張黎瑛

中醫(yī)在歷史上對肺結(jié)核的認(rèn)識

我國對結(jié)核的記載起始于商周，在中國古籍中，肺結(jié)核被稱為“傳尸”“癆瘵”“肺癆”等?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等醫(yī)籍中無肺癆病，大多歸于“虛損”“虛勞”一類病證中，并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現(xiàn)。如《靈樞·玉版》篇說：“咳，脫形；身熱，脈小以疾?！?900年后，在我國醫(yī)籍中出現(xiàn)結(jié)核之名詞，但中醫(yī)和民間習(xí)慣仍稱之為“癆病”。

數(shù)千年來，我國醫(yī)學(xué)對結(jié)核病的認(rèn)識隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展而演變，大約分為三個階段。

一是漢代以前，認(rèn)為肺結(jié)核屬于虛勞病的范疇，如《素問·玉機(jī)真臟論》言：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不變，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破胭……肩髓內(nèi)消?！?/p>

二是從漢代至唐代，古人已經(jīng)認(rèn)識到肺結(jié)核具有傳染性。華佗《中藏經(jīng)》中之《傳尸論》提出“癆病”傳染之說。唐·王燾《外臺秘要·傳尸方》進(jìn)一步說明了本病的危害：“傳尸之疾……莫問老少男女，皆有斯疾……不解療者，乃至滅門?！睍x代《肘后備急方》進(jìn)一步認(rèn)識到本病具有傳染性，指出“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”，并創(chuàng)立“尸注”“鬼注”之名。

三是宋代以后，對結(jié)核病的病因機(jī)理的認(rèn)識日趨系統(tǒng)、完善。元朝葛可久《十藥神書》收載十方，是我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。《丹溪心法·癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫(yī)學(xué)入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見血，或遺精、便濁，或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作”，概要地提示了本病的6個主癥。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》則提出“抗癆殺蟲”和“補(bǔ)虛培元”兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要指導(dǎo)意義。

總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病一則外因感染，二則內(nèi)傷。外因感染為“瘵蟲”傷人，內(nèi)傷為素體虛弱、氣血不足，陰精耗損導(dǎo)致此病。病變在肺，可累及脾腎二臟，甚則傳及五臟。病理性質(zhì)以陰虛為主。

肺結(jié)核的中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)對肺結(jié)核的辨證，須按病理屬性，結(jié)合臟腑病機(jī)進(jìn)行分型。區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。臨床以肺陰虧損多見，如進(jìn)一步演變發(fā)展，則表現(xiàn)為陰虛火旺，或氣陰耗傷，甚至陰陽兩虛。病位主要在肺，肺陰虛為主，常易及腎，并可涉及心肝，致陰虛火旺；肺氣虛者，常易及脾，致氣陰耗傷。久延癥重，由氣虛而致陰虛，則可病損及腎，表現(xiàn)出陰陽兩虛之候。參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，肺結(jié)核主要分為四種類型。

1．肺陰虧損干咳，咳聲短促．少痰或痰中有時帶血，如絲如點，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，或有少量盜汗，口干咽燥，胸悶隱痛，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)或兼數(shù)。

2．陰虛火旺咳嗆氣急，痰少質(zhì)黏，反復(fù)咯血，量多色鮮，五心煩熱，顴紅，心煩口渴，或吐痰黃稠量多，急躁易怒，胸脅掣痛，失眠多夢，男子夢遺，女子月經(jīng)不調(diào)，骨蒸潮熱，盜汗量多，形體日漸消瘦，舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

3．氣陰耗傷咳嗽無力，痰中偶夾有血，血色淡紅，氣短聲低，神疲倦怠，午后潮熱，熱勢一般不劇，身體消瘦，食欲不振，面色眥白，盜汗顴紅，舌質(zhì)嫩紅，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

4．陰陽兩虛痰中或見夾血，血色暗淡，咳逆喘息少氣，形體贏弱，勞熱骨蒸，面浮肢腫，潮熱，形寒，白汗、盜汗，聲嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更腹瀉，口舌生糜，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌光質(zhì)紅少津，或舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

肺結(jié)核的中醫(yī)治療原則

補(bǔ)虛培元和治癆殺蟲為肺癆治療的基本原則，故治療遵循《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》提出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱而分別主次，但應(yīng)重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)機(jī)體正氣，以提高抗病能力。調(diào)補(bǔ)臟腑，重點在肺，兼顧脾腎，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系。治療大法根據(jù)“陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺者兼以降火。如合并氣虛、陽虛者，又當(dāng)同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。治療避免過用燥熱、苦寒、升散、克伐的方藥，因燥烈易動火，苦寒易化燥，升散克伐易耗氣傷陰，對本病不利。至于具體處理，須按其肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛等不同證候，予以治療。

1．肺陰虧損滋陰潤肺、清熱殺蟲。予月華丸加減。天冬10克，麥冬10克，生地6克，熟地6克，山藥5克，百部6克，沙參5克，川貝5克，茯苓10克，阿膠3克，三七3克，獺肝5克，菊花9克，桑葉9克。

本方功能補(bǔ)虛殺蟲、滋陰鎮(zhèn)咳、化痰止血。可加百合、玉竹以增滋補(bǔ)肺陰之力。若痰中帶血，宜加白及、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草以和絡(luò)止血；若低熱不退，宜加銀柴胡、功勞葉、地骨皮以清退虛熱，兼以殺蟲；若神疲食少，宜加太子參以甘平養(yǎng)胃。

2．陰虛火旺補(bǔ)益肺腎、滋陰降火。予以百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合10克，麥冬20克，玄參10克，生地10克，熟地15克，鱉甲9克，知母5克，秦艽5克，用銀柴胡9克，地骨皮9克，青蒿5克，川貝母9克，百合9克，甘草3克，桔梗9克，當(dāng)歸5克，白芍9克，白及5克，百部9克，龜板5克，阿膠3克，五味子9克。

本方功能培補(bǔ)肺腎、滋陰降火。若咳痰量多黃稠，宜加桑白皮、海蛤殼、魚腥草以清化痰熱；反復(fù)咳血不止者，宜加紫珠草、丹皮、大黃炭或十灰散以涼血止血；盜汗嚴(yán)重者，宜加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥以斂營止汗；夢遺者加山萸肉、芡實、金櫻子滋補(bǔ)腎陰、澀精；胸脅掣痛者，加川楝子、延胡索、廣郁金以和絡(luò)止痛；煩躁失眠者，加酸棗仁、夜交藤、珍珠母以寧心安神。服本方易膩胃礙脾，故須酌加砂仁、香櫞、佛手等醒脾理氣之品，以除滋膩礙脾之弊。

3．氣陰耗傷養(yǎng)陰潤肺、益氣健脾。予以保真湯加減。太子參5克，白術(shù)5克，黃芪9克，茯苓9克，炙甘草3克，麥冬9克，天冬9克，生地3克，五味子5克，當(dāng)歸9克，白芍5克，熟地9克，地骨皮9克，黃檗3克，知母5克。

本方有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、兼清虛熱的功能?？人蕴迪。杉幼陷?、款冬、蘇子等溫潤止嗽；咳血可酌加阿膠、仙鶴草、三七配合補(bǔ)氣藥，共奏益氣攝血之功；骨蒸、盜汗者可加鱉甲、牡蠣、五味子、浮小麥以補(bǔ)陰除蒸斂汗；如便溏、腹脹、食少等脾虛癥狀明顯者，應(yīng)酌加扁豆、山藥、薏苡仁、蓮肉等甘淡健脾，并去知母、黃檗苦寒傷中以及生地、熟地、當(dāng)歸滋補(bǔ)礙脾之弊。

4．陰陽兩虛溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)精血。予以補(bǔ)天大造丸加減。黃芪10克，人參5克，山藥5克，枸杞子10克，龜板5克，鹿角5克，紫河車3克，地黃5克，當(dāng)歸9克，酸棗仁9克，遠(yuǎn)志5克，白芍5克。

本方具有溫養(yǎng)精氣、培補(bǔ)陰陽的功能。若腎虛氣逆喘息可配冬蟲夏草、紫石英等攝納腎氣；心慌可加柏子仁、丹參、五味子寧心安神；五更腹瀉者，加入肉豆蔻、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎固腸。忌投地黃、阿膠等滋膩之品。