胡欣玥,吳 燕,江小艷

在護理工作中,護理倫理決策(nursing ethical decision-making)是指護士根據(jù)護理專業(yè)理論和經(jīng)驗,針對護理工作中的實際情況,依據(jù)倫理準則,從一系列備選方案中確定最符合道德規(guī)范行為及最佳護理方案的過程[1]。在護理工作過程中,需要進行護理倫理決策的情況廣泛存在,因此護士具有良好的護理倫理決策能力是提供高護理質(zhì)量和確保護理活動合乎道德的關(guān)鍵[2]。在我國分級診療體系中,基層醫(yī)院指二級及以下醫(yī)院,包括衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,是城市三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中承上啟下的一環(huán)[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起,基層醫(yī)療機構(gòu)護理工作中面臨的倫理問題增多,也更加復(fù)雜,護士面臨更多的內(nèi)部和外部壓力,護士作為與病人接觸最直接、密切的群體[4],其倫理決策能力是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。在近幾年的研究中,國內(nèi)學(xué)者對護理倫理決策困境已經(jīng)開始涌現(xiàn),研究對象集中在實習(xí)護理專業(yè)學(xué)生(護生)、在校護生、三級甲等醫(yī)院護士[5],但是針對基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的研究較少。因此,本研究通過調(diào)查上海市基層醫(yī)療機構(gòu)護士的護理倫理決策能力現(xiàn)狀并分析其影響因素,旨在為有針對性地提升基層醫(yī)療機構(gòu)護士的護理倫理決策能力提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2020年7月—2021年7月采取整群隨機抽樣,在上海市15個行政區(qū)(不包含崇明區(qū)),使用抽簽法隨機抽取各區(qū)二級醫(yī)院1所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1所,共計30所(實際調(diào)查了26所),對其內(nèi)的護士展開在線問卷調(diào)查。納入標準:上海市26所基層醫(yī)療機構(gòu)中的注冊、在職護士。排除標準:正在外出進修、休病產(chǎn)假以及其他原因不在崗的護士;不同意參加本研究者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

采用自行設(shè)計的一般資料問卷,內(nèi)容涉及性別、年齡、學(xué)歷、職稱、婚姻、工齡、對護理的喜歡、對倫理的理解、倫理學(xué)習(xí)的經(jīng)歷、倫理決策的經(jīng)歷等。

1.2.2 護理倫理決策問卷

采用2007版護理倫理決策問卷(Judgment About Nursing Decision-2007 Version,JAND)作為調(diào)查工具。該問卷由Ketefian[6]研制,是目前國際上針對護理人員測量護理倫理決策能力具有權(quán)威性的問卷[7]。2011年由我國學(xué)者朱磊等[8]將其翻譯成中文,對臨床實習(xí)護生進行了調(diào)查。在對護生的調(diào)查問卷中,研究者設(shè)置了48個條目,其中第1條目～第11條目為一般資料調(diào)查,第12條目～第48條目(共37個條目)為JAND內(nèi)容,分別描述了護士處于倫理困境的6個故事和2個場景,每個故事或場景后有5～7個護理行為,每個護理行為都要進行2次回答,第1次(A列):在不受任何限制的理想情況下,問卷中處于倫理困境的護士是否應(yīng)該采取這些護理行為;第2次(B列):考慮到實際工作中可能存在各種限制因素,當處于同樣倫理困境時,現(xiàn)實中護士可能會采取的行為。每列設(shè)置了5個選項(非常同意、同意、中立、反對、強烈反對),每列的選項設(shè)置了從1～5分的不同分值,使用問卷設(shè)計的參考分值表計算被調(diào)查者最后的分數(shù)。問卷測量的是護理倫理決策的兩個維度:第一維度倫理選擇即A列,第二維度倫理行動即B列,所以問卷總分為2個維度得分的總和,得分范圍在76～380分;得分>304分代表倫理決策能力為高水平,228～304分為中等水平,<228分代表低水平。每個維度的得分范圍為38～190分,得分>152分為高水平,114～152分為中等水平,<114分為低水平。經(jīng)檢驗[7],該量表對臨床護士進行調(diào)查時,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.838,Guttman分半信度為0.753,重測信度為0.779,說明該量表具有良好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。

1.3 樣本量計算

JAND問卷共有37個條目,每個條目有3個問題,根據(jù)5～10倍發(fā)放問卷[8],需要發(fā)放555～1 110份問卷,考慮15%無效問卷,實際需發(fā)放問卷639～1 276。

1.4 資料收集方法

獲得調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人的許可和調(diào)查對象知情同意后,使用問卷星進行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。網(wǎng)絡(luò)平臺收到問卷1 200份,剔除數(shù)據(jù)不全或填寫不認真(如所有條目選擇相同)的無效問卷,最終有效問卷1 198份。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

本次共調(diào)查了1 198名護士,男34人(2.8%),女1 164人(97.2%);年齡19～55(33.40±8.46)歲;工作年限0～37(12.17±9.21)年。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力現(xiàn)狀

基層醫(yī)療機構(gòu)護士的JAND總分為(179.27±26.54)分,整體處于低水平。其中1 194名(99.7%)護士倫理決策水平處于低水平;2名(0.2%)護士處于中等水平;2名(0.2%)護士處于高水平。倫理選擇維度得分為(87.20±14.75)分,整體處于低水平;倫理行動維度得分為(92.07±13.19)分,整體處于低水平。具體得分情況見表1。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力得分基本情況(n=1 198)

2.3 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的單因素分析

以基層醫(yī)療機構(gòu)護士一般資料作為自變量,JAND總分及各維度得分作為因變量進行單因素分析。結(jié)果顯示,對倫理決策含義的理解、學(xué)歷對JAND總分、倫理選擇維度得分和倫理行動維度得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);醫(yī)療工作年限對倫理選擇維度得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步兩兩分析顯示(Tukey檢驗或Wilcoxon檢驗),碩士研究生學(xué)歷護士的3項得分均高于?？?、本科學(xué)歷護士(P<0.05);對護理倫理決策理解較多的護士的3項得分高于其他護士(P<0.05);醫(yī)療工作年限10年以上的護士倫理選擇維度得分高于工作年限小于等于10年的護士(P<0.05),詳見表2。

表2 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力影響因素的單因素分析(n=1 198)

2.4 基層醫(yī)療機構(gòu)護士倫理選擇與倫理行動的相關(guān)性分析

以倫理選擇得分為橫坐標,倫理行動得分為縱坐標繪制二維散點圖(見圖1)。使用Kendall rank correlation檢驗基層醫(yī)療機構(gòu)護士倫理選擇和倫理行動的相關(guān)性,結(jié)果顯示,基層醫(yī)療機構(gòu)護士倫理選擇與倫理行動得分呈顯著正相關(guān)(Kendall′s rank correlation tau_b相關(guān)性系數(shù)為0.634,P<0.001)。

圖1 基層醫(yī)療機構(gòu)護士倫理選擇與倫理行動得分的二維散點圖

2.5 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的多因素分析

將JAND總分及兩個維度得分作為因變量,采用逐步回歸的方法考察各因素對護理倫理決策能力的預(yù)測性。自變量篩選:α入=0.05,α出=0.10,自變量賦值見表3。最終對倫理決策含義的理解和醫(yī)療工作年限進入了JAND總分、倫理選擇得分及倫理行動得分的回歸方程,2個影響因素分別可解釋JAND總分總變異的2.22%、倫理選擇總變異的1.81%,倫理行動總變異的2.24%。見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力處于低水平

本研究結(jié)果顯示,基層醫(yī)療機構(gòu)護士的JAND總分為(179.27±26.54)分,處于低水平,其中得分為高水平的人數(shù)僅有2人(0.2%),說明整體基層醫(yī)療機構(gòu)護士的護理倫理決策能力還有待進一步提高。倫理選擇維度得分為(87.20±14.75)分,處于低水平,說明基層醫(yī)療機構(gòu)護士對護理倫理決策知識掌握水平較低,不知道面對倫理困境時應(yīng)該如何做出決策。分析原因:研究顯示,我國從19世紀80年代開始在大學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)進行了倫理學(xué)相關(guān)理論的實踐[9],經(jīng)過近40年的教育實踐,護士在進入工作后倫理選擇的水平仍然較低[7,10-13],多名學(xué)者的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。這說明護士從成長到臨床工作的過程中,關(guān)于倫理學(xué)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)尚不能達到與實踐技能相似的連續(xù)性和有效性,以至于對倫理學(xué)的認識局限于理論,而真正開展護理服務(wù)工作時,對倫理的理解不夠充分,導(dǎo)致實踐的能力不足,可能影響護理倫理決策的正確性[14]。

倫理行動維度得分為(92.07±13.19)分,整體處于低水平,這說明基層醫(yī)療機構(gòu)護士在實際工作中做出正確倫理行為的水平較低。一方面可能由于理論知識不足導(dǎo)致倫理行動錯誤,另一方面提示臨床工作環(huán)境中存在著影響基層醫(yī)療機構(gòu)護士做出正確倫理行動的因素。在國內(nèi)外多名學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)有多重因素,如職業(yè)倦怠[15]、道德勇氣[16]、組織倫理氛圍[17]、道德敏感性[18]、報告制度[19]、醫(yī)院管理、社會、病人、護士自身、國家政策等,都可能是影響基層醫(yī)療機構(gòu)護士采取正確倫理行動的因素。

3.2 基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力受醫(yī)療工作年限和對倫理含義理解程度的影響

醫(yī)療工作年限越長、對倫理含義理解程度越高的基層醫(yī)療機構(gòu)護士在調(diào)查中顯示出的護理倫理決策得分越高。這表明醫(yī)療工作的長期實踐使護士決策能力等也得到了培養(yǎng)與鍛煉,有助于基層醫(yī)療機構(gòu)護士進行正確的倫理決策。其次,工作年限較長的護士,有更多的機會和經(jīng)驗直面各種護理倫理問題,進而有利于護士在進行護理服務(wù)過程中應(yīng)對相似的倫理決策問題,這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[20-21]。同時,對護理倫理有更加深刻理解的護士,對倫理決策的理念也就更加透徹,也可在遇到倫理困境時做出合理、正確的決策。在倫理選擇和倫理行動兩個維度相關(guān)性檢驗中,也可以看出倫理選擇和倫理行動呈正相關(guān),且數(shù)據(jù)有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,這說明改善倫理選擇對提升倫理行動的正確性有積極意義。在多元逐步回歸方程中也可看出,提高基層醫(yī)療機構(gòu)護士對倫理含義的理解程度,對倫理選擇和倫理決策都有正向促進作用。

3.3 提升基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的對策及建議

3.3.1 重視基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的強化

隨著人民健康需求的增加,護士的服務(wù)范圍會逐漸擴大,2019年上海市成為首批“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點城市。在未來,基層醫(yī)療機構(gòu)護士可能會開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”居家服務(wù)項目。護士對病人進行居家服務(wù)的同時,可能會產(chǎn)生一些倫理問題,如護士的安全、權(quán)利與責(zé)任、病人的隱私[22]等倫理隱患。護理管理者應(yīng)首先認識到倫理決策能力對基層醫(yī)療機構(gòu)護士的重要性,以確保護士在各種護理服務(wù)情況下能夠確保安全,權(quán)利、責(zé)任、倫理等各方面得到有效保證。

3.3.2 使用合適的培訓(xùn)方式提升基層醫(yī)療機構(gòu)護士的倫理決策能力

目前我國部分高校護理倫理學(xué)課時較少,護士在畢業(yè)之后接觸倫理決策相關(guān)知識的機會更少。在未來基層醫(yī)療機構(gòu)護士缺口很大的背景下,更需要以合適的方式提升基層醫(yī)療機構(gòu)護士的護理倫理決策能力,以應(yīng)對在護理的過程中可能遇到的倫理決策問題。

3.3.3 提供多種信息途徑提升基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力

疫情背景下,醫(yī)院管理者應(yīng)為護士構(gòu)建良好的、多種形式的信息途徑,增加護士網(wǎng)絡(luò)進修、倫理理論學(xué)習(xí),通過倫理模擬實踐、倫理案例討論從而使基層醫(yī)療機構(gòu)護士的護理倫理決策能力得到提高。

4 結(jié)論

服務(wù)環(huán)境的變化、服務(wù)對象的需求、服務(wù)形式的發(fā)展,這些都可能使基層醫(yī)療機構(gòu)護士在服務(wù)中遇到具有挑戰(zhàn)性的倫理決策,而基層醫(yī)療機構(gòu)護士倫理決策的水平尚待提高,護理倫理決策能力的提升需要各個方面的共同努力。本研究對基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理倫理決策能力的調(diào)查中尚未納入國家政策、倫理決策體驗等因素,在未來的研究中期待納入更多因素,完善相關(guān)研究。