蔣立文 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院 （上海 200240）

內容提要： 目的：探究高強度聚焦超聲（high intensity focus ultrasound，HIFU）是否有助于緩解惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移所致疼痛的發(fā)生。方法：收集2020年4月～2021年4月本院收治的26例腹膜后淋巴結轉移患者。參考隨機數(shù)字表法平均分為兩組（n=13），后兩組分別各自實施常規(guī)放射治療方案（對照組）以及HIFU聯(lián)合放射治療（觀察組）。術后比較兩組患者的疼痛評分、阻塞感改善情況以及生活質量評分等。結果：兩組患者疼痛NRS分數(shù)呈現(xiàn)降低的趨勢，觀察組術后各時間點NRS評分均顯著低于對照組，對比差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者阻塞感的緩解程度優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者生活質量顯著優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在治療過程中除去患處皮膚疼痛感這一常見副作用外，無皮膚燒傷、臟器穿孔、胰瘺、腫瘤破裂等不良事件。結論：HIFU作為一種安全有效的治療方案值得臨床進一步研究與推廣。

惡性腫瘤轉移一直是臨床面臨的重點難題，盡管體檢的普及與影像技術的成熟讓惡性腫瘤患者在早期得到治療，但治療后的轉移情況仍有發(fā)生，嚴重影響患者預后。腹膜后淋巴結是臨床中常見的轉移部位，胰腺癌、食管癌、肝癌、胃癌和直腸癌等消化道惡性腫瘤常易轉移至此處，臨床表現(xiàn)為淋巴結腫大、融合，局部壓迫可引起腹痛、惡心以及背部放射痛等不良反應。由于病灶隱蔽難以及時發(fā)現(xiàn)，且周圍多血管、神經(jīng)，切除手術難度大，切除率不高，術后還會引起疼痛、阻塞等癥狀[1]。當下腹膜后淋巴結轉移癌的治療手段有限，臨床多采用姑息性全身化療以及對癥鎮(zhèn)痛治療，但由于治愈率并不可觀，且化療毒副作用大對患者身體負擔重，因此臨床致力于尋找新的治療方案[2]。

近年，高強度聚焦超聲（high intensity focus ultrasound，HIFU）逐步走入臨床視野，其原理是利用超聲波的瞬態(tài)高溫與機械效應，在靶組織處造成不可逆的損傷。HIFU作為一項無創(chuàng)傷性超聲切除技術，在體內的焦點可以達到110°C的超高溫，快速融解病灶致其壞死，同時不會灼傷皮膚，且不會出現(xiàn)內臟穿孔等并發(fā)癥。HIFU治療目前已在膀胱癌、前列腺癌、肝癌、乳腺癌等治療方面取得初步臨床效果，特別應用于中、晚期體質虛弱不易做放、化療的患者[3]。劉新秀等[4]對21例腹膜后淋巴結轉移癌患者采用HIFU技術，通過觀察預后表現(xiàn)、B超成像及多點穿刺病理活檢進行評價，結果表明HIFU的治療有效率達95%，治療期間無嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生。陳永春等[5]也將HIFU應用于腹膜后轉移癌中并評價其療效，結果表明總有效率為91%。上述結果顯示HIFU是一種安全可靠、療效確切、毒副作用小的治療方法。為此，將HIFU應用于腹膜后轉移癌以防止病情惡化在臨床中具有很高的研究價值。本研究主要目的是探究HIFU治療對惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移患者疼痛和生活質量的影響用以探究這項技術是否有助于臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月～2021年4月本院收治的26例腹膜后淋巴結轉移癌患者作為研究對象，經(jīng)過術前評估確定患者臨床資料完整。26例患者中胰腺癌患者5例、肝癌患者7例、宮頸癌患者4例、胃癌患者5例、食管癌患者5例。影像學檢查≥13mm的淋巴結共有37個，最大37mm。其中觀察組（n=13）男性4例，女性9例，平均年齡（58.57±6.25）歲，有阻塞感患者8例；對照組（n=13）男性7例，女性6例，平均年齡（58.83±5.72）歲，有阻塞感患者9例。兩組研究對象基本信息（年齡、性別、當前疾病、既往病史）無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會考察、審核并通過，確?；颊呒氨O(jiān)護人共同簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均經(jīng)CT/MRI確診腹膜后淋巴結轉移；②患者臨床資料完整均符合臨床適應癥。

排除標準：①有嚴重精神類疾病患者；②有重要臟器功能衰竭患者；③有嚴重凝血功能障礙的患者；④治療相關區(qū)域存在皮膚破潰或感染時；⑤機載定位影像系統(tǒng)不能清晰顯示的腫瘤；⑥患者因個人意愿拒絕手術者。

1.2 方法

兩組患者采用不同的治療方案，HIFU治療均由本院指定隊伍具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員實施。對照組患者行常規(guī)的放療治療，Dt 1.8～2.0Gy/次，隔日照射1次，共治療8～10次，總劑量Dt 40～60 Gy。觀察組患者在常規(guī)放射治療基礎上行高強度聚焦超聲消融治療，采用HIFUNIT-9000型超聲聚焦治療設備?；颊咝g前3d禁食高蛋白食物，術前1d進食流質，禁食牛奶、豆奶等產(chǎn)氣食品，手術晨起清潔灌腸、備皮，治療前禁食8h。術前患者需在該設備上進行定位，利用儀器B超機的手持探頭對轉移癌在腹腔中的位置進行初步定位，并做體表標記，后移動治療床引導機載探頭到達標記處并作激光燈標識，使激光定位中點與治療部位體表投影的中點一致，升高治療床，使患者治療部位緊貼水囊膜，然后利用儀器內置探頭在治療區(qū)域完成再次定位。確定病灶及范圍后制定治療參數(shù)。治療參數(shù)根據(jù)不同患者的個人情況如腫瘤位置、超聲透聲情況、患者耐受力等，隨時靈活的設計治療方案及各項治療參數(shù)。一般最大直徑1～5cm的淋巴結，采用聚焦超聲頻率1MHz，治療功率P可由80%逐步增加至100%，治療時間T1為200ms，間隔時間為400ms，每點陣發(fā)射次數(shù)n為8次。超聲實時監(jiān)控下，適行勾邊，每2mm做一個切面，從點到線、連接到面、補充到體，完成對整個腫瘤的治療。術中根據(jù)患者反應情況及病灶灰度變化調整治療參數(shù)，當患處灰度團塊狀出現(xiàn)并增加時停止。術后注意觀察患者皮膚是否潮紅、水皰、灼傷，臨床觀察5h后無特殊不適可離院。

1.3 觀察指標與判定標準

①疼痛情況。本研究采用數(shù)字評定量表（Numeric Rating Scale，NRS）方法作為參考依據(jù)，結合患者情況判斷術后四個時間段的疼痛強度，共計10分，分數(shù)越高越疼痛；②生存質量評分。本研究術后患者生存質量參考生存質量評分生存質量評分標準（KPS評價系統(tǒng)，Kamofsky）。100分：患者體征良好，無不適以及并發(fā)癥；70～90分：患者行動不受影響但有輕微癥狀以及并發(fā)癥；50～70分：患者行動不便但生活尚可自理，有時需要幫助；30～50分：常需要人幫助；20分：患者無法自理，需特別照顧；10分：生活嚴重不能自理[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗；P＜0.05為對比存在顯著差異。

2.結果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

自術后24h起患者疼痛的NRS分數(shù)呈現(xiàn)降低的趨勢，兩組相比可知僅接受常規(guī)放療的患者在術后表現(xiàn)出來程度更強的疼痛，對比差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1.術后5d內四個時間段NRS疼痛評分比較(±s)

表1.術后5d內四個時間段NRS疼痛評分比較(±s)

組別 n 術后12h 術后24h 術后2d 術后5d觀察組 13 1.84±0.28 3.72±0.41 2.64±0.21 0.83±0.19對照組 13 3.57±0.17 4.56±0.56 3.07±0.32 1.21±0.37 t 19.042 4.364 4.051 3.294 P 0.000 0.000 0.000 0.004

2.2 阻塞感的改變

術前觀察組8例，對照組9例有阻塞感的患者，經(jīng)治療10d后隨訪阻塞感緩解情況。其中觀察組7例阻塞感癥狀消失，對照組3例阻塞感癥狀消失。觀察組中阻塞感的緩解程度優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組患者術后10d不良反應(阻塞感)持續(xù)情況比較

2.3 對比分析兩組患者生活質量評分

觀察組患者生活質量顯著優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組患者生活質量評分比較(±s)

表3.兩組患者生活質量評分比較(±s)

組別 n 社會功能 生理功能 心里狀況 疼痛狀況觀察組 13 63.84±10.28 63.02±10.41 63.64±14.21 61.53±9.19對照組 13 53.57±10.17 52.56±12.56 49.07±18.32 52.21±10.37 t 2.561 2.312 2.266 4.785 P 0.017 0.030 0.033 0.000

2.4 不良反應

兩組患者在治療過程中除去患處皮膚疼痛感這一常見副作用外，沒有出現(xiàn)皮膚燒傷、臟器穿孔、胰瘺、腫瘤破裂等不良事件。

3.討論

淋巴結作為人體免疫器官，腹膜后淋巴結轉移是淋巴系統(tǒng)對癌細胞浸潤的生理及病理反映。癌細胞早期轉移時，淋巴結腫大不明顯，無法從超聲檢查中識別，隨著病情發(fā)展對其進行追蹤可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結。因此腹膜后淋巴結轉移癌為實質性腫瘤，出現(xiàn)時往往病情已屬中、晚期。臨床中治療原則多以姑息性治療為主，以藥物為基礎并結合放、化療，但由于淋巴結轉移癌涉及多條神經(jīng)通路，單一鎮(zhèn)痛藥物無法達到止痛效果?；颊叱３３霈F(xiàn)難以忍受的不良反應，疾病帶來的壓力無法緩解，患者生活質量較差[7,8]。當下臨床的治療目標是在控制腫瘤的同時，緩解病痛給患者帶來的壓力，提高生存期。HIFU治療腹膜后淋巴結轉移癌顯示出較好的止痛效果，因其方法簡便、安全無創(chuàng)，療效可觀，適用于中晚期患者的治療[9-11]。本文探究HIFU是否有助于緩解惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移所致疼痛的發(fā)生。結果表明與單一反射治療組相比，HIFU可以更加有效的緩解疼痛，緩解患者阻塞感，同時減少術后不良反應的發(fā)生，提高患者的生活質量。結果充分證實HIFU應用于腹膜后淋巴結轉移癌治療中的安全性、有效性均滿足臨床需求。

盡管HIFU治療腹膜后淋巴結轉移癌雖然具有較好的止痛效果，但仍有局限性。

綜上所述，HIFU在緩解惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移所致疼痛中具有顯著的臨床意義，未來可將其結合放療、化療進行進一步的評價與分析。