鄒麗萍,寧向東,徐淑君,尹 婷,孫美艷,吳 飛

病人報告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是一種在沒有醫(yī)生或他人影響下,直接由病人對自身健康狀況進(jìn)行測量報告[1]。PROs在治療效果的評價、治療不良反應(yīng)的檢測、病人健康狀況的監(jiān)測、癥狀嚴(yán)重程度的判斷及病人治療依從性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估方面都有應(yīng)用[2]。PROs可有效提高病人疾病體驗,促進(jìn)醫(yī)/護(hù)患溝通和病人在臨床決策中的參與,降低病人門診及二次入院次數(shù),最終提升病人整體生活質(zhì)量和照護(hù)質(zhì)量[3]。病人報告結(jié)局工具(patient-reported outcome measures,PROMs)是用來測量PROs的一種工具[4],是一種標(biāo)準(zhǔn)化的問卷或量表。Gram-Hanssen等[5]認(rèn)為PROMs一般可以分為通用、特定疾病、特定領(lǐng)域3種類型,通用PROMs用來評估病人一般癥狀或體征;特定疾病PROMs用于某種特定疾病或狀況的評估。由于疾病種類繁多,需要通過聚類分析了解當(dāng)前PROs領(lǐng)域的研究熱點,明確研究方向和發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過查詢美國國立生物技術(shù)信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)網(wǎng)站的醫(yī)學(xué)主題詞(Medical Subject Headings,MeSH)數(shù)據(jù)庫,確定主題詞為“Patient Reported Outcome Measures”。檢索PubMed數(shù)據(jù)庫,檢索時間2019年5月29日—2021年5月29日,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 669篇。通過NoteExpress軟件去重后,剩余3 652篇文獻(xiàn)。將剩余文獻(xiàn)題錄以xml格式導(dǎo)入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(Bibliographic Item Cooccurrence Matrix Builder,BICOMB)[6],包括文獻(xiàn)題目、作者、所在期刊、主題詞、摘要等基本信息。

1.2 研究方法

1.2.1 系統(tǒng)聚類分析

1.2.2 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖分析

戰(zhàn)略坐標(biāo)圖是一個二維坐標(biāo)軸,是類團分析的主要方法,X軸為向心度,表示類團主題間相互作用的強度,一個學(xué)科主題同其他學(xué)科主題聯(lián)系的強度越大,說明這個類團主題在整個學(xué)科研究中趨于中心地位;Y軸為密度,表示類團主題內(nèi)的聯(lián)系強度,是該類維持自己和發(fā)展自己的能力,密度越大表示該類團主題發(fā)展得越成熟[7]。從Bicomb 2.0軟件導(dǎo)出共現(xiàn)矩陣數(shù)據(jù),根據(jù)詞篇矩陣的聚類分析結(jié)果對高頻主題詞+副主題詞進(jìn)行分類,并計算高頻主題詞+副主題詞的總鏈接數(shù)、類內(nèi)鏈接數(shù)、類外鏈接數(shù)、類內(nèi)主題詞數(shù)、類外主題詞數(shù)、類內(nèi)鏈接平均數(shù)和類外鏈接平均數(shù),然后根據(jù)上述數(shù)據(jù)計算各類團的類內(nèi)鏈接平均值、類間鏈接平均值、總計平均值,再計算各類團的向心度X和密度Y,并繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖[8]。

2 結(jié)果

2.1 高頻主題詞+副主題詞聚類分析

2.1.1 高頻主題詞+副主題詞統(tǒng)計分析

通過Bicomb 2.0軟件共提取9 377個PROs的主要主題詞+副主題詞,根據(jù)h指數(shù)原則確定高頻詞閾值為24,累計百分比只有11.55%,占比較小,不適合;根據(jù)高低頻詞分界公式計算的T值為77.85,只有1個主題詞+副主題詞符合,不適合;根據(jù)普賴斯公式計算出的m值為9.5,高頻詞閾值確定為10,有113對主要主題詞+副主題詞,數(shù)量較大;根據(jù)二八定律自主確定,高頻詞閾值為12時,累計百分比達(dá)到20.23%,有77對主要主題詞+副主題詞,更為適合進(jìn)行聚類分析。

2.1.2 高頻主題詞+副主題詞聚類分析

在Bicomb 2.0軟件設(shè)置頻次閾值≥12,≤161,生成詞篇矩陣。將Bicomb 2.0軟件詞篇矩陣(txt)數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,生成譜系圖。譜系圖橫坐標(biāo)聚類標(biāo)定距離表示2個主題詞之間的平均距離,反映二者之間的親密關(guān)系,距離越小,主題詞內(nèi)涵越接近,在同一篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)次數(shù)越多,反映的主題越一致。以聚類譜系圖為參考,結(jié)合專業(yè)知識,共總結(jié)了11個主題類團,其中第1類團～第3類團最具代表性,主題詞親密關(guān)系梯度更加明顯,聚類分析結(jié)果見圖1。

圖1 PROs高頻主題詞+副主題詞第1類團～第3類團聚類分析譜系圖

2.2 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖繪制

根據(jù)各主題類團的向心度和密度計算結(jié)果繪制PROs主題戰(zhàn)略坐標(biāo),見圖2。

圖2 PROs主題類團戰(zhàn)略坐標(biāo)

3 討論

3.1 聚類分析PROs主題類團熱點分析

PROs高頻主題詞+副主題詞聚類分析形成的11個類團熱點可以劃分為鼻炎病人生活質(zhì)量、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量、癌癥病人心理、骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人生活質(zhì)量和術(shù)后疼痛5個方面。

3.1.1 鼻炎病人生活質(zhì)量

第1類團為鼻炎手術(shù)治療對病人生活質(zhì)量及心理的影響,該熱點說明鼻炎對病人健康相關(guān)生活質(zhì)量有顯著負(fù)面影響,需借助PROs進(jìn)行報告,22項鼻腔結(jié)局測量工具(22-item SinoNasal Outcome Test,SNOT-22)屬于鼻炎這種特定疾病的PROMs,Husain等[9]通過SNOT-22來評價過敏性鼻炎病人的生活質(zhì)量和癥狀控制,Bachert等[10]通過SNOT-22評價慢性鼻竇炎合并鼻息肉病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

3.1.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量

第2類團為單克隆抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)治療中的應(yīng)用,該熱點關(guān)注的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,該疾病造成病人關(guān)節(jié)疼痛和日?；顒永щy,單次就診判斷病人的情況可能會導(dǎo)致醫(yī)生和病人對疾病的評估不一致,將PROs作為主要結(jié)果是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究的重大轉(zhuǎn)變之一[11],但尚缺乏類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異性的PROMs。

3.1.3 癌癥病人心理

第3類團和第4類團涉及的熱點均與癌癥病人的心理有關(guān),因為抗腫瘤藥物治療會導(dǎo)致病人出現(xiàn)疲勞、惡心、血小板減少、頭痛等一系列不良反應(yīng),病人的心理負(fù)擔(dān)更重。PROs可用于評估癌癥病人化療的效果,Conte等[12]比較乳腺癌病人術(shù)后2種化療方法的效果,使用歐洲癌癥研究治療組織的生活質(zhì)量問卷-核心30(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)和生活質(zhì)量問卷乳腺癌模塊(QLQ-BR23)測量癌癥特異性和乳腺癌特異性生活質(zhì)量結(jié)果;Kargo等[13]對PROMs在卵巢癌幸存者中的前瞻性應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)綜述,表明PROMs可以識別其他未觀察到的癥狀,提出未來的研究應(yīng)評估使用PROMs是否能促進(jìn)更個性化和更有效的隨訪計劃,以適應(yīng)卵巢癌病人的需求和偏好。

3.1.4 骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人生活質(zhì)量

第5類團涉及的熱點是脊柱手術(shù),Faraj等[14]對成人脊柱畸形手術(shù)的病人報告結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜述,評估各種PROMs的優(yōu)點、缺點和不足,結(jié)果顯示脊柱側(cè)凸研究會-22(Scoliosis Research Society,SRS-22)問卷的評估質(zhì)量最高。第7類團和第10類團涉及的熱點是膝關(guān)節(jié)手術(shù),Kaneko等[15]通過美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score,KSS)、西部安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index,WOMAC)等4個PROMs評估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1.5年病人的滿意度、生理功能、股四頭肌肌力等多個方面的狀況,及時評價膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后病人存在的不良反應(yīng);前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床上一種較為常見的運動創(chuàng)傷,Sarraj等[16]的研究結(jié)果表明前交叉韌帶重建(Anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)聯(lián)合半月板切除的病人隨訪2年的癥狀較ACLR聯(lián)合半月板修復(fù)的病人更好;Grassi等[17]對ACLR病人隨訪10年,通過膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分表、Lysholm評分表和疼痛視覺模擬評分表評價病人主觀的臨床結(jié)果。第8類團和第9類團涉及的熱點是髖關(guān)節(jié)手術(shù),髖關(guān)節(jié)置換前癥狀持續(xù)時間可能影響術(shù)后獲得的生活質(zhì)量,Lau等[18]通過歐洲五維健康量表(EQ-5D)和牛津髖關(guān)節(jié)評分表(Oxford Hip Score,OHS)評估病人術(shù)前癥狀持續(xù)時間與術(shù)后結(jié)局之間的關(guān)系,結(jié)果表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前病人的癥狀持續(xù)時間增加,術(shù)后生活質(zhì)量、功能狀態(tài)則較差;Martin等[19]通過12項國際髖關(guān)節(jié)評估工具(12-item International Hip Outcome Tool,iHOT-12)評估髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后2年內(nèi)實質(zhì)性的臨床受益和病人可接受癥狀狀態(tài),并通過術(shù)后視覺模擬滿意度量表評估病人對手術(shù)的滿意度。

3.1.5 術(shù)后疼痛

第6類團和第11類團涉及的研究熱點為術(shù)后疼痛,傳統(tǒng)評估疼痛的量表有多種,PROMs的響應(yīng)能力關(guān)系到PROs報告結(jié)果的質(zhì)量,Chen等[20]通過3組臨床試驗比較病人報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)疼痛干擾量表(Patient-Reported Outcomes Measures Information System Pain Interference,PROMIS-PI)與健康調(diào)查簡表(SF-36)身體疼痛分量表、羅蘭-莫里斯傷殘問卷、簡明疼痛清單、疼痛量表等傳統(tǒng)疼痛測量工具的響應(yīng)能力,結(jié)果PROMIS-PI的響應(yīng)能力更高。慢性疼痛病人的用藥頻率與PROMs結(jié)果測量的相關(guān)性尚不清楚,瑞典的Kallman等[21]通過醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、多維疼痛清單(Multidimensional Pain Inventory)、歐洲生活質(zhì)量儀器(European Quality of Life Instrument,EQ-5D)等多個量表評估阿片類藥物治療與PROs的關(guān)系,結(jié)果表明阿片類藥物的使用與疼痛嚴(yán)重程度、干擾、健康相關(guān)生活質(zhì)量、活動參與度和社會生活滿意度呈顯著負(fù)相關(guān)。

3.2 聚類分析PROMs主題類團核心度與成熟度分析

第Ⅰ象限為核心、成熟的類團,只有第10類團在第Ⅰ象限,密度高,而向心度較低,表示此類團內(nèi)部主題之間聯(lián)系較緊密,研究已經(jīng)成熟,具備相當(dāng)?shù)囊?guī)模,但是與外部各類主題聯(lián)系不是特別密切,中心地位不夠。第Ⅱ象限為核心、不成熟的類團,第4類團～第7類團主題向心度較高,特別是第6類,但密度較低,表示主題的內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較松散,但與其他類之間聯(lián)系緊密,處于核心地位,在PROMs研究領(lǐng)域中比較活躍,未來有很大的發(fā)展空間,隨著研究的深入會日漸成熟。第Ⅲ象限為周邊、成熟的類團,第1類團、第2類團、第9類團密度較高,但是向心度最低,表示此類內(nèi)部主題集聚程度較高,但與外部各類的聯(lián)系程度很低,說明此類主題的研究雖然已經(jīng)形成相當(dāng)?shù)难芯恳?guī)模,但是特異性較強,核心地位低。第Ⅳ象限為周邊、不成熟的類團,第3類團、第8類團、第11類團的向心度和密度均較低,表示此類主題尚不成熟,且外部各類的緊密程度尚較低,說明這幾類研究的關(guān)注度不高,處于邊緣研究領(lǐng)域。

4 小結(jié)

聚類的11個類團中只有1個類團處在第Ⅰ象限,說明成熟又具有一定核心性的類團很少;第Ⅱ象限的癌癥治療及幸存者的心理、脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及病人滿意度、骨關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛評估方式、膝關(guān)節(jié)手術(shù)的不良反應(yīng)4個類團具有較高的核心性,但是發(fā)展得不成熟,可以作為未來研究的熱點,繼續(xù)推進(jìn)相關(guān)研究。對于既不成熟也不核心的類團要關(guān)注其特異性以及臨床的研究價值。我國對PROs及PROMs在臨床中的應(yīng)用研究處于起步階段,通過本研究有助于國內(nèi)研究者把握PROs領(lǐng)域的研究熱點,推動相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)一步深化,在借鑒國外相關(guān)領(lǐng)域研究成果的同時,鼓勵研究者開發(fā)適合我國病人生理、精神和社會狀態(tài)評估的PROMs,真正做到以病人為中心。