李艷東 馬炎 孔姍姍 王世平

1 菏澤市第三人民醫(yī)院超聲科 （山東 菏澤 274000）

2 淄博市中心醫(yī)院超聲科 （山東 淄博 255036）

3 淄博市中心醫(yī)院放射科 （山東 淄博 255036）

4 濟(jì)南市人民醫(yī)院泌尿科 （山東 濟(jì)南 271100）

內(nèi)容提要： 目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler sonography，TV-CDS）監(jiān)測(cè)子宮、卵巢血流動(dòng)力學(xué)變化在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET）中應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年1月～2020年1月于菏澤市第三人民醫(yī)院進(jìn)行IVF-ET不孕癥婦女60例為研究組，選取同期于本院進(jìn)行體檢的健康育齡期婦女60例作為對(duì)照組，對(duì)比兩組受試者卵泡、卵巢及內(nèi)膜厚度以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異。結(jié)果：研究組子宮體積較對(duì)照組縮?。≒＜0.05），內(nèi)膜厚度較對(duì)照組更?。≒＜0.05），雙側(cè)卵巢體積較對(duì)照組變?。≒＜0.05），回聲增強(qiáng)且結(jié)構(gòu)相對(duì)模糊，皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)未見(jiàn)發(fā)育或是小卵泡回聲；研究組RI指標(biāo)較對(duì)照組更低（P＜0.05），PI指標(biāo)較對(duì)照組更高（P＜0.05）；研究組不同PI值妊娠率差異顯著（P＜0.05），PI值0.50～0.75妊娠率更高。結(jié)論：采用TV-CDS可清晰將患者卵巢具體形態(tài)以及功能狀況等反映出來(lái)，RI、PI可作為對(duì)患者卵巢反應(yīng)性進(jìn)行有效預(yù)測(cè)的指標(biāo)，可參照以上血流參數(shù)來(lái)確定最終的用藥方案。

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET）是否成功的關(guān)鍵就在于子宮內(nèi)膜的接受性和卵巢的反應(yīng)性[1]。就目前來(lái)說(shuō)，IVF-ET過(guò)程中有關(guān)卵巢的反應(yīng)性準(zhǔn)確性研究數(shù)據(jù)較少，這就導(dǎo)致用藥方案不精準(zhǔn)，進(jìn)而不能保證充足的獲卵，胚胎移植受限導(dǎo)致周期被取消[2]；反之則會(huì)導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生，對(duì)胚胎移植造成不利的影響，嚴(yán)重的導(dǎo)致妊娠終止甚至威脅患者生命健康[3]。本研究采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler sonography，TV-CDS）對(duì)進(jìn)行IVF-ET不孕癥婦女卵巢基質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討TV-CDS在該過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)患者妊娠及卵巢反應(yīng)性做出一定的預(yù)測(cè)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2020年1月于菏澤市第三人民醫(yī)院進(jìn)行IVF-ET不孕癥婦女60例，年齡25～37歲，平均（30.3±3.2歲），不孕年限5～10年，平均（5.9±3.2）年。同時(shí)選取同期于本院進(jìn)行體檢的健康育齡期婦女60例作為對(duì)照組，患者均知情同意本研究，基線(xiàn)資料差異不顯著（P＞0.05），醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為不孕、且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診[4]；年齡＜40歲且青春期正常發(fā)育；治療前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行激素類(lèi)藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞40歲；子宮先天性畸形者；合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤等病癥可能會(huì)對(duì)卵巢血流造成影響者[5]；

1.2 方法

IVF-ET及控制性超排卵（controlled ovarian hypersimulation，COH）。研究選用0.05mg/d短效達(dá)必佳長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)方案促排卵，于患者月經(jīng)d3用2～3支果納芬[意大利Merck Serono S.p.A.，重組人促卵泡激素（recombinant human follicle stimulatinghormone，thFSH），生產(chǎn)批號(hào)951325]直至hCG注射日，培養(yǎng)3d后安排進(jìn)行胚胎移植。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究選用美國(guó)GE-LOGIQ P9超聲診斷儀進(jìn)行。將探頭頻率設(shè)置為5MHz，為有效將低頻率噪聲信號(hào)去除，控制壁濾波＜100Hz；控制取樣的容積為1mm，120°掃描角度。首先使用二維陰道B超仔細(xì)觀察患者子宮附件情況，一般包括子宮和卵巢的形態(tài)、卵泡的大小及數(shù)目等[6]。研究選用TV-CDS對(duì)患者卵巢基質(zhì)內(nèi)的血流進(jìn)行觀察，主要關(guān)注患者卵巢側(cè)緣的血流信號(hào)，若出現(xiàn)血流信號(hào)不明顯的情況，可適當(dāng)在卵泡內(nèi)移動(dòng)取樣容積，直至看到清晰的血流信號(hào)。于患者卵巢基質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈處放置取樣框，得到準(zhǔn)確的血流頻譜，確定出現(xiàn)5個(gè)較為穩(wěn)定的波形圖后再進(jìn)行測(cè)量。

研究選取同一位超聲科醫(yī)生在每天8:00～12:00對(duì)患者進(jìn)行檢查，盡量將時(shí)間差異降低。

1.3 觀察指標(biāo)

①受試者卵泡、卵巢及內(nèi)膜厚度：記錄兩組受試者卵泡大小、卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度以及左右側(cè)卵巢左右徑、前后徑大小的差異；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：在經(jīng)IVF-ET治療后月經(jīng)周期d2監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)狀態(tài)，于促性腺激素使用后d5、hCG注射日、取卵日、移植日。記錄患者阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以%表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以±s表示。方差齊性級(jí)正態(tài)分布相關(guān)樣本資料采ANOVA進(jìn)行分析。相關(guān)性分析采用秩檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析進(jìn)行，P＜0.05提示有顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組受試者卵泡、卵巢及內(nèi)膜厚度對(duì)比

研究組子宮體積較對(duì)照組縮?。≒＜0.05），內(nèi)膜厚度較對(duì)照組更薄（P＜0.05），雙側(cè)卵巢體積較對(duì)照組變?。≒＜0.05），回聲增強(qiáng)且結(jié)構(gòu)相對(duì)模糊，皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)未見(jiàn)發(fā)育或是小卵泡回聲，見(jiàn)表1。

表1.兩組受試者卵泡、卵巢及內(nèi)膜厚度對(duì)比(±s)

表1.兩組受試者卵泡、卵巢及內(nèi)膜厚度對(duì)比(±s)

注：與研究組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 卵泡大小(cm) 卵泡數(shù)(個(gè)) 內(nèi)膜厚度(cm) 左側(cè)卵巢(cm) 右側(cè)卵巢(cm)左右徑 前后徑 左右徑 前后徑研究組干預(yù)前 0.55±0.03 2.56±0.56 0.46±0.13 1.87±0.23 0.97±0.15 1.65±0.32 0.92±0.34研究組干預(yù)后 1.31±0.15* 5.32±0.43* 0.54±0.12* 1.89±0.34 1.01±0.14 1.75±0.31 0.98±0.23對(duì)照組 1.34±0.16 6.34±1.02 0.65±0.15 3.16±0.46 1.78±0.25 2.99±0.21 1.82±0.34 F 736.29 447.33 30.45 258.67 358.68 413.42 160.42 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組受試者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

研究組RI指標(biāo)較對(duì)照組更低（P＜0.05），PI指標(biāo)較對(duì)照組更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組受試者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2.兩組受試者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與研究組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n RI PI研究組干預(yù)前 60 0.59±0.12 0.56±0.23研究組干預(yù)后 60 0.54±0.14* 0.72±0.45*對(duì)照組 60 0.53±0.08 0.67±0.25 F 4.60 3.79 P 0.01 0.02

2.3 研究組不同PI值妊娠率對(duì)比

研究組不同PI 值妊娠率差異顯著（P＜0.05），PI 值0.50～0.75妊娠率更高，見(jiàn)表3。

表3.研究組不同PI值妊娠率對(duì)比

3.討論

研究指出，TV-CDS可將患者卵巢的結(jié)構(gòu)形態(tài)清晰地顯示出來(lái)，可有效排除盆腔疾病與子宮疾病等原因?qū)е碌睦^發(fā)性閉經(jīng)[7]。本研究采用TV-CDS對(duì)研究組患者卵巢形態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察，結(jié)果顯示，研究組子宮體積較對(duì)照組縮?。≒＜0.05），內(nèi)膜厚度較對(duì)照組更?。≒＜0.05），雙側(cè)卵巢體積較對(duì)照組變?。≒＜0.05），回聲增強(qiáng)且結(jié)構(gòu)相對(duì)模糊，皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)未見(jiàn)發(fā)育或是小卵泡回聲，提示IVF-ET不孕癥婦女卵泡大小及個(gè)數(shù)、內(nèi)膜厚度以及左右側(cè)卵巢發(fā)育情況較正常對(duì)照組存在一定的缺陷。TV-CDS是一種無(wú)創(chuàng)的診斷方式，可清晰將患者卵巢具體形態(tài)反應(yīng)出來(lái)，因此臨床上可根據(jù)卵巢超聲的圖像特征來(lái)判斷患者卵巢是否出現(xiàn)問(wèn)題，整體診斷價(jià)值較高。

目前有關(guān)COH周期中有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的相關(guān)報(bào)道較少，本研究在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面數(shù)據(jù)顯示，研究組RI指標(biāo)較對(duì)照組更低（P＜0.05），PI指標(biāo)較對(duì)照組更高（P＜0.05），提示IVF-ET中血供較差可能導(dǎo)致卵泡出現(xiàn)缺氧，營(yíng)養(yǎng)不足進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)育不良，減少獲卵數(shù)，卵子質(zhì)量得不到保證，卵裂率和受精率均會(huì)下降，胚胎的種植和質(zhì)量都會(huì)受到影響。研究[8]指出，患者卵巢中的血流供應(yīng)會(huì)受到女性月經(jīng)周期的影響，因此患者雙側(cè)卵巢功能是否正常會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究[9]指出，部分不孕癥患者卵巢動(dòng)脈RI值出現(xiàn)下降，同時(shí)舒張期血流速度較正常婦女出現(xiàn)下降。因此患者卵巢動(dòng)脈血流不足會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰，進(jìn)而影響妊娠。相關(guān)研究[10]將患者按照促性腺激素使用情況分為三組，結(jié)果顯示，促性腺激素用量越大，患者卵巢基質(zhì)血流中RI、PI值越高，提示RI、PI可作為對(duì)患者卵巢反應(yīng)性進(jìn)行有效預(yù)測(cè)的一個(gè)指標(biāo)。這將為患者在臨床治療中排卵方案的設(shè)定以及藥物選用等提供一定的參考。研究組不同PI值妊娠率差異顯著（P＜0.05），PI值0.50～0.75妊娠率更高，這與祁玉娟等[10]的研究結(jié)論相似。同時(shí)有研究[11]指出，PI值＞0.75時(shí)，患者雖仍可以妊娠，但妊娠率出現(xiàn)下降，因此這就為卵巢血流對(duì)妊娠情況的影響提供了證據(jù)。因此，可參照卵巢基質(zhì)動(dòng)脈PI值的大小增加或減少Gn用量等方式來(lái)促進(jìn)患者卵巢血供的改善。在使用促性腺激素前，除了要關(guān)注患者基礎(chǔ)FSH、卵泡數(shù)以及年齡等常規(guī)信息外，還應(yīng)參照基礎(chǔ)狀態(tài)下患者卵巢機(jī)制血流參數(shù)來(lái)確定最終的用藥方案。因此可根據(jù)基質(zhì)血管的掃描為IVF-ET患者的治療提供一定的參考。

綜上所述，采用TV-CDS可清晰將患者卵巢具體形態(tài)以及功能狀況等反映出來(lái)，RI、PI可作為對(duì)患者卵巢反應(yīng)性進(jìn)行有效預(yù)測(cè)的指標(biāo)，可參照以上血流參數(shù)來(lái)確定最終的用藥方案。