頭面部及腹部推拿?；颊呷⊙雠P位，術者使用一指禪推法從其印堂穴向上推至神庭穴，往返5 次；沿印堂穴向兩側眉弓推至太陽穴，往返5 次；拇指按揉攢竹、魚腰、睛明、百會、神庭、太陽、角孫、四神聰、安眠穴，每穴按揉1 min；用掃散法掃散頭部膽經循行部位，食、中、環(huán)、小指4 指并攏，4 指指腹沿頭部兩側的膽經循行部位來回掃散2 min；再使用一指禪推法依次于中脘、氣海、關元穴進行按揉，每穴按揉1 min。②背部推拿?；颊呷「┡P位，不同證型選擇不同的穴位及補瀉手法治療。心脾兩虛證選取心俞、脾俞穴，予輕按提法、順經推法；肝火擾心證選取肝俞、膽俞穴，予一指禪瀉法、逆經推法；心腎不交證選取心俞、腎俞穴，予一指禪補法、逆經推法。背部推拿每次10 min。手法治療每周2 次，每隔3 d 治療1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分。采用PSQI 評價治療前后短期睡眠質量，量表包含睡眠效率、入睡時間、睡眠障礙等7 個條目，每個條目計0～3 分，總分21 分，分值越低代表睡眠質量越好。③Flinders 疲勞量表（FFS）評分。采用FFS 評估治療前后覺醒狀態(tài)下患者工作、生活的疲勞程度，量表包含日常狀態(tài)、疲勞頻次、疲勞程度等5 個條目，每個條目計1～5 分，總分25 分，分值越低表示疲勞程度越輕。

3.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]描述，采用秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治療4 周后，參考國際統(tǒng)一的睡眠效率公式評估臨床療效。睡眠效率=實際入睡時間/上床至起床總時間×100%。痊愈：睡眠時間＞6 h，醒后日間疲勞消失，睡眠效率＞75%；顯效：睡眠時間增加2～6 h，醒后日間疲勞狀態(tài)明顯緩解，睡眠效率60%～75%；有效：1 h＜睡眠時間增加＜2 h，醒后日間疲勞狀態(tài)好轉，睡眠效率45%～59%；無效：不符合上述標準。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，治療組臨床療效總有效率65.00%，與對照組58.82%比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.199，P=0.842＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后PSQI、FFS 評分比較見表2。治療前，2 組PSQI、FFS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSQI、FFS 評分均較治療前降低（P＜0.05），治療組FFS 評分低于對照組（P＜0.05），2 組PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后PSQI、FFS 評分比較[M（P25，P75）]分

5 討論

現(xiàn)代社會快速發(fā)展，部分從業(yè)者需輪班、值定期夜班，工作強度明顯增加，越來越多的從業(yè)者因此產生SWD。非藥物療法治療SWD 的優(yōu)勢在于能夠避免藥物的不良反應和濫用，部分非藥物干預手段不但短期療效與藥物治療的療效相近，且適合長期應用[9]。近年來，西醫(yī)治療SWD 的非藥物方法中，最具代表性的是睡眠行為療法，其作用機制為通過短期睡眠限制影響人體睡眠節(jié)律，但存在患者依從性欠佳等不足[10-11]。且即便短期單療程治療有效后，由于工作崗位的特殊性，部分患者仍長期暴露在節(jié)律紊亂的工作環(huán)境下，療效欠佳。推拿治療失眠有舒適、有效的優(yōu)勢，患者長期治療的依從性較好。本研究采用平秘臟腑推拿配合睡眠行為療法干預，旨在探索一套包含多種非藥物療法的優(yōu)勢互補的外治診療方案。

SWD 歸屬于中醫(yī)學不寐范疇，中醫(yī)學認為，自然界的晝夜更迭、陰陽交替等節(jié)律性變化對人體內在陰陽變化有重要影響，陰陽失交、營衛(wèi)失和是導致不寐的根本病機。同時，五臟內藏五神，神不安則臟腑精氣不足，機體不能根據晝夜環(huán)境做出適應性變化，亦會導致晝夜節(jié)律紊亂，這也是失眠的重要病因。平秘臟腑推拿作為具有中醫(yī)特色的外治療法，從整體出發(fā)，根據不同證型，選取對應的經絡及穴位，輔以適宜的推拿補瀉操作，從神-營衛(wèi)氣血-臟腑陰陽層面通調全身經絡氣血、重塑晝夜-睡眠覺醒節(jié)律，恢復人體陰平陽秘的生理狀態(tài)。人體的陽氣和精氣聚集于腦，頭面部點穴、一指禪循經推拿、掃散五經等操作由點成線、以線帶面，可推動頭面部經氣運行、通暢氣血、濡養(yǎng)腦髓，使腦榮神明，以奏安神定志之功。有研究顯示，按摩頭部穴位能夠刺激臟腑相應反射區(qū)，興奮周圍神經，抑制中樞神經，增加神經遞質復合胺釋放，可舒緩情緒、鎮(zhèn)靜安神[12]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外，……分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！斌w現(xiàn)了營衛(wèi)與晝夜節(jié)律的關聯(lián)性，營衛(wèi)與氣血異名而同類，均由中焦脾胃化生的水谷精微所生，腹部推拿可調理中焦脾胃，使氣機升降有序，上下交會，水火相濟，營衛(wèi)氣血正常輸布四肢百骸，生物節(jié)律得調，心腎相交，胃和則臥安。背俞穴為各臟腑之氣輸注于背部的特殊部位，直接聯(lián)絡五臟，臨證靈活配伍背俞穴，選取適宜的操作頻率、力度及方向，實現(xiàn)推拿手法的補瀉差異，體現(xiàn)“虛則補之，實則瀉之”的中醫(yī)辨證思維，可調和五臟，使五臟之神各安其居，改善睡眠。

本研究納入患者的中醫(yī)證型以肝火擾心型居多，說明男性患者易出現(xiàn)急躁易怒、焦慮不安、行為亢奮等肝火亢盛的癥狀。心脾兩虛型患者亦占較大比例，說明氣血虛弱是導致SWD 發(fā)生的重要因素，長期輪班可致陰陽失衡，氣血暗耗，心神失養(yǎng)，機體無力鼓動陽氣在白晝正常的循行衛(wèi)外，易出現(xiàn)日間疲勞、肢體困頓等癥狀，日間正常工作會繼續(xù)加重心血耗損，形成惡性循環(huán)，故心脾兩虛型患者也較多。本研究結果顯示，治療后，2 組FFS、PSQI 評分均較治療前降低（P＜0.05）。說明平秘臟腑推拿、睡眠行為療法均可改善男性SWD 患者的疲勞和睡眠狀況。治療后，治療組FFS 評分低于對照組（P＜0.05），2 組PSQI 評分及臨床療效總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明平秘臟腑推拿治療男性SWD 的優(yōu)勢在于改善患者的疲勞程度，對睡眠質量的改善效果并不明顯。

綜上所述，平秘臟腑推拿治療可有效改善男性SWD 患者的疲勞狀況，利于形成穩(wěn)定的自身晝夜節(jié)律，達到陰平陽秘的狀態(tài)。該方法有簡、便、驗等優(yōu)點，用于治療男性SWD 具有一定的臨床實用性和推廣價值。本研究為小樣本量、單中心臨床研究，其結果初步證實了平秘臟腑推拿對男性SWD 患者臨床癥狀的改善具有一定意義，為后續(xù)深入開展平秘臟腑推拿改善男性SWD 患者睡眠障礙的臨床多中心、大樣本研究奠定了基礎。