林文頂 陳巧玲 趙慧玲 盧神雷 吳發(fā)學 福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學三科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討在ICU患者靜脈輸液中使用超聲引導下留置靜脈中線導管與PICC的應用效果分析。方法：選擇2020年6月～2020年12月入住福建省某三甲醫(yī)院SICU的患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各20例。對照組采用PICC進行靜脈輸液，實驗組采用靜脈中線導管進行靜脈輸液。比較兩組置管成功前穿刺失敗次數(shù)、穿刺置管時間、留置時間、常見并發(fā)癥發(fā)生率（靜脈炎、靜脈滲漏、導管堵塞、穿刺點感染）、經(jīng)濟費用（置入費用和維護費用）。結果：實驗組置管成功前穿刺失敗次數(shù)（1.02±0.39）次、穿刺置管時間（11.32±1.98）min、留置時間（16.01±1.10）d低于對照組置管成功前穿刺失敗次數(shù)（3.01±1.05）次、穿刺置管時間（20.14±2.07）min、留置時間（30.76±0.84）d（P＜0.05）；實驗組常見并發(fā)癥總發(fā)生率40.00%高于對照組的15.00%（P＜0.05）；經(jīng)濟費用（置入費用和維護費用）低于對照組（P＜0.05）。結論：中等長度導管較PICC在ICU患者靜脈輸液中應用效果更佳，能夠縮短置管時間，置管后待用時間，降低患者治療費用，但并發(fā)癥發(fā)生率較PICC患者高，提示應加強中長線導管的維護，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

靜脈輸液是ICU急危重癥患者搶救的重要手段之一，可以通過靜脈給藥維持患者血流動力學的穩(wěn)定、水電解質的平衡等[1]。由于ICU患者常需靜滴滲透壓高的液體，且血管條件較差，對于住院天數(shù)較長的患者，常選擇留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），但PICC操作技術復雜，費用相對較高。靜脈中線導管（midline catheters，MC）是一種新興的外周靜脈置管輸液工具，經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈置入上臂深靜脈的導管，適用于輸液時間超過6d的患者，因其穿刺后無需X射線定位、成本較低，是PICC的合理替代品。本研究在ICU患者靜脈輸液中分別采用靜脈中線導管及PICC，分析其臨床應用價值，旨在為臨床中選用更為適宜的輸液方式提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月～2020年12月入住福建省某三甲醫(yī)院的SICU患者40例，均需較長時間靜脈輸液治療。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，各20例。對照組男13例，女7例；年齡30～100歲，平均（47.19±10.25）歲；外科術后16例，消化道出血1例，破傷風1例，肺部感染2例；APACHEⅡ評分（20.12±3.39）分。觀察組男14例，女6例；年齡25～70歲，平均（48.17±11.36）歲；外科術后18例，消化道出血1例，慢性腎衰1例；APACHEⅡ評分（19.23±3.57）分。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、APACHEⅡ評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究報備本院倫理機構批準。

納入標準：①預計輸液時間≥6d；②血常規(guī)及血凝全套檢測結果正常；③同意并簽署知情同意書。

排除標準：①穿刺部位有疼痛、皮膚有破損或開放性創(chuàng)傷；②穿刺部位血管有損傷，如瘀紫、滲出、靜脈炎、硬化、條索狀或充血；③穿刺上肢存在水腫、發(fā)生感染；④計劃手術區(qū)域。

1.2 方法

靜脈中線導管及PICC選用ARROWW簡裝、巴德兩種產(chǎn)品，為硅膠材質，一次性使用的中等長度導管套件。對照組和實驗組均通過超聲引導篩選出上臂血管粗直、彈性好、血流量豐富，且無靜脈瓣的血管，首選為貴要靜脈，其次為肘正中靜脈。穿刺前，操作者洗手消毒，在穿刺處鋪無菌巾，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺處上下左右20cm，重復3遍。

對照組穿刺方法：①指導患者手臂外展，呈90°，測量臂圍（肘上10cm）以及穿刺點與肩鎖關節(jié)之間距離，確定需要導管長度；②檢查導管完整性，并進行修剪；③使用超聲探查適合穿刺的血管，扎止血帶；④超聲實時引導，短軸平面外15～ 30°刺入血管，緩慢進針；⑤見回血后，緩慢送入導絲；⑥延導絲送入插管鞘，退出導絲，左右固定，按壓尖端上方；⑦右手將導管緩慢送入血管內(nèi)，當導管送入15～20cm時，囑患者將下頜貼近穿刺處，防止導管誤入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送入導管；⑧導管送至合適位置時，抽回血，生理鹽水脈沖式方法沖管；⑨撤出插管鞘，超聲探查導管是否誤入頸內(nèi)靜脈；⑩修剪導管，并連接固定器、正壓接頭；?操作后在穿刺處覆蓋無菌敷料；?進行胸部正位X片檢查確定導管末端位置。

實驗組穿刺方法：①指導患者手臂外展90°；②確認導管完整性；③使用超聲引導選出適合穿刺的血管，扎止血帶；④超聲實時引導，短軸平面外15～30°刺入血管，有回血后，減小進針角度，再進針1～3mm，超聲可視導管在血管中；⑤送入導絲，退出套管針；⑥使用擴皮器進行擴皮，應輕柔緩慢；⑦退出擴皮器，延導絲送入導管；⑧退出導絲，抽回血，生理鹽水正壓封管，接正壓接頭；⑨操作后在穿刺處覆蓋無菌敷料；⑩最后超聲定位導管末端位置。

1.3 觀察指標與判定標準

比較兩組置管成功前穿刺失敗次數(shù)、穿刺置管時間、留置時間、常見并發(fā)癥發(fā)生率（靜脈炎、靜脈滲漏、導管堵塞、穿刺點感染）、經(jīng)濟費用（置入費用和維護費用）。其中并發(fā)癥判斷標準：①靜脈炎：參照美國2009年INS輸液治療實踐標準將靜脈炎分為0～4級5個級別。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的條索樣物＞2.5cm，有膿液流出[2]。符合任意一條即判斷為靜脈炎；②靜脈滲漏：穿刺部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、輸液速度改變?yōu)闈B漏[3]；③導管堵塞：電子輸液裝置多次發(fā)出堵塞報警，回抽無回血且推注生理鹽水有阻力；④穿刺點感染：穿刺點紅腫、疼痛、有膿性分泌物，一般無全身明顯癥狀。

1.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n和%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組置管成功前穿刺失敗次數(shù)、穿刺置管時間、留置時間比較

實驗組患者的置管成功前穿刺失敗次數(shù)更低于對照組，實驗組患者的穿刺置管時間、留置時間等更短于對照組，差異均存在統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1.兩組置管成功前穿刺失敗次數(shù)、穿刺置管時間、留置時間比較(±s)

表1.兩組置管成功前穿刺失敗次數(shù)、穿刺置管時間、留置時間比較(±s)

組別 n 置管成功前穿刺失敗次數(shù)(次) 穿刺置管時間(min) 留置時間(d)對照組 20 3.01±1.05 20.14±2.07 30.76±0.84實驗組 20 1.02±0.39 11.32±1.98 16.01±1.10 t-7.945 -13.770 -47.660 P＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 兩組常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n/%)

2.3 兩組經(jīng)濟費用比較

對照組置入費用（1895.17±23.32）元，明顯高于實驗組置入費用（538.17±31.25）元（t=155.638，P＜0.05）；對照組維護費用（240.28±2.94）元，明顯高于實驗組維護費用（96.12±3.15）元（t=149.623，P＜0.05）。

3.討論

3.1 靜脈中線導管與PICC穿刺及留置時間比較

ICU多為急危重癥患者，臨床常需要快速大量靜脈補液、使用血管活性藥物、抗生素、營養(yǎng)液等，及時有效地建立靜脈通路并且選擇正確的靜脈輸液方式，對ICU患者能否及時開展搶救工作以及患者的治療和康復有著重要的意義。本研究顯示，實驗組相較于對照組，在置管成功前穿刺失敗次數(shù)、穿刺置管時間上明顯少于對照組（P＜0.05）。分析其原因：PICC操作難度較大，需要經(jīng)過專門培訓并且有資格證的專業(yè)護士才能進行操作，且由于留置長度較長，對血管的要求較高，加上ICU患者血管條件普遍偏差，導致置管成功前穿刺失敗次數(shù)、以及穿刺置管時間的增加。與PICC相比，靜脈中線導管置入較短，在超聲引導下易于進行引導穿刺。相關研究顯示，與外周靜脈留置針或深靜脈中心靜脈導管、輸液港相比，使用靜脈中線導管具有操作簡單、安全可靠等優(yōu)勢[4]，這與本研究結果類似。2016版《輸液治療實踐標準》規(guī)定，靜脈中線導管留置時間7～49d[5]，本研究中靜脈中線導管留置時間平均為（16.01±1.10）d，梁艷等[6]研究中急診重癥室靜脈中線導管留置時間為10～31d。

3.2 靜脈中線導管與PICC并發(fā)癥比較

本研究發(fā)現(xiàn)，PICC組的常見并發(fā)癥（靜脈炎、靜脈滲漏、導管堵塞、穿刺點感染）總發(fā)生率低于靜脈中線導管組，與王珊等[7]研究結果一致。分析原因在于PICC是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管末端位于上腔靜脈的深靜脈，管腔大、血流速度較快，可以減輕藥物對血管內(nèi)皮的損傷，減少了靜脈炎、靜脈滲漏、導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。靜脈中線導管末端位于腋靜脈處，留置長度為20～25cm，血流速度較慢，約為150～350mL/min，故藥液的稀釋速度慢，對血管刺激較大[8]，故而造成靜脈中線導管組并發(fā)癥發(fā)生率高于PICC組。本研究中PICC組穿刺點感染率高于中等長度導管組，可能與PICC組穿刺次數(shù)較高有關。

3.3 靜脈中線導管與PICC經(jīng)濟費用比較

靜脈中線導管穿刺完成后無需X射線定位，PICC置管后需要進行X射線胸片定位，同時PICC的置管費用較靜脈中線導管昂貴，靜脈中線導管與PICC相比降低了醫(yī)療成本，與國內(nèi)其他研究者報道一致[9]。

綜上所述，靜脈中線導管和PICC都是ICU重癥患者安全可靠的靜脈輸液途徑、各具優(yōu)缺點，可以根據(jù)患者的原發(fā)疾病、藥物性質、經(jīng)濟條件和預計留置時間選擇合適的靜脈置管方式。