吳文雅,何彩云,滕智裕,胡 陽,李 嬪

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤,近年來發(fā)病率不斷上升,多發(fā)于20～70歲,男女比例1∶4～1∶3,已成為女性發(fā)病率排名第5位的惡性腫瘤[1-2]。手術(shù)治療效果好,大部分甲狀腺癌術(shù)后病人可長期存活[3]。但因甲狀腺解剖復雜、血管神經(jīng)豐富,術(shù)后易發(fā)生瘢痕增生、攣縮,對頸部外觀及其功能恢復存在不利影響。有研究指出在不接受任何干預的情況下,甲狀腺術(shù)后病人瘢痕增生的發(fā)生率約為40%～70%[4]。病人術(shù)后早期進行功能鍛煉,有利于改善頸部僵硬情況、減少瘢痕攣縮的發(fā)生[5]。國內(nèi)外關(guān)于功能鍛煉在甲狀腺術(shù)后病人增生瘢痕中的干預性研究較少,應用效果尚不明確,相關(guān)研究結(jié)論具有差異。目前尚缺乏功能鍛煉對病人增生瘢痕干預效果的Meta分析。因此,本研究通過檢索相關(guān)文獻,對其進行Meta分析,以期為臨床醫(yī)護人員開展甲狀腺術(shù)后功能鍛煉提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究對象:行甲狀腺手術(shù)治療的病人。2)研究設計類型:隨機對照試驗。3)干預措施:試驗組以功能鍛煉為主要干預策略;對照組行常規(guī)護理。4)結(jié)局指標:主要結(jié)局指標為瘢痕攣縮發(fā)生率、溫哥華瘢痕量表評分(VSS);次要結(jié)局指標為切口恢復情況、切口愈合時間、治療滿意度、鍛煉依從性及頸部疼痛情況。

1.1.2 排除標準

1)效應指標無法轉(zhuǎn)換或合并;2)無法獲取全文或原始數(shù)據(jù);3)重復發(fā)表;4)會議論文;5)非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中關(guān)于甲狀腺術(shù)后功能鍛煉對于增生瘢痕影響的干預性研究。中文檢索詞:“甲狀腺切除術(shù)/甲狀腺手術(shù)/甲狀腺癌”“瘢痕/瘢痕攣縮”“頸部功能鍛煉/康復訓練/頸肩功能操/功能鍛煉/早期運動/頸部運動/頸肩操/頸部伸展訓練/漱口運動”。英文檢索詞:“thyroidectomy/thyroid surgery/thyroid cancer”“cicatrix/scar/scar contracture”“neck functional exercise/rehabilitation training/neck and shoulder functional exercise/functional exercise/early movement/neck movement/neck and shoulder exercises/neck extension training/gargling exercise”。以PubMed為例,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索:((("thyroidectomy"[Mesh]) OR (thyroidectom*)) AND ((("exercise"[Mesh]) OR (exercise*)) OR (activit*))) AND ("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[MeSH Terms] OR "randomized controlled trial"[All Fields])。檢索時限為建庫至2022年7月,輔助采用手工檢索確保檢索結(jié)果的全面性。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名系統(tǒng)學習過循證護理學并通過考核的研究生獨立篩選文獻及提取資料,若產(chǎn)生分歧,則通過討論或與第3方協(xié)商解決。將檢索到的文獻導入EndNote X9文獻管理軟件中,排除重復文獻后根據(jù)文獻納入與排除標準篩選出符合要求的文獻。將提取到的文獻基本信息和數(shù)據(jù)導入Excel軟件表格中,由上述2名研究者交叉核對。文獻提取內(nèi)容:1)納入文獻的基本信息,如第一作者、發(fā)表時間等;2)研究對象的基本特征,如樣本量、性別等;3)干預措施的基本內(nèi)容;4)結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版推薦的隨機對照試驗評價標準[6]對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價,如意見不一致由第3名研究者仲裁。具體評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者使用盲法、結(jié)果測評使用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告結(jié)果及其他偏倚風險。每項指標以“高風險”“不清楚”“低風險”進行評價。若原始研究完全滿足上述標準,說明發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;若滿足部分標準,說明發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足上述所有標準,說明發(fā)生偏倚的可能性較高,為C級。本研究僅納入文獻質(zhì)量等級為A級或B級的文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對危險度(RR)為效應指標,定量資料采用均方差(MD)為效應指標,各效應量以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗。當異質(zhì)性檢驗P≥0.10、I2≤50%時,認為無明顯異質(zhì)性,采用固定效應模型進行Meta分析;反之則采用隨機效應模型。對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進行亞組分析或敏感性分析或只做描述性分析,對原始文獻存在亞組分層的數(shù)據(jù)采取直接合并的方法。Meta分析檢驗水準α=0.05。文獻數(shù)量≥10篇時進行發(fā)表偏倚檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程

共檢索到286篇相關(guān)文獻,剔除重復文獻,閱讀文題、摘要和全文后排除不相符的文獻,最終納入11篇[7-17]。其中,中文文獻10篇,英文文獻1篇,共1 081例病人。文獻篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入文獻的一般特征見表1。甲狀腺手術(shù)病人中女性偏多,有705例,占總例數(shù)的65.22%。文獻發(fā)表年限為2014—2022年;其中英文文獻研究地點為土耳其;中文文獻研究地點均在國內(nèi)。納入文獻質(zhì)量等級均為B級,其中隨機序列的產(chǎn)生除了6項研究[7-8,11-12,15,17]為低風險,其余為不清楚;隨機方案的分配隱藏均為不清楚;研究對象和試驗人員采用盲法,Ayhan等[7]的研究為低風險,趙炳南[12]的研究為不清楚,其余為高風險;結(jié)果測評者采用盲法,Ayhan等[7,12]的研究為低風險,其余為高風險;結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性除了唐華[17]的研究為高風險,其余為低風險;選擇性報告結(jié)果及其他偏倚風險均為低風險。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率的影響

7篇文獻[8-11,14-16]報告了術(shù)后功能鍛煉對病人瘢痕攣縮發(fā)生率的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=2.59,P=0.86,I2=0%),采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率[RR=0.35,95%CI(0.26,0.47),P<0.000 01]。

2.3.2 功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人溫哥華瘢痕量表評分的影響

3篇文獻[13,15,17]報告了術(shù)后功能鍛煉對病人溫哥華瘢痕量表評分的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.25,P=0.88,I2=0%),采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人溫哥華瘢痕量表評分[MD=-1.31,95%CI(-1.61,-1.00),P<0.000 01]。

2.3.3 功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人切口恢復情況及愈合時間的影響

僅1篇文獻[12]報告了功能鍛煉對病人切口恢復情況的影響,結(jié)果顯示,術(shù)后功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人切口恢復情況無影響(Z=0.00,P=1.00)。1篇文獻[13]報告了功能鍛煉對切口愈合時間的影響,結(jié)果顯示,功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人切口愈合時間有影響[MD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.28),P=0.002]。但由于其均只有1篇文獻,無法進行異質(zhì)性分析。

2.3.4 功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度的影響

3篇文獻[7,10,12]報告了功能鍛煉對病人治療滿意度的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=1.25,P=0.54,I2=0%),采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能提高甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度[RR=1.24,95%CI(1.05,1.46),P=0.01]。

2.3.5 功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人鍛煉依從性的影響

2篇文獻[14,16]報告了功能鍛煉對病人頸部鍛煉依從性的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.09,P=0.76,I2=0%),采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能提高甲狀腺術(shù)后病人鍛煉依從性[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 8]。

2.3.6 功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人頸部疼痛情況的影響

3篇文獻[7,12,15]報告了功能鍛煉對病人頸部疼痛情況的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.00,P=1.00,I2=0%),采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人頸部疼痛水平[MD=-3.50,95%CI(-4.52,-2.47),P<0.000 01]。

2.4 發(fā)表偏倚評估及敏感性分析

當Meta分析結(jié)局指標的研究個數(shù)≥10個時采用漏斗圖分析,本研究中由于各結(jié)局指標納入文獻數(shù)均不到10項,故未做漏斗圖分析。將結(jié)局指標為瘢痕攣縮發(fā)生率、護理滿意度、溫哥華瘢痕量表評分、頸部疼痛情況的研究逐個剔除后行敏感性分析。結(jié)果顯示,合并效應量并未發(fā)生明顯變化,說明本研究的Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定;但結(jié)局指標為切口恢復情況、愈合時間、鍛煉依從性的研究未達到3篇,未做敏感性分析。

3 討論

3.1 本研究納入文獻的方法學質(zhì)量尚可

本研究只納入了隨機對照試驗類型的研究,一定程度上減少了混雜因素的影響,且嚴格按照循證方法進行系統(tǒng)評價,合并數(shù)據(jù)時各研究間的異質(zhì)性較低,因此本研究的可信度相對較高。但由于國內(nèi)外研究內(nèi)容和統(tǒng)計學方法的差異,本研究僅納入1篇英文文獻,樣本代表性一般;其次有些結(jié)局指標由于無足夠的數(shù)據(jù)而沒有進行Meta分析,在一定程度上影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。本研究納入文獻質(zhì)量等級均為B級,每篇文獻均明確規(guī)定了研究對象的納入和排除標準。文獻均在摘要中說明是隨機對照研究,但僅有5篇文獻[7,11-12,15,17]描述了隨機序列產(chǎn)生的方法。功能鍛煉與其他的治療方法不同,很難對實施者和研究對象實施嚴格的盲法,未使用盲法對其產(chǎn)生的影響不大。納入的研究均比較了研究對象的年齡、性別、疾病等基線資料,試驗組和對照組的基線資料均具有可比性(P>0.05)。

3.2 功能鍛煉可降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率、溫哥華瘢痕量表評分

研究結(jié)果表明,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率,與金愛敏等[5,18]的研究結(jié)果一致。功能鍛煉有助于減少頸部瘢痕攣縮的發(fā)生,減輕頸部不適癥狀。但大部分病人由于害怕切口出血或疼痛,不敢做頸部功能鍛煉,越發(fā)加重了頸部不適,不利于切口的良好愈合,造成瘢痕攣縮。醫(yī)護人員應與病人強調(diào)功能鍛煉對瘢痕攣縮的作用,指導病人進行頸部鍛煉。術(shù)后預防手術(shù)切口瘢痕攣縮成為病人重要的訴求,特別是中青年女性[19]。早期頸部鍛煉在術(shù)后病人傷口粘連、瘢痕肥厚方面起著重要的作用,有利于局部血液循環(huán),減少瘢痕形成及攣縮,提高頸部功能的恢復效果[20-21]。術(shù)后功能鍛煉可降低甲狀腺術(shù)后病人溫哥華瘢痕量表評分,與劉雙等[22]研究結(jié)果一致。楊昀等[23]研究結(jié)果顯示,病人術(shù)后功能鍛煉,頸部溫哥華瘢痕量表評分為正常。但也有研究表明,術(shù)后早期功能訓練對病人溫哥華瘢痕量表評分無影響,需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步驗證[24]。

3.3 功能鍛煉可縮短甲狀腺術(shù)后病人切口愈合時間,對切口恢復情況的影響還有待研究

由于本研究僅1篇文獻報告了功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人切口愈合時間、切口恢復情況的影響,結(jié)果的可靠性有待進一步研究。黃麗[25]研究乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉對切口恢復的影響,結(jié)果表明,功能鍛煉組皮膚愈合時間比常規(guī)組短,功能鍛煉能加速皮膚愈合,臨床值得推廣。張梅梅等[26]研究同樣證明了術(shù)后早期進行功能鍛煉可促進病人切口的愈合。多項研究均表明,術(shù)后早期開始正確的頸肩部鍛煉能促進病人頸部切口恢復[27-30]。因此,醫(yī)護人員要根據(jù)病人自身情況,鼓勵其術(shù)后早期積極進行功能鍛煉。

3.4 功能鍛煉可提高甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度、運動依從性,降低頸部疼痛水平

本研究結(jié)果顯示,功能鍛煉可提高甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度,與張博蟬等[31-32]研究結(jié)果一致。這可能與功能鍛煉促進了手術(shù)切口的良好愈合有關(guān)。有研究對骨科手術(shù)病人行功能鍛煉,研究結(jié)果表明功能鍛煉可提高病人滿意度,改善其生活質(zhì)量[33]。相關(guān)研究也證實了功能鍛煉能提高病人鍛煉的依從性[31-32]。Do等[34]研究結(jié)果顯示,在院期間康復鍛煉效果優(yōu)于居家,病人在進行康復鍛煉時接受監(jiān)督和專業(yè)醫(yī)療支持是必要的。依從性得到提高可能也與護士的全程指導、監(jiān)督有關(guān),還與病人對疾病的重視程度有關(guān)。凌素萍等[35]研究喉癌病人術(shù)后肩頸康復鍛煉依從性的影響因素發(fā)現(xiàn),年齡>65歲、獨居、術(shù)后放療是影響病人鍛煉依從性的危險因素。因此,要提高病人鍛煉的依從性,必須根據(jù)其情況采取針對性措施。功能鍛煉可降低病人頸部疼痛水平,這與Ezhil Bhavani等[36]的研究結(jié)果一致。陳晨等[37-38]的研究同樣證實了,對于甲狀腺術(shù)后病人,鼓勵其開展早期頸肩部鍛煉,有助于改善病人頸肩部及傷口疼痛,應該在術(shù)后康復護理中積極推廣。但國外一項研究指出,術(shù)后早期頸部鍛煉對病人疼痛減輕的影響較小[39]。尚需高質(zhì)量研究進一步證實功能鍛煉的作用。同時需要醫(yī)護人員加強健康宣教,告知病人功能鍛煉的重要性及鍛煉要點,加強延續(xù)性護理,使病人得到更好恢復。

3.5 研究的局限性

本研究存在以下局限與不足:1)由于語言的限制,本研究僅納入了中、英文文獻,可能存在檢索不全面。2)本文納入了11篇隨機對照試驗,文獻質(zhì)量均為B級,部分研究的方法學設計不夠嚴謹,由于功能鍛煉療法方法學限制,較難對研究對象和干預者采取完全盲法,但建議未來研究在對數(shù)據(jù)采集者的盲法上做得更加嚴謹。3)大部分效應指標納入的原始研究數(shù)量較少,未來應重點開展此類指標的相關(guān)研究,進一步提升研究結(jié)論的可靠性。今后還需開展更多研究,繼續(xù)探索頸部功能鍛煉減少瘢痕攣縮率和促進切口恢復的最佳干預方案。

4 結(jié)論

功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率,降低瘢痕量表評分及傷口疼痛水平,縮短切口愈合時間,提高治療滿意度,但在切口恢復情況方面效果不顯著。因此,需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機對照試驗來進一步評價功能鍛煉對甲狀腺術(shù)后病人的干預效果,以期為臨床推廣提供更多循證依據(jù)。