俞飛 楊建東 揚(yáng)州大學(xué) （江蘇 揚(yáng)州 225000）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)比分析經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘?shù)寞熜?。方法：收?019年1月～2021年12月經(jīng)本院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的單純胸腰段骨折患者54例，按是否經(jīng)傷椎置釘分為觀察組（經(jīng)傷椎置釘）、對(duì)照組（跨傷椎置釘）。結(jié)果：術(shù)后3d、6個(gè)月，兩組疼痛程度、功能障礙、Cobb角、傷椎前緣高度恢復(fù)率均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后3d，兩組疼痛程度、功能障礙、傷椎前緣高度恢復(fù)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組Cobb角均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組功能障礙、Cobb角、傷椎前緣高度恢復(fù)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘與經(jīng)傷椎單側(cè)置釘治療不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單純胸腰段骨折的過(guò)程中經(jīng)傷椎置釘可以更好地恢復(fù)及保持患椎A(chǔ)H、Cobb角，維持脊柱生理曲度，避免椎體高度丟失等問(wèn)題的出現(xiàn)，效果確切。

脊柱胸腰段為胸、腰椎生理曲度交界處，應(yīng)力相對(duì)集中，因而此處為脊柱骨折的好發(fā)部位，占比達(dá)50%～60%[1]。治療胸腰段骨折，主要目的為恢復(fù)脊柱生理曲度、維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。20世紀(jì)80年代Magerl[2]首次報(bào)道并使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，該術(shù)式具有出血少、軟組織剝離少等優(yōu)勢(shì)。但目前在使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療過(guò)程中，對(duì)是否行傷椎置釘，仍存在一定爭(zhēng)議[3]，而經(jīng)傷椎置釘，可分散應(yīng)力，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。本文對(duì)比分析經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘?shù)寞熜?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2021年12月在本院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的單純胸腰段骨折患者54例，按是否經(jīng)傷椎置釘分為觀察組組（經(jīng)傷椎置釘組）29例，男性14例、女性15例，年齡25～58歲，平均（50.74±6.97）歲；病程1～14d，平均（4.89±3.74）d；T11：3例、T12：7例、L1：13例、L2：6例。對(duì)照組（跨傷椎置釘組）25例，男性10例、女性15例，年齡31～59歲，平均（51.52±6.33）歲；病程1～14d，平均（4.82±3.21）d；T11：2 例、T12：5 例、L1：11 例、L2：7 例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段單個(gè)新鮮性椎體骨折；②單純性壓縮骨折；爆裂性骨折，無(wú)神經(jīng)、脊髓受壓，無(wú)神經(jīng)功能損傷的癥狀、體征；③無(wú)合并嚴(yán)重的其他疾??；④具有良好的依從性，能配合治療及隨訪工作；⑤隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段骨折、骨質(zhì)疏松性骨折；②爆裂性骨折合并脊髓、神經(jīng)受壓需減壓者；③病理性骨折；④依從性較差，失訪者；⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙，身體素質(zhì)差，無(wú)法耐受手術(shù)的患者，或者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但患者要求行保守治療者。

1.2 方法

兩組患者均使用山東威高UPASS—Ⅱ胸腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，所有患者術(shù)前0.5h均靜脈滴注一次抗生素。

觀察組：①經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘。18例患者接受經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘，患者全麻滿意后取俯臥位，胸、雙髂前上棘處墊枕，C臂機(jī)透視、定位擬置釘椎體雙側(cè)椎弓根體表投影并做好標(biāo)記，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，以穿刺針于標(biāo)記點(diǎn)處穿刺，正側(cè)位透視見(jiàn)穿刺針位置、角度良好，繼續(xù)進(jìn)針至椎體后緣，拔除內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，縱行切開(kāi)皮膚約1.5～2.0cm，沿導(dǎo)針依次插入三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，拔除?nèi)套筒，保留最外側(cè)工作套筒，沿導(dǎo)針開(kāi)口、攻絲，并擰入椎弓根螺釘，再次使用C臂機(jī)正側(cè)位透視見(jiàn)椎弓根螺釘在椎體內(nèi)位置良好，拔除導(dǎo)絲及工作套筒，兩邊各縱行插入固定棒一根，調(diào)整固定棒彎曲角度，使其符合脊柱生理曲度，使用撐開(kāi)器適度撐開(kāi)間隙，鎖緊尾帽，拆除螺釘尾翼，C臂機(jī)透視見(jiàn)患椎高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定在位，沖洗切口，逐層縫合，切口無(wú)菌敷料外敷；②經(jīng)傷椎單側(cè)置釘。11例患者接受經(jīng)傷椎單側(cè)置釘，術(shù)中根據(jù)透視情況選擇與椎板終板一致的傾角，先在傷椎的上下椎體置入4枚椎弓根螺釘，分別在傷椎上置入1枚萬(wàn)向椎弓根螺釘，在螺釘上方安裝上棒器，選擇合適長(zhǎng)度的預(yù)彎鈦棒，經(jīng)皮下肌肉依次置入螺釘尾槽，使用撐開(kāi)器適度撐開(kāi)間隙，X射線引導(dǎo)下依次固定螺帽。

對(duì)照組：手術(shù)方式基本同傷椎置釘組，區(qū)別在于傷椎不置釘，在傷椎上下椎體兩側(cè)共置入4枚椎弓根螺釘，置入固定棒后，鎖緊一側(cè)尾帽，使用撐開(kāi)器適度撐開(kāi)間隙，使患椎間接復(fù)位，再鎖緊另一側(cè)尾帽。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24h，給予補(bǔ)液等治療，臥床期間使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天拍X射線片、CT復(fù)查，并指導(dǎo)床上腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)支撐法）、在外固定支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后10d拆線，術(shù)后1月及術(shù)后半年來(lái)院門(mén)診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①VAS評(píng)分[4]：記錄各組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分，總分10分，得分越高疼痛越明顯；②Oswestry功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability接排 index，ODI）[5]：量表包含睡眠、站立、日常生活自理能力等10項(xiàng)內(nèi)容，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重；③傷椎前緣高度恢復(fù)率：測(cè)量傷椎前緣高度恢復(fù)率，其測(cè)量方式為傷椎前緣高度/[（傷椎鄰近上、下一節(jié)椎體前緣高度之和）/2]；④Cobb角：依據(jù)X射線片，沿傷椎上位椎體上終板及下位椎體下終板各劃一條平行線，對(duì)此兩線各做一垂直線，兩垂直線交角為Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 28.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間疼痛程度

兩組術(shù)前疼痛無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3d、6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后3d、6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘與經(jīng)傷椎單側(cè)置釘治療不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(±s,分)

表1.兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組術(shù)前比較，★P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月觀察組 29經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘 18 6.37±1.24 3.37±1.33★ 0.15±0.64★經(jīng)傷椎單側(cè)置釘 11 6.36±1.21 3.35±1.31★ 0.16±0.63★對(duì)照組 25 6.30±1.32 3.19±1.00★ 0.17±0.61★F 0.023 0.144 0.005 P 0.977 0.866 0.995

2.2 兩組不同時(shí)間功能障礙情況

術(shù)前兩組功能障礙組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d、6個(gè)月，兩組ODI均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后3d，兩組功能障礙評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘與經(jīng)傷椎單側(cè)置釘治療不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組不同時(shí)間ODI評(píng)分比較(±s,分)

表2.兩組不同時(shí)間ODI評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組術(shù)前比較，★P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月觀察組 29經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘 18 71.92±8.98 34.63±1.52★ 6.41±0.23★經(jīng)傷椎單側(cè)置釘 11 71.91±8.95 34.61±1.49★ 6.42±0.19★對(duì)照組 25 71.11±11.60 36.22±11.08★ 8.70±2.64★F 0.041 0.291 10.618 P 0.960 0.749 0.0001

2.3 兩組傷椎前緣高度恢復(fù)率

兩組術(shù)前傷椎前緣高度恢復(fù)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d兩組傷椎前緣高度恢復(fù)率相比術(shù)前均明顯增加（P＜0.05）；術(shù)后3d、6個(gè)月，觀察組傷椎前緣高度恢復(fù)率均明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘與經(jīng)傷椎單側(cè)置釘治療不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組傷椎前緣高度恢復(fù)率比較(±s,%)

表3.兩組傷椎前緣高度恢復(fù)率比較(±s,%)

注：與本組術(shù)前比較，★P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月觀察組 29經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘 18 54.33±1.02 94.36±3.68★ 85.13±3.02★經(jīng)傷椎單側(cè)置釘 11 54.35±0.98 94.41±2.98★ 85.11±2.78★對(duì)照組 25 54.65±0.94 94.59±2.15★ 93.33±1.02★F 1.192 0.691 89.635 P 0.239 0.506 0.000

2.4 兩組不同時(shí)間Cobb角

兩組術(shù)前Cobb 角組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d、6個(gè)月兩組Cobb角度與術(shù)前比較差異顯著（P＜0.05）；術(shù)后3d、6個(gè)月，觀察組Cobb角均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘與經(jīng)傷椎單側(cè)置釘治療不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4.兩組不同時(shí)間Cobb角比較(±s)

表4.兩組不同時(shí)間Cobb角比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，★P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月觀察組 29經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘 18 17.78±5.49 7.37±3.71★ 8.22±4.10★經(jīng)傷椎單側(cè)置釘 11 17.76±4.98 7.35±3.69★ 8.21±3.95★對(duì)照組 25 16.81±5.11 9.26±3.82★ 10.74±1.32★F 0.229 1.711 4.509 P 0.796 0.191 0.016

3.討論

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療胸腰段骨折需廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌，對(duì)患者椎旁肌造成的損傷較大，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[6]。Magerl于上世紀(jì)八十年代首次使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，后隨著科技的進(jìn)步與影像學(xué)的發(fā)展，Mathews于1995年首次通過(guò)在X射線透視下完成經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定操作，并取得滿意療效。李寶元等[7]指出，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效減少I(mǎi)L-6、CRP、CK等炎癥因子釋放，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，術(shù)后疼痛感減輕，術(shù)后切口感染率明顯下降[8]，在治療Magerl A2、A3型脊柱爆裂性骨折中優(yōu)勢(shì)顯著[9]。

傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)方式為短節(jié)段跨傷椎置釘內(nèi)固定，其復(fù)位傷椎的主要方式為術(shù)前對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位及術(shù)中通過(guò)傷椎上、下鄰近椎體置釘，然后施加縱向壓力撐開(kāi)椎間隙，通過(guò)椎旁軟組織牽拉間接復(fù)位，復(fù)位效果存在隨機(jī)性，且復(fù)位不滿意時(shí)難以再糾正，尤其是對(duì)于傷及中后柱骨折、韌帶斷裂的患者更是如此。對(duì)于嚴(yán)重壓縮骨折患者，傷椎復(fù)位、椎體前緣高度恢復(fù)后，因骨小梁壓縮、斷裂，形成松質(zhì)骨空腔，即所謂“蛋殼效應(yīng)”。再者，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]，短節(jié)段跨傷椎置釘存在“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”。4釘跨傷椎內(nèi)固定在矢狀位運(yùn)動(dòng)方向上固定強(qiáng)度較弱，隨著患者遠(yuǎn)期負(fù)重活動(dòng)增加，可引起內(nèi)固定裝置松動(dòng)斷裂、傷椎高度丟失、繼發(fā)性脊柱后凸畸形、遲發(fā)性頑固性腰痛等并發(fā)癥。針對(duì)上述困擾，從上世紀(jì)90年代開(kāi)始有學(xué)者研究在此基礎(chǔ)上加用傷椎置釘，Adams等研究表明[11]，人體的重力線位于脊柱前方，正常脊柱的前柱承受壓應(yīng)力，而后柱承受牽張力。當(dāng)從原來(lái)的4釘增加到6釘固定后，前柱承受的壓力及后柱承受的牽張力得到分散，對(duì)前柱而言，可更好地支撐椎體前緣高度，避免矯正高度丟失；對(duì)后柱而言，固定桿上釘與釘間距縮短，后柱力矩減小，可降低金屬疲勞引起的內(nèi)固定斷裂。研究表明，跨傷椎置釘術(shù)后傷椎上、下椎體前柱趨于靠近，而傷椎趨于后移，傷椎置釘作為一個(gè)重要支點(diǎn)，術(shù)中有助于骨折引起的后凸復(fù)位，術(shù)后可避免傷椎后移，引起后凸畸形。但就傷椎單側(cè)置釘還是雙側(cè)置釘，學(xué)界意見(jiàn)不一，2017年Arora[12]等進(jìn)行一項(xiàng)體外生物力學(xué)試驗(yàn)，結(jié)果顯示經(jīng)傷椎單、雙側(cè)置釘與否，在軸向的前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)及抗壓方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。椎弓根螺釘內(nèi)固定，傷椎無(wú)論行單側(cè)還是雙側(cè)置釘，均能有效增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后也未發(fā)生傷椎高度丟失、退釘、脊柱不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，三組患者在使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段單發(fā)骨折中術(shù)后疼痛較術(shù)前均獲得有效緩解，術(shù)后短期內(nèi)功能障礙恢復(fù)無(wú)明顯差異，術(shù)后6個(gè)月傷椎單、雙側(cè)置釘組功能恢復(fù)優(yōu)于跨傷椎置釘組，傷椎單、雙置釘組術(shù)后患椎前緣高度及Cobb角恢復(fù)較跨傷椎置釘組更明顯，遠(yuǎn)期患椎及脊柱形態(tài)保持更好，傷椎單側(cè)置釘組與雙側(cè)置釘組組間比較無(wú)明顯差異。

綜上所述，在使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段單發(fā)A2、A3型骨折中，經(jīng)傷椎置釘可有效恢復(fù)傷椎前緣高度及Cobb角，傷椎置入螺釘可分散應(yīng)力，對(duì)患椎起到一定支撐作用，避免遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動(dòng)及椎體高度丟失，優(yōu)勢(shì)較跨傷椎置釘明顯。