陳盛淦

（福建江夏學(xué)院公共事務(wù)學(xué)院，福建福州，350108）

一、問題的提出

時(shí)隔21 年，中共中央、國務(wù)院出臺的《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》提出要穩(wěn)步擴(kuò)大安寧療護(hù)試點(diǎn)。安寧療護(hù)也稱臨終關(guān)懷，在20 世紀(jì)60 年代由英國醫(yī)生西塞莉·桑德斯提出，指通過對無治愈希望病人減輕病痛的舒緩治療和支持性照顧，盡可能使病人尊嚴(yán)地、安詳?shù)馗鎰e人世。我國的安寧療護(hù)研究和實(shí)踐起步于20 世紀(jì)80 年代，發(fā)展過程呈現(xiàn)“理論先行，逐步探索，發(fā)展遲緩”的特征。截至2020 年年底，我國只在91 個(gè)市（區(qū)）開展安寧療護(hù)試點(diǎn)，目前設(shè)有安寧療護(hù)科的醫(yī)院也才有510個(gè)。從現(xiàn)實(shí)情況來看，作為安寧療護(hù)的主要服務(wù)對象，老年群體對安寧療護(hù)知之甚少。究其原因，在發(fā)展實(shí)施安寧療護(hù)的過程中死亡教育的開展舉足輕重[1]，而目前我國的生死教育開展還比較薄弱，只有通過生死教育，轉(zhuǎn)變老年人的生死觀念，使老人在意識清醒的時(shí)候就可以規(guī)劃死亡問題，才會在臨終前就醫(yī)療和護(hù)理決策做出提前安排。

我國老年生死教育于20 世紀(jì)90 年代起于港臺地區(qū)，并于21 世紀(jì)初在大陸得到討論和發(fā)展。生死教育也被稱作死亡教育，受國人樂生諱死的傳統(tǒng)文化影響，國內(nèi)學(xué)者采用了更讓民眾接受的生死教育概念，并針對老年人特殊處境及任務(wù)，臺灣地區(qū)已開展了預(yù)立醫(yī)療指示、預(yù)立遺囑以及死亡焦慮等輔導(dǎo)，以幫助老年人減輕死亡焦慮，樹立正確的死亡觀，并能就臨終前醫(yī)療和護(hù)理決策做出提前安排。那么X 市的老年人對死亡有怎樣的態(tài)度和認(rèn)知？是否對預(yù)立醫(yī)療指示、預(yù)立遺囑以及死亡焦慮等生死教育課程有需求？為此，基于便利抽樣的原則，分別在X 市老年大學(xué)學(xué)員、F 社區(qū)老年大學(xué)學(xué)員中以滾雪球的方式共與32 位60 歲及以上的老人，以半結(jié)構(gòu)性訪談的方式進(jìn)行深度訪談。在32位的受訪者中，市老年大學(xué)學(xué)員19 位，社區(qū)老年大學(xué)學(xué)員13 位，并分別以SH1-SH19、SE1-SE13 做為個(gè)案編碼并記錄詳細(xì)的訪談內(nèi)容。

二、老年人對死亡的認(rèn)知和態(tài)度

（一）對死亡本質(zhì)的認(rèn)知

接受訪談的老人對于死亡的解釋各有不同。符號互動理論認(rèn)為同一事物對于不同的人有不同的意義，這些意義產(chǎn)生于人與人之間的互動過程之中[2]。老人有著不同的教育程度、人生歷程和社會關(guān)系等，產(chǎn)生了“死亡”符號的不同意義和理解。一些老人認(rèn)為死亡代表著個(gè)體的肉體、意識和社會關(guān)系的結(jié)束。“人活一世，草木一春，這是自然規(guī)律”（SH3，67 歲）；一些老年則提到靈魂的存在，強(qiáng)調(diào)死后只是換了另一個(gè)生活空間；還有老人提到死亡代表著塵世苦難的解脫，也給予再次和家人、愛人相聚的機(jī)會。

（二）對死亡分離的焦慮

依戀理論認(rèn)為依戀是個(gè)體對某一特定個(gè)體、群體或某一物質(zhì)的長久持續(xù)的情感聯(lián)結(jié)，個(gè)體對依戀關(guān)系會產(chǎn)生分離焦慮[3]。隨著我國全面進(jìn)入小康社會，老年人也進(jìn)入了美好生活的新時(shí)代，很多老人提到，相比于物資匱乏的年輕時(shí)代，現(xiàn)在老年階段的生活水平、生活質(zhì)量和生活滿意度有了顯著提高，老年人會留戀目前的生活狀況，繼而會產(chǎn)生死亡的分離焦慮。當(dāng)然，老人更多的依戀是對家人及子女的依戀和責(zé)任上，老人對家庭、對子代有很強(qiáng)的“責(zé)任倫理”意識，把子代的婚姻大事、孫代的照顧都當(dāng)作他們應(yīng)盡的責(zé)任[4]。訪談中發(fā)現(xiàn)，部分老人的子女還沒結(jié)婚，希望能在有生之年見證子女走進(jìn)婚姻殿堂，這樣就能了結(jié)心愿。部分老人也操心自身死后，其配偶的生活起居無人照顧。

（三）對死亡過程不確定的焦慮

老人擔(dān)心的不是死亡本身，而是對死亡過程不確定的焦慮，焦慮死亡前是否會有病痛？是否會給家人帶來負(fù)擔(dān)？醫(yī)療費(fèi)用是否能夠承擔(dān)得起？治療是否會人財(cái)兩空等。醫(yī)學(xué)的發(fā)展給病人展現(xiàn)了更多的治愈可能和希望，把治愈的可能性寄托在更好的藥、更好的醫(yī)生和更好的醫(yī)院上，所有這些更好都可能需要更高的費(fèi)用，但能否醫(yī)治有效，這也變得前所未有地茫不可測。現(xiàn)實(shí)中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象普遍存在，進(jìn)一步加大了老年人對疾病不確定的焦慮，這也從側(cè)面驗(yàn)證了老年人關(guān)注健康以及老年教育健康課程火熱的原因。

社會的轉(zhuǎn)型不僅表現(xiàn)在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會發(fā)展到現(xiàn)代工業(yè)社會。在養(yǎng)老層面的轉(zhuǎn)型，表現(xiàn)在從傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老到社會養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變，也就是說原有的家庭養(yǎng)老已慢慢衰弱，但新的社會養(yǎng)老方式還不成熟。傳統(tǒng)社會確定的養(yǎng)兒防老已變得不確定，地域空間的阻隔以及在科層制管理要求下的工作安排，客觀上進(jìn)一步阻礙了家庭養(yǎng)老功能的實(shí)施，而新出現(xiàn)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還不完善，焦慮就會產(chǎn)生于傳統(tǒng)慣常秩序的消失和轉(zhuǎn)型中。

三、生死教育課程的需求分析

老年教育作為一種非強(qiáng)制性的教育，課程能否開設(shè)、開設(shè)何門課程主要以老年人的需求為導(dǎo)向，如果課程教學(xué)內(nèi)容、師資無法引起老年人的興趣，那么也就無法開設(shè)這門課程，因而，老年大學(xué)設(shè)置課程的依據(jù)只有一個(gè)，即學(xué)員的需求。訪談中了解到老年大學(xué)目前開設(shè)的課程都是符合老年人需求的休閑娛樂性、實(shí)用性的課程，如語言、書法、美術(shù)、音樂、舞蹈、養(yǎng)身保健、生活家政、電子設(shè)備。由于老年人對生死教育的不了解，還意識不到生死教育的重要性、實(shí)用性，從調(diào)研的老年大學(xué)中發(fā)現(xiàn)，目前并沒有開設(shè)生死教育課程，訪談中也發(fā)現(xiàn)老年人從沒有聽過生死教育，更不了解生死教育的學(xué)習(xí)內(nèi)容，很多老年表現(xiàn)出了對學(xué)習(xí)生死教育的驚訝。“死亡也要學(xué)習(xí)嗎？人大限一到自然就死了?！保⊿E5，71 歲）當(dāng)筆者把生死教育的死亡本質(zhì)和意義、死亡的焦慮輔導(dǎo)、預(yù)立遺囑、預(yù)立醫(yī)療指示等內(nèi)容簡要介紹給老人后，發(fā)現(xiàn)老人表現(xiàn)出了對學(xué)習(xí)預(yù)立遺囑、預(yù)立醫(yī)療指示等實(shí)用性內(nèi)容的興趣。

（一）預(yù)立醫(yī)療指示的需求分析

預(yù)立醫(yī)療指示是患者在自己意識清醒時(shí)，預(yù)先寫好生前預(yù)囑，并指定一位醫(yī)療代理人，當(dāng)患者在不可治愈的傷病末期并喪失表意能力時(shí)，由他來代理患者選擇或放棄何種醫(yī)療服務(wù)的安排和指示[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往以治病為目的，忽略患者生命最后階段的生活質(zhì)量，老年病人及子女都會在減少痛苦和活得越久之間，在人財(cái)兩空和多活幾年之間進(jìn)入兩難境地。訪談中發(fā)現(xiàn)，老年人恐懼的不是死亡的結(jié)果而是死亡的過程，面對老年期疾病和死亡時(shí)，希望死亡過程迅速，希望沒有痛苦地離世，不希望造成家人在財(cái)務(wù)和心力上的負(fù)擔(dān)，希望國家能夠執(zhí)行安樂死，也有部分老人提到如有重大疾病就會選擇跳樓等自殺途徑迅速死亡。“當(dāng)初我老伴生病，在醫(yī)院住了三年，生活不能自理，真是生不如死，我在醫(yī)院陪了三年，為給她治病房子也賣了一套，如果我之后也這樣，我會選擇跳樓一了百了?！保⊿H13，70歲）由于我國缺乏相關(guān)的生死教育內(nèi)容，對預(yù)立醫(yī)療指示的宣傳教育不足，導(dǎo)致老年人缺乏相關(guān)的認(rèn)知?！拔覄偛怕犃四慕榻B后，對預(yù)立醫(yī)療指示非常想了解、學(xué)習(xí)，學(xué)了之后我也想在我現(xiàn)在清醒的時(shí)候就可以做出安排，我覺得真的非常有用?！保⊿E11，61 歲）老人對預(yù)立醫(yī)療指示的相關(guān)政策、生前預(yù)囑的內(nèi)容、代理人的選擇、內(nèi)容修改的權(quán)限、國內(nèi)的實(shí)施現(xiàn)狀等提出了一些疑惑和問題，表達(dá)了強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)意愿。訪談中也發(fā)現(xiàn)部分老人也已與家人提到臨終的醫(yī)療治療意愿。“我與我的子女們都強(qiáng)調(diào)了，如果治療費(fèi)用超過30 萬了，就不用治療了，我也要考慮到活著人的生活質(zhì)量，但沒有簽署相關(guān)的紙質(zhì)文件?！保⊿H7，69 歲）雖然我國尚未全面確立專門針對醫(yī)療決策委托的法律，但訪談中發(fā)現(xiàn)老人對預(yù)立醫(yī)療指示有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)需求。

（二）預(yù)立遺囑的需求分析

近年來，隨著老年人財(cái)產(chǎn)的增多，特別是房產(chǎn)的增值，為避免家庭糾紛和簡化繼承人的財(cái)產(chǎn)繼承手續(xù)，老年人訂立遺囑現(xiàn)象已越來越普遍，據(jù)中華遺囑庫白皮書（2020 年度）顯示截至2020 年12 月31 日，中華遺囑庫已登記保管190 866 份遺囑，且有更多的老年人咨詢了解訂立遺囑問題。在訂立遺囑方面，老年人超越了對死亡的禁忌，對身后的遺產(chǎn)做了安排?！拔乙呀?jīng)寫好遺囑，包括我的房產(chǎn)、股票、銀行卡里的金錢都做了分配，且盡量做到公平，看到電視上太多為了爭房產(chǎn)而使一家人反目成仇，這是我們作為父母最不愿看到的?！保⊿E10，64歲）但現(xiàn)實(shí)中也發(fā)現(xiàn)，部分老人寫有多份遺囑，遺囑撰寫不規(guī)范，訂立不嚴(yán)謹(jǐn)，同樣也給家庭帶來糾紛和矛盾，而隨著2021 年《民法典》正式開始實(shí)施，對遺產(chǎn)、繼承人、遺囑等多方面內(nèi)容做了較多的修改完善。訪談中發(fā)現(xiàn)很多老年人表達(dá)對繼承法、訂立遺囑等內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣，表示合理合規(guī)的遺囑是關(guān)乎自身利益、家庭和諧的大事，希望有這方面的輔導(dǎo)教育?！叭绻澜逃邪ㄓ羞@方面內(nèi)容，我肯定會第一個(gè)報(bào)名學(xué)習(xí)的，就我了解有這方面需求的老年人很多，但目前我們都不知道可以到哪里學(xué)習(xí)這些內(nèi)容。”（SE2，62 歲）因而，在生死教育中應(yīng)開設(shè)遺囑課程，宣傳民法典的繼承篇，讓老年人了解繼承法的新內(nèi)容、新變化，并能對老人撰寫遺囑的過程中出現(xiàn)的各種個(gè)性化問題提供針對性的指導(dǎo)、幫助，以滿足老年人的需求。

（三）死亡的焦慮輔導(dǎo)的需求分析

訪談中發(fā)現(xiàn)老年人對死亡焦慮輔導(dǎo)的學(xué)習(xí)沒有興趣，并認(rèn)為沒有學(xué)習(xí)的必要?！盎畹竭@把年紀(jì)，會經(jīng)常想到死亡，也經(jīng)常會聽到某某同學(xué)、熟人死亡，也經(jīng)常參加葬禮，要說不焦慮、不恐懼那是假的，那每天還得生活，一忙起來也就都忘了?！保⊿H17，65 歲）所有個(gè)體面對死亡都會有焦慮、恐懼，老年人也不例外，這應(yīng)是一種正常現(xiàn)象，但焦慮具有不同的等級和程度，只有當(dāng)焦慮影響到個(gè)人的生活和行為時(shí)，才是一種需要輔導(dǎo)和治療的病癥。焦慮不僅僅在面對死亡時(shí)出現(xiàn)，而是已成為一種持續(xù)的、彌散的社會心態(tài)，是一種所有社會成員的普遍性、基調(diào)性的生活體驗(yàn)[6]。而且死亡焦慮受到情境的影響大，老人在健康狀態(tài)、患病狀態(tài)、疾病的不同嚴(yán)重程度階段會有不同的情緒和焦慮程度。當(dāng)真正面對死亡時(shí)個(gè)體會呈現(xiàn)與平常完全不同的情緒、心理活動和行為舉動?！拔夷赣H是個(gè)虔誠的宗教信仰者，平常也經(jīng)常聽她說活了九十歲了，活夠了，希望早點(diǎn)死，但在死前幾天我也看到了她眼中的恐懼?！保⊿E1，63 歲）因而老年人認(rèn)為在健康狀態(tài)下開展死亡焦慮輔導(dǎo)沒有必要，可能會導(dǎo)致越學(xué)越焦慮，并表示多學(xué)習(xí)一些休閑娛樂課程，多參與社會互動對克服焦慮更有幫助。

四、開展生死教育的原則和建議

（一）開展生死教育的原則

1.集體教育和個(gè)體教育相結(jié)合的原則。目前生死教育的普及度很低，大部分老人對生死教育還不了解，因而應(yīng)通過講座、集中授課方式讓更多的老年人了解生死教育，讓老年人真切感受到生死教育的重要性及實(shí)用性；生死教育重在體悟和踐行，重在學(xué)以致用，教育的目標(biāo)是在老人個(gè)體心理和行為方面的轉(zhuǎn)變，根據(jù)自身的需求做出遺囑撰寫、預(yù)立醫(yī)療指示的安排，在這個(gè)過程中還需要針對老年人遇到的不同問題以及不同家庭情況給予更有針對性的輔導(dǎo)和教育。

2.顯性教育和隱性教育相結(jié)合的原則。生死教育除了不回避老年人的死亡問題，就生死教育的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的教育外，還可以通過滲透方式滲透在已有的老年教育課程教學(xué)之中，也可在心理健康、健康教育等知識講座中，安全教育、法治教育、移風(fēng)易俗教育等主題實(shí)踐活動中針對老年階段特殊的年齡特點(diǎn)，充分挖掘各種相關(guān)的生死教育內(nèi)容，以增強(qiáng)老年人的生死教育意識。

3.全面性和專題性相結(jié)合的原則。全面性原則要求單設(shè)一門老年生死教育課程進(jìn)行專門的系統(tǒng)性、全面性的教育，讓老年人認(rèn)識死亡，接納死亡，提升生命價(jià)值和意義。也可以就生死教育的某個(gè)專題邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家、學(xué)者進(jìn)行專題講授，分類、分階段與分層次循序漸進(jìn)地開展生死教育。

（二）開展生死教育的建議

1.老年教育助推老年生死教育。老年學(xué)?？煞e極探索體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)等模式，以老年學(xué)員對訂立遺囑、預(yù)立醫(yī)療指示等需求為導(dǎo)向，開設(shè)相關(guān)的生死教育課程；也可采用隱性教育方式，通過已有課程的滲透學(xué)習(xí)，改變老年人的生死觀念，循序漸進(jìn)地開展生死教育；還可通過讓老年學(xué)員觀看死亡相關(guān)視頻、分享生死體驗(yàn)、參觀臨終關(guān)懷醫(yī)院、參加殯葬和祭祀儀式等形式，將課堂學(xué)習(xí)和各類文化活動相結(jié)合實(shí)施生死教育。

2.三社聯(lián)動助推老年生死教育?！叭缏?lián)動”作為社區(qū)公共服務(wù)的一種機(jī)制創(chuàng)新，目前在各地已實(shí)踐開展了生活照料、家政服務(wù)、精神慰藉等養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，可在此經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過政府購買服務(wù)、項(xiàng)目合作等多種方式宣傳生死教育，調(diào)研社區(qū)居民對生死教育的需求，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)布志愿者招募信息和管理培訓(xùn)，通過匯集政府、社區(qū)組織、社工、居民等服務(wù)資源，共同推動老年生死教育的落地實(shí)踐和教學(xué)質(zhì)量提升。

3.同伴教育助推生死教育。同伴教育做為近年來國際上推崇的一種教育方式，特別對那些傳統(tǒng)教育方法難以接觸的人群以及一些敏感問題特別有效。老年同伴群體有相似的年齡、文化傳統(tǒng)以及面臨同樣的死亡問題，同伴間往往更經(jīng)常探討?zhàn)B老和死亡，更易進(jìn)行生死教育的信息傳遞和知識傳播。因而可在老年學(xué)?；蛏鐓^(qū)選擇一定數(shù)量的老人進(jìn)行生死教育的培訓(xùn)，使這些老人掌握生死教育的相關(guān)知識，成為同伴教育者，再由這些同伴教育者在其同伴中進(jìn)行生死教育，以形成其同伴成員對生死的正確認(rèn)知、態(tài)度、信念或行為。