邢賢晉，王 健 ，高 天，劉晉陽，韓金銘，曲 歌，曹 碩，張瑜潔

1 山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012；3 山東省濟南市中心醫(yī)院，山東濟南，250012

國家發(fā)展和改革委員會于2023年7月發(fā)布的《數(shù)據(jù)概覽2022年人口相關(guān)數(shù)據(jù)》顯示,60歲以上人口超2.8億,占總?cè)丝诘?9.8%,其中65歲以上老年人口超2億,占14.9%,表明我國老齡化程度進一步加深且即將進入中度老齡化社會,提高老年人健康水平已成為當下的重要議題之一。研究表明,心理健康是老年人生活質(zhì)量的重要組成部分,而抑郁癥是老年人中普遍存在的精神障礙,老年人抑郁已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[1]。慢性病共病(multiple chronic conditions, MCC)是指1個患者患有≥2種慢性病[2],在全球老齡化不斷深化的背景下,慢性病患者不斷增加,多病共存現(xiàn)象愈加嚴重,相較于單病種患者,多病共存不僅會增加治療費用,且會導致生活質(zhì)量下降、心理壓力增加[3]。日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)是指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動[4]。我國老年人受損率為23.8%[5],ADL受損會影響老年人生活質(zhì)量。以往研究表明,慢性病是ADL受限的影響因素,而ADL受限一定程度上會限制老年人的日常生活和社交活動,直接影響老年人抑郁癥狀[6]。

目前國內(nèi)對于慢性病共病研究較少[7],且對于老年人抑郁癥狀、日常生活活動能力、慢性病共病兩兩關(guān)系的研究比較多,三者關(guān)系的研究相對較少,同時有研究表明,ADL、抑郁與慢性病患病數(shù)無關(guān),并指出應(yīng)關(guān)注具體慢性病的影響[8]?；诖?本研究旨在探究三者之間的關(guān)系,為改善老年人健康狀況和生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來自《中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查》(Chinese longitudinal healthy longevity survey, CLHLS)[9]。納入標準：①年齡≥65歲;②自變量慢性病共病狀況、中介變量日常生活活動能力和因變量抑郁癥狀3類數(shù)據(jù)均無缺失。在剔除了包含缺失值的樣本后,共納入9528個樣本。樣本篩選過程見圖1。

1.2 研究變量

1.2.1 抑郁癥狀測量。因變量為抑郁癥狀。采用流調(diào)中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression, CES-D)測試研究對象過去一個周內(nèi)相關(guān)感受或行為的發(fā)生頻率[10]。所有問題的答案以 “很少”“幾天”(1-2天)“偶爾”(3-4天)或“大部分時間”(5-7天)回答。3個正向條目被反向編碼。CES-D10總分范圍為0-30,得分越高,抑郁的度越高,得分≥10被認為有抑郁癥狀。

1.2.2 慢性病共病測量。自變量為MCC狀況。調(diào)查的慢性病類型共24種,其中任1種經(jīng)過醫(yī)院診斷為“是”則被定義為患有慢性病?；加小?種慢性病則認為是MCC患者,反之為非MCC患者。

1.2.3 日?；顒幽芰y量。中介變量為ADL受損情況。采用基本生活活動能力(basic activities of daily living,BADL)評估日常生活活動能力,包括洗澡、穿衣、吃飯、如廁、梳洗、行走6項生活能力[11]。ADL賦分規(guī)則為完全自理1分,部分自理2分,完全不能自理3分,6項總分為研究對象的ADL評分,總分范圍為6-18分,得分越高,ADL越差。1-4個條目>1分為低失能組,5-6個條目>1分為高失能組,所有條目均得1分為正常組。

1.2.4 控制變量?？刂谱兞堪ㄐ詣e、年齡、戶口類型、婚姻狀況、居住狀況、上學年數(shù)、現(xiàn)在吸煙狀況、現(xiàn)在飲酒狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗對不同人口特征組間抑郁癥狀進行統(tǒng)計檢驗。雙變量關(guān)聯(lián)使用Pearson相關(guān)系數(shù)進行分析,使用PRO-CESS 4.0程序中的模型4檢驗ADL在慢性病對老年人抑郁癥狀影響的中介效應(yīng)。顯著性檢驗均為雙側(cè)檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共納入9528名研究對象,其中男性4388(46.1%)人, 女性5140(53.9%)人; 65-79歲3906(41.0%)人,80-99歲4420(46.4%)人,≥100歲的有1202(12.6%)人;被調(diào)查老年人的戶口類型大多(69.2%)為農(nóng)村戶口;基本未接受過教育的有4181(43.9%)人,上學年數(shù)為1-6年的有3305(34.7%),≥7年的有2042(21.4%)人;有配偶的占47.0%,無配偶的占53.0%;83.59%的老人處于與其他人同住的狀態(tài),僅有少部分(16.41%)處于獨居狀態(tài)。見表1。

表1 變量選取及賦值

2.2 老年人慢性病患病情況

結(jié)果顯示,患0、1、2、3、≥4種慢性病的人數(shù)分別為2847(29.9%)、2801(29.4%)、1646(17.3%)、889(9.3%)、1345(14.1%)。23種慢性病中,患病率排在前7位的分別為高血壓(44.7%)、心臟病(20.0%)、白內(nèi)障(14.6%)、糖尿病(14.3%)、中風及腦血管疾病(13.5%)、支氣管,肺氣腫,哮喘或肺炎(12.1%)和關(guān)節(jié)炎(10.6%),其余17種均低于10%。見表2。

表2 24種慢性病在被調(diào)查對象中的患病情況

慢性病共病組合中,2種慢性病組合共136種,其中,發(fā)生率前3位的分別為高血壓+心臟病(13.4%)、高血壓+糖尿病(11.9%)、高血壓+中風及腦血管疾病(8.9%),且前5位均包含高血壓;3種慢性病組合共132種,發(fā)生率最高的組合為高血壓+糖尿病+心臟病(10.0%),且前5位均為高血壓、心臟病、糖尿病、中風及腦血管疾病、白內(nèi)障的交叉組合。見表3。

表3 2種慢性病共病和3種慢性病共病的前5位組合模式 n(%)

2.3 老年人抑郁癥狀情況

研究發(fā)現(xiàn),65歲及以上老年人抑郁癥狀總檢出率為27.0%,其中男性(22.5%)低于女性(30.9%)。MCC患者(30.4%)高于非MCC患者(24.7%)。老年人抑郁癥狀與其性別、年齡、戶口類型、上學年數(shù)、婚姻狀況、居住狀況、現(xiàn)在抽煙狀況、現(xiàn)在喝酒狀況、MCC患病情況和ADL情況差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 老年人抑郁癥狀、日常生活活動能力及慢性病共病的相關(guān)性

統(tǒng)計分析結(jié)果表明,MCC情況與抑郁癥狀和ADL均呈正相關(guān)(P<0.05),抑郁癥狀與ADL同樣呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 MCC、抑郁癥狀及ADL受損之間的相關(guān)性

2.5 日?；顒幽芰υ诼圆?shù)目與抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)

采用SPSS 25.0中的Process宏中的Model 4,在控制相關(guān)控制變量后,對ADL在MCC情況與抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)進行檢驗。結(jié)果表明,MCC患者對抑郁癥狀的預測作用顯著(β=4.670,P<0.001),引入ADL作為中介變量后,MCC患者對抑郁癥狀的作用依然顯著(β=0.837,P<0.001)。MCC對ADL的預測作用顯著(β=0.217,P<0.001),ADL對抑郁癥狀的預測作用顯著(β=0.358,P<0.001)。除此之外,MCC對抑郁癥狀影響的直接效應(yīng)和ADL的中介效應(yīng)的Boostrap95%置信區(qū)間的上、下限不包含0,表明MCC可以直接或者通過ADL的中介效應(yīng)間接影響抑郁癥狀,直接效應(yīng)(0.836)和中介效應(yīng)(0.078)分別占總效應(yīng)(0.914)的91.47%和8.53%,見表6、7。因此,ADL在老年人MCC與抑郁癥狀之間存在部分中介效應(yīng)。見圖2。

表6 ADL的中介模型檢驗

表7 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年人抑郁癥狀發(fā)生率較高

結(jié)果顯示,65歲及以上老年人的抑郁癥狀總檢出率為27.0%,其中女性(30.9%)高于男性(22.5%),與以往研究結(jié)果一致[12]。女性的性別特征和生理差異使其面對應(yīng)激事件時更容易產(chǎn)生應(yīng)激性生理和心理反應(yīng),進而導致抑郁癥狀的產(chǎn)生。此外,上學年數(shù)少、獨居、農(nóng)村戶口均為老年人抑郁癥狀產(chǎn)生的危險因素,這與以往研究均一致[13-14]。上學年數(shù)少的老年人經(jīng)濟狀態(tài)、社會地位等更可能處于弱勢,生活壓力較大[15];隨著年齡增長,老年人與外界生活逐漸脫軌,對新事物和新知識的接受能力不斷下降,社交活動逐漸減少,被關(guān)心的心理需求不能得到及時滿足,容易情緒低落,產(chǎn)生孤獨感,獨居則會加重這種情緒產(chǎn)生,引發(fā)強烈而持久的心理和生理反應(yīng),導致其抑郁癥狀的產(chǎn)生;農(nóng)村老年人在社會保障、經(jīng)濟狀況、日常生活條件等方面均與城市老年人存在一定的差異,可能導致此結(jié)果的產(chǎn)生。

值得注意的是,“現(xiàn)在是否吸煙”和老年人抑郁癥狀無顯著關(guān)系,而“現(xiàn)在是否飲酒”為老年人抑郁癥狀的保護因素。但是很多研究認為,吸煙和飲酒會導致抑郁風險的增加[16]。結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是,老年人由于年齡增長和健康狀況下降,會被動地產(chǎn)生戒煙和戒酒行為,仍有吸煙和喝酒的行為一定程度上也說明其日常行為未受到很大限制;同時不抽煙者可能存在吸二手煙的情況,因此吸煙在其抑郁風險發(fā)生中的影響不顯著。而適當飲酒一定程度上能夠起到愉悅心情、促進睡眠等功效,且對于老年人來說,重度飲酒的概率相對較低[17]。

3.2 慢性病共病顯著正向影響抑郁癥狀和日常生活活動能力

結(jié)果表明,MCC顯著正向預測抑郁癥狀和ADL,與孫丹丹等人的研究結(jié)果一致,慢性病共病數(shù)越多,ADL受損程度和抑郁癥狀越嚴重[18]。結(jié)果顯示,91.21%老年人抑郁癥狀由MCC直接影響導致。Read等學者研究發(fā)現(xiàn),單病種患病和多病共存患者的抑郁癥狀發(fā)生風險是未患病老年人的3倍和4倍[19],與本研究一致。慢性病具有發(fā)生率高、病程長、治療效果慢、無法根治的特點,長期身患疾病,老年人本就容易情緒低落[20];除此之外,罹患多種慢性病時,長期服藥導致醫(yī)療花費較高,其經(jīng)濟壓力也較大,均會導致抑郁癥狀產(chǎn)生[21]。曹蒙等人的研究發(fā)現(xiàn),MCC患病老年人ADL受損風險為非MCC老年人的2.484倍[22],與本研究一致。老年人罹患慢性病后,身體機能損傷更加嚴重,進而帶來ADL的受損,已有研究表明,約80%的腦卒中患者存在不同程度的殘疾[23],而殘疾顯然會影響ADL功能;關(guān)節(jié)炎/類風濕類疾病會帶來關(guān)節(jié)的腫脹疼痛,一定程度上會影響穿衣、洗澡等活動的開展[24]。

無論從單病種還是多病種結(jié)果來看,高血壓、心臟病、糖尿病均為老年人群中最普遍的慢性疾病,這與其他研究結(jié)果基本一致[21]。除此之外,慢性病共病組合中,2種慢性病組合共136種,3種慢性病組合共132種,然而目前臨床多為單一的單病種管理模式,尚未形成標準的多病種管理模式,無法滿足老年人慢性病健康管理[25]。綜上,應(yīng)加強老年人的慢性病共病管理,為慢性病患者建立電子健康檔案,為不同類別的慢性病患者提供差異化服務(wù),加強健康教育,引導其形成健康的生活習慣。與此同時,利用信息技術(shù)建立主要慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,更好了解慢性病在不同階段的老年人的患病率,合理指導臨床工作[26]。

3.3 日常生活活動能力在慢性病共病和抑郁癥狀間存在部分中介效應(yīng)

結(jié)果表明,ADL在老年人MCC與抑郁癥狀之間存在部分中介效應(yīng)。由此可見,慢性病雖然是老年人抑郁癥狀的主要因素,但其對老年人健康狀況的影響并不全部來自于直接作用,也有部分通過ADL間接影響,MCC嚴重影響老年人ADL能力,而ADL受損則會降低老年人的生命質(zhì)量,影響老年人的心理健康,導致其抑郁癥狀的產(chǎn)生。首先,不同的慢性病類型對老年人ADL功能產(chǎn)生不同的影響,研究結(jié)果展示的老年人患病率前7位的慢性病種中,腦卒中作為高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率的“三高”疾病,其導致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷會帶來嚴重的肢體運動障礙,導致老年人ADL功能減弱,研究表明,超過1/3的患者出院3個月內(nèi)仍不能獨立步行[27];關(guān)節(jié)炎會導致關(guān)節(jié)活動受限,從而影響ADL功能,例如類風濕關(guān)節(jié)炎會帶來關(guān)節(jié)的腫脹疼痛,對老年人的穿衣、洗澡等基本活動產(chǎn)生影響;慢性肺部疾病帶來的呼吸限制間接影響老年人ADL功能,研究表明,1/3的支氣管炎患者平地行走時會出現(xiàn)呼吸困難[5];白內(nèi)障作為導致我國老年人視覺障礙的主要原因之一,對老年人的視覺產(chǎn)生影響,從而影響老年人的日常生活能力[28];高血壓雖然嚴重程度較其他疾病較低,但檢出率高、覆蓋人群較廣,且與腦卒中有較強的相關(guān)性,對老年人ADL功能也會產(chǎn)生一定的影響。其次,慢性病種類的增加,會對腦或心等重要器官產(chǎn)生越來越強烈的影響,導致中老年人身體功能逐漸下降及ADL受損。