戴耀玲 羅 瓊 吳 清 馮佳妮 應(yīng) 瑛

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的并發(fā)癥，因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染，重者可致患者截肢，甚至致死。在控制血糖、調(diào)節(jié)代謝的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通?？尚星鍎?chuàng)術(shù)，但清創(chuàng)術(shù)后會(huì)帶來(lái)較多問(wèn)題，如感染、創(chuàng)面預(yù)后不佳等。持續(xù)氧彌散作是將純凈的氧氣以低流量的速度持續(xù)輸送到傷口部位，治療糖尿病足[1]。國(guó)內(nèi)將此法與清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合仍處于起步階段，筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 常見傷口氧療方式

1.1 高壓氧治療 高壓氧是糖尿病足的一種特殊治療方案，可有效增加患者血清內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和堿性纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)血管的重建與新生，建立新的血液循環(huán)。高壓氧治療指在超過(guò)1 個(gè)絕對(duì)大氣壓的環(huán)境中，呼吸相同壓力的高濃度氧或純氧氣的方法。但此方法也存在明顯缺點(diǎn)，其并發(fā)癥較多，可能發(fā)生氧中毒，鼻竇、中耳或肺部氣壓傷等危險(xiǎn)[2]，且高壓氧治療有嚴(yán)格的禁忌證，部分顱腦受傷、高血壓、COPD 伴二氧化碳潴留患者嚴(yán)禁使用[3]，故采用此方法時(shí)須全面考慮患者情況。

1.2 創(chuàng)面局部氧療（TOT） TOT 指在一定的壓力下，直接向創(chuàng)面提供純凈、高濃度的氧氣，促進(jìn)局部傷口的細(xì)胞生成和表皮再生，對(duì)于不同程度的糖尿病足均有直觀的療效[4]。臨床中部分TOT 研究采用一次性無(wú)菌塑料袋或保鮮袋包裹創(chuàng)面[5]，但傷口微氧治療儀是一種更高效的局部氧療儀器，精準(zhǔn)調(diào)控輸送到創(chuàng)面的氧氣濃度及速度，更有助于觀察創(chuàng)面的愈合情況[6]。目前臨床中，該儀器運(yùn)用較少，有待進(jìn)一步推廣。

2 持續(xù)氧彌散的應(yīng)用機(jī)制

氧氣在慢性傷口的恢復(fù)過(guò)程中具有重要作用，糖尿病足患者創(chuàng)口長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，供氧不足致使傷口難以愈合，且極易滋生細(xì)菌和病毒。氧氣作為維持人體細(xì)胞活性的必要條件，持續(xù)低流量的氧氣可為傷口提供適當(dāng)?shù)难醴謮?，調(diào)控氧感受器，從而促進(jìn)傷口愈合[7]。氧氣也可增加白細(xì)胞的活性，增強(qiáng)其殺菌作用，抑制細(xì)菌的繁殖，起到抗感染作用[8]。氧氣還可促進(jìn)能量代謝，促進(jìn)膠原蛋白的合成，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。長(zhǎng)時(shí)間的氧氣彌散可有效改善創(chuàng)面的微循環(huán)障礙，幫助恢復(fù)血液循環(huán)，緩解傷口區(qū)域組織水腫程度，從而促進(jìn)傷口愈合[9]。

3 持續(xù)氧彌散的研究

一項(xiàng)研究[10]將負(fù)壓封閉治療與持續(xù)氧彌散相結(jié)合，對(duì)照組僅采用負(fù)壓封閉治療，試驗(yàn)組將兩者結(jié)合，通過(guò)使用微氧傷口治療儀，氧流量3 L/min、溫度27 ℃、濕度65%，每日3 小時(shí)，持續(xù)治療12 天向創(chuàng)面輸送氧氣，治療后試驗(yàn)組治愈率明顯高于對(duì)照組，愈合時(shí)間及細(xì)菌陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組。另一項(xiàng)研究[11]超聲清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療糖尿病足，治療15 天后試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；在創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)口細(xì)菌數(shù)的對(duì)照中，試驗(yàn)組也有明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)外一項(xiàng)研究[12]中介紹了進(jìn)行持續(xù)氧彌散治療的三種設(shè)備，提供連續(xù)的氧氣能明顯促進(jìn)糖尿病足的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)以往因缺乏相應(yīng)設(shè)備，研究人員只能采用一次性無(wú)菌保鮮袋注滿氧氣將患肢置于其中[13]，放入氧氣管，以4 L/min 氧流量向內(nèi)注入純氧，每日1 次，每次90 分鐘，4 周為1 個(gè)療程，因此會(huì)存在較多誤差。國(guó)內(nèi)相應(yīng)的微氧傷口治療儀開始投入研究[6]，表明微氧治療慢性傷口效果明顯，有效緩解患者疼痛，改善傷口缺氧現(xiàn)象。

4 糖尿病足清創(chuàng)治療

糖尿病足局部清創(chuàng)是臨床常見的治療手段，創(chuàng)口的清創(chuàng)不僅限于局部手術(shù)清創(chuàng)，還包括生物清創(chuàng)、化學(xué)清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、中醫(yī)中藥清創(chuàng)等方法[14]。外科手術(shù)清創(chuàng)是治療糖尿病足的主要方法，可有效減少附著在創(chuàng)口區(qū)域的壞死組織，將延緩不愈的慢性創(chuàng)口變?yōu)榧毙詡冢苡行б种萍?xì)菌增生，促進(jìn)傷口恢復(fù)[15]。但該方法對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，治療及護(hù)理不當(dāng)易造成感染，且對(duì)部分患有基礎(chǔ)疾病的老年人群并不適用。在治療糖尿病足的過(guò)程中，清創(chuàng)方法需結(jié)合患者病情、適應(yīng)證及不同清創(chuàng)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，也必須加強(qiáng)對(duì)清創(chuàng)后的傷口處理。在個(gè)案研究中[16]，清創(chuàng)術(shù)后使用磺胺嘧啶銀油紗覆蓋于創(chuàng)面，聯(lián)合負(fù)壓引流，可有效促進(jìn)潰瘍愈合。

5 清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療

將清創(chuàng)與持續(xù)氧彌散相結(jié)合，清創(chuàng)能加大程度去除傷口表面壞死組織，聯(lián)合使用局部氧氣治療抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，提高傷口表面氧氣濃度，改善組織代謝，從而促進(jìn)傷口愈合。在該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于糖尿病足研究前，已有研究者[17]將其應(yīng)用在壓瘡效果的觀察中，發(fā)現(xiàn)該治療方法可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于壓瘡愈合，并能夠減少換藥次數(shù)，減輕護(hù)理工作量。也有研究者[11]將清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散用于糖尿病足創(chuàng)面的治療中，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)適用于糖尿病足患者，可有效減輕患者痛苦。

6 清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療的護(hù)理

6.1 清創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理 及時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗消毒，合理的創(chuàng)口沖洗方法能起到明顯的抗感染效果[18]，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，幫助患者康復(fù)。嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況，保持敷料的清潔干燥。監(jiān)測(cè)患者生命體征，清創(chuàng)術(shù)后患者常出現(xiàn)體溫升高伴傷口疼痛，需警惕術(shù)后傷口感染。遵醫(yī)囑使用藥物治療，將患者HbA1 c 水平控制在7%以下，可極大程度預(yù)防并發(fā)癥及感染。告知患者術(shù)后足部注意保暖，臥床期間保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行足部的屈伸、旋轉(zhuǎn)，改善患肢血供不足的癥狀。糖尿病患者需嚴(yán)格控制飲食，合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)可有效控制HbA1 c 水平，有助于疾病治療。清創(chuàng)術(shù)帶來(lái)的急性創(chuàng)傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、緊張心理，適時(shí)的言語(yǔ)及行為安慰，可最大程度緩解其焦慮心態(tài)，從而積極配合治療，促進(jìn)傷口愈合。

6.2 持續(xù)氧彌散的護(hù)理

6.2.1 氧流量的控制 控制氧氣能夠在低流速的條件下向傷口內(nèi)擴(kuò)散，較慢的擴(kuò)散速度可在創(chuàng)面附近形成一個(gè)封閉且濕潤(rùn)的區(qū)域，能有效增加局部血液循環(huán)，恢復(fù)肢體灌注[1]，幫助傷口愈合。對(duì)于適宜肉芽組織生長(zhǎng)的氧濃度并沒(méi)有具體的數(shù)值，高濃度的氧氣能有效清除傷口壞死組織，加快傷口愈合，該研究設(shè)置9 L/min 的氧流量，對(duì)臨床工作有一定的借鑒意義[19]。

6.2.2 持續(xù)氧彌散儀器使用 使用微氧治療儀進(jìn)行創(chuàng)面的持續(xù)性氧彌散，期間需注意使用的貼膜需將傷口完全密閉，導(dǎo)管采用“S”或“O”形方法固定，避免牽拉脫出，并能夠正確調(diào)試儀器，保證低流量、高濃度的氧氣持續(xù)向傷口內(nèi)彌散，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

6.2.3 局部持續(xù)氧彌散的配合 在使用微氧治療儀的同時(shí)，局部滴用白蛋白原液[20]，可改善傷口表面的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合。局部配合使用酒精濕化，能提高血氧飽和度和PaO2[21]，加速創(chuàng)面愈合。將艾灸與氧療聯(lián)合治療慢性傷口[22-23]，其中艾灸能夠抑菌殺菌，調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新生組織生長(zhǎng)。

7 小結(jié)

糖尿病足作為糖尿病患者常見和較難治愈的并發(fā)癥，常規(guī)的治療方法給患者帶來(lái)的痛苦與煎熬難以評(píng)估。對(duì)于創(chuàng)面的愈合，氧氣是一個(gè)直接且效果顯著的必要條件。直接將氧氣作用于創(chuàng)面局部，幫助重建新生血管和組織，減少細(xì)菌的增生，預(yù)防感染；將這種方法與傳統(tǒng)的清創(chuàng)結(jié)合，采取正確適宜的護(hù)理措施，能夠有效提高糖尿病足的治愈率。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于局部創(chuàng)面氧彌散的治療進(jìn)展尚無(wú)統(tǒng)一定論，沒(méi)有進(jìn)一步更深入、更規(guī)范的研究，微氧治療儀也未全面展開使用。在今后的研究中，規(guī)范持續(xù)氧彌散的使用和推廣是保證該項(xiàng)治療方法順利開展的關(guān)鍵。在使用持續(xù)氧彌散對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行治療時(shí)，精心合理的護(hù)理不可或缺，正確地進(jìn)行傷口護(hù)理及氧彌散護(hù)理，很大程度上決定了傷口是否能夠愈合。在對(duì)于相關(guān)患者的護(hù)理過(guò)程中，結(jié)合患者的個(gè)性化特點(diǎn)開展護(hù)理工作，執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施，最大程度上提升護(hù)理的有效性，促進(jìn)患者的預(yù)后。