司明舒，艾 迪，張佳怡，井 淇

1福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，福建福州，350122；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；3中檢集團(tuán)康泰安全科技有限公司，福建福州，350028；4濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東濰坊，261053

2020年第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)60歲及以上的老年人數(shù)量達(dá)2.64億人,占總?cè)丝跀?shù)的18.7%。與10年前第六次人口普查數(shù)據(jù)相比,60歲及以上人數(shù)的比重上升5.44%。隨著老年人數(shù)量的增加,老年病、慢性病也隨之增多,醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)大,老年人對(duì)身體健康的需求也越來(lái)越多,因此提升醫(yī)療服務(wù)可及性、有效提高健康供給至關(guān)重要。2000年,WHO發(fā)表《世界衛(wèi)生報(bào)告》對(duì)可及性的概念進(jìn)行了確定,報(bào)告指出,醫(yī)療服務(wù)可及性是指居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度[1]。2001年起,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)可及性的概念陸續(xù)提出了不同的主張,核心觀點(diǎn)包括服務(wù)的覆蓋面、服務(wù)使用的實(shí)際狀況、經(jīng)濟(jì)上可支付狀況等[2-5]。這一階段形成的多數(shù)觀點(diǎn)是對(duì)可及性概念早期研究成果的補(bǔ)充,使可及性概念的構(gòu)成要素更加多元。在既往老年健康相關(guān)研究中,主要聚焦于老年人的健康狀況及影響因素研究,但關(guān)于老年人自評(píng)健康狀況與醫(yī)療服務(wù)可及性相關(guān)性的研究較少[6-8]。因此,本研究旨在了解山東省老年人自評(píng)健康狀況,分析和探討醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人自評(píng)健康狀況之間的關(guān)系,根據(jù)既往的研究經(jīng)驗(yàn)[9],本研究將“醫(yī)療服務(wù)可及性”具體用地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性、可保障性3個(gè)維度來(lái)刻畫(huà),研究結(jié)果將為提升醫(yī)療服務(wù)可及性和改善老年人自評(píng)健康狀況提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

于2019年6-8月,以山東省60歲及以上常住老年人作為調(diào)查對(duì)象,對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;在本社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住時(shí)間>6個(gè)月;對(duì)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容有一定認(rèn)知及反應(yīng)能力;對(duì)本次調(diào)查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法有效溝通;在本社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住時(shí)間<6個(gè)月或居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

采用入戶調(diào)查、面對(duì)面訪談形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。為充分反映山東省老年人醫(yī)療服務(wù)可及性的真實(shí)情況,使樣本更具有代表性,采用分層隨機(jī)抽樣方法, 按照山東省東部、中部、西部地理區(qū)劃及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,分別選取威海市、濰坊市、菏澤市作為調(diào)查地區(qū),每個(gè)地級(jí)市按照1個(gè)區(qū)、1個(gè)縣進(jìn)行分層,每個(gè)區(qū)/縣隨機(jī)抽取3-6個(gè)社區(qū)/村,共抽取6個(gè)區(qū)/縣46個(gè)社區(qū)/村居住的2105位老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,共回收問(wèn)卷1950份,其中,有效問(wèn)卷1787份,有效率為91.6%。

根據(jù)抽樣調(diào)查所需樣本量計(jì)算公式[10]：

式中,Zα/2是指置信水平下的Z統(tǒng)計(jì)量,通常研究中采用95%的置信水平,即當(dāng)α=0.05時(shí),Zα/2=1.96;P表示目標(biāo)總體的預(yù)期概率估計(jì)值,本研究中是指60歲及以上老年人數(shù)量占總?cè)藬?shù)的比例,第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,山東省60歲及以上老年人數(shù)量為2122.1萬(wàn)人,占全省常住總?cè)藬?shù)的20.90%。因此本研究中P取值為0.209;d表示調(diào)查誤差,本研究中d取值為0.03。經(jīng)計(jì)算,所需的樣本量n為706人,考慮實(shí)際調(diào)查中的失訪率為10%,預(yù)計(jì)要求樣本量為777人,故本研究的樣本量滿足實(shí)際研究需要。

1.2 研究變量

因變量為老年人的健康狀況,以自評(píng)健康狀況為測(cè)量變量。根據(jù)Likert量表,把自評(píng)健康狀況分為5個(gè)等級(jí),分別為很不好、不好、一般、良好、非常好。為了適用于二分類logistic模型擬合,并參考權(quán)威文獻(xiàn)的分類方法[11],本研究將“很好”“良好”歸為健康,賦值為0,將“一般”“不好”“很不好”歸為不健康,賦值為1。

自變量為醫(yī)療服務(wù)可及性?？杉靶苑譃榈乩砜杉靶?、經(jīng)濟(jì)可及性和可保障性[12-13]。其中,地理可及性包括到達(dá)離家最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需花費(fèi)的時(shí)間和獲得交通工具的難易程度;經(jīng)濟(jì)可及性包括疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭前1年總收入;可保障性包括參加的主要醫(yī)療保險(xiǎn)、選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的類型、是否與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議、是否有過(guò)健康會(huì)診服務(wù)和是否每年進(jìn)行1次健康體檢。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理以及問(wèn)卷內(nèi)容的設(shè)計(jì)[14],本研究將“性別”“年齡”“文化程度”“職業(yè)類型”作為控制變量。其中,性別：男性=1,女性=2。年齡：60-69歲=1,70-79歲=2,80-89歲=3,≥90歲=4。文化程度：沒(méi)上過(guò)學(xué)=1,高中學(xué)歷及以下=2,高中學(xué)歷以上=3。職業(yè)類型：機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位人員=1,專業(yè)技術(shù)人員=2,商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員=3,農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員=4,軍人=5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)雙錄入數(shù)據(jù),錄入完畢后,進(jìn)行質(zhì)量控制,以排除邏輯錯(cuò)誤和異常值。應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行一般描述性分析、χ2檢驗(yàn)和二分類logistic回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查山東省老年人1787人,其中男性875人(49.05%),女性909人(50.95%);自評(píng)健康狀況為健康1440人(80.72%),不健康344人(19.28%);獲得交通工具的難易程度較困難的431人(24.12%),較容易的1353人(75.71%);診療費(fèi)用變化下降的887人(49.64%),增加的884人(49.47%);未參加任何保險(xiǎn)的81人(4.53%),參加保險(xiǎn)的1702人(95.47%);選擇去社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的有1496人(83.72%),選擇去綜合醫(yī)院的有277人(15.50%);是否與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議中未簽訂協(xié)議的822人(46.26%),簽訂協(xié)議的953人(53.74%);是否每年1次健康體檢,沒(méi)有體檢的399人(22.54%),每年1次體檢的1374人(77.46%)。

2.2 老年人自評(píng)健康狀況影響因素的單因素分析

在本次調(diào)查的1787名老年人中,自評(píng)健康狀況較好者 1440 人,自評(píng)健康狀況率為 80.72%。經(jīng)χ2檢驗(yàn),不同性別、年齡、文化程度、獲得交通工具的障礙程度、看病花費(fèi)變化、參加的主要醫(yī)療保險(xiǎn)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)類型、是否每年1次健康體檢的老年人自評(píng)健康狀況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 自評(píng)健康狀況影響因素的單因素分析

2.3 老年人自評(píng)健康狀況影響因素的logistic回歸分析

為了全面分析老年人自評(píng)健康狀況的影響因素,本研究將單因素分析中對(duì)自評(píng)健康狀況有影響的自變量納入二分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示,與獲得交通工具“較困難”相比,獲得交通工具難易程度為較容易的老年人更加健康;與看病花費(fèi)“增加”相比,老年人看病花費(fèi)“下降”的更健康;與就醫(yī)機(jī)構(gòu)為“綜合醫(yī)院”相比,就醫(yī)機(jī)構(gòu)類型為“社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的老年人更健康;與未參加過(guò)健康體檢相比,進(jìn)行過(guò)健康體檢的老年人更加健康(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 自評(píng)健康狀況影響因素的二分類logistic回歸分析

3 討論

3.1 交通工具方便快捷的獲取有利于提升老年人的自評(píng)健康狀況

地理可及性的研究顯示,相對(duì)于獲得交通工具較困難的老年人來(lái)說(shuō),獲得交通工具方便快捷的老年人自評(píng)健康狀況更好。這與李相榮等人的研究結(jié)果相一致[15],這可能是因?yàn)樯綎|省地形狀況復(fù)雜,城鄉(xiāng)差異也十分顯著,由于農(nóng)村地理位置偏遠(yuǎn),交通工具的選擇較少,與城市相比交通不便,衛(wèi)生資源配置不平衡,城鄉(xiāng)間所能提供的衛(wèi)生資源也不同。因此在農(nóng)村的老年人可能會(huì)因?yàn)榻煌▎?wèn)題放棄獲得更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源,從而對(duì)健康產(chǎn)生不利影響[16]。隨著科技的發(fā)展,“互聯(lián)網(wǎng)+”正通過(guò)自身優(yōu)勢(shì),不斷推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展,如“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和“互聯(lián)網(wǎng)+交通”的發(fā)展更加惠及群眾的生活,對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō),或許距離已經(jīng)不是就醫(yī)的一大難題,可以通過(guò)線上問(wèn)診、網(wǎng)上購(gòu)藥、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等渠道提高健康水平,變地理“不可及”為“可及”。但由于老年人群體面臨著“數(shù)字鴻溝”的問(wèn)題,地理可及性這一優(yōu)勢(shì)并未得到體現(xiàn),比如智能手機(jī)應(yīng)用的“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題可能成為部分老年人出行的障礙,他們也可能會(huì)因此放棄去更遠(yuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因此,交通距離對(duì)于老年人健康來(lái)說(shuō)仍然是重要的影響因素。為此要便利居民交通工具的獲取,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,政府可適度加大對(duì)農(nóng)村等地的衛(wèi)生資源配置,縮小地區(qū)間的差距,保證老年人醫(yī)療服務(wù)可及性。此外,科技發(fā)展時(shí)也要考慮到老年人等弱勢(shì)群體,設(shè)計(jì)針對(duì)老年人的就醫(yī)頁(yè)面,簡(jiǎn)化就醫(yī)流程,使因距離問(wèn)題不方便前往醫(yī)院就醫(yī)的老年人也享受到方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用減少的老年人健康狀況更好

經(jīng)濟(jì)可及性的研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增加的老年人來(lái)說(shuō),醫(yī)療費(fèi)用減少的老年人更健康。這與侍書(shū)靖等人的研究結(jié)論類似[17],這可能是因?yàn)獒t(yī)療花費(fèi)增加越多,說(shuō)明老年人醫(yī)療服務(wù)所需支出越多,即老年人此時(shí)的健康水平較低,符合常理。既往研究也顯示,老年人身體機(jī)能下降,健康狀況較差的老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增加,因而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升[18]。該結(jié)果也可以側(cè)面反映出老年人若出現(xiàn)健康問(wèn)題需要就醫(yī),仍需花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。本研究顯示,收入對(duì)老年人自評(píng)健康狀況無(wú)明顯影響。這可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)和國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)作為兜底,老年人對(duì)金錢(qián)的需求并不高。這與李從容的研究結(jié)果一致,老年人更加注重精神層面的需求[19],研究提示,經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)提升老年人自評(píng)健康狀況的作用有限[20]。此外,我國(guó)有“百善孝為先”的傳統(tǒng),老年父母對(duì)成年子女有較高的期待,故子女的陪伴與照料等精神支持對(duì)老年人健康水平的提升有利好作用。因此建議政府通過(guò)繼續(xù)健全醫(yī)療保險(xiǎn)等保障制度加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)可及性,持續(xù)解決老年人看病遇到的各種問(wèn)題。同時(shí)鼓勵(lì)子女多陪伴老人、關(guān)心老人。

3.3 選擇社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)以及參加健康體檢的老年人自評(píng)健康狀況更好

可保障性的研究顯示,相對(duì)于選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的老年人來(lái)說(shuō),選擇社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的老年人更健康,這與李杰等人研究結(jié)果類似[21],這主要是因?yàn)檫x擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的老年人慢性病比例和殘障比例相對(duì)更高,健康狀況更差[22],故選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的老年人往往自評(píng)健康狀況更差。這也提示出隨著分級(jí)診療政策的提出和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道的建立,對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇行為進(jìn)行了合理的分流,對(duì)于健康影響不大的疾病,老年人會(huì)主動(dòng)選擇前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī),因此也呈現(xiàn)出了選擇社區(qū)或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為就醫(yī)機(jī)構(gòu)的老年人的自評(píng)健康狀況水平高于選擇綜合醫(yī)院者的結(jié)果。與未參加健康體檢的老年人相比,每年參加1次健康體檢的老年人更健康,這可能是因?yàn)榻】刁w檢對(duì)老年人自評(píng)健康狀況有顯著正向影響,這與席紅艷的研究結(jié)果相一致,其研究通過(guò)構(gòu)建非線性回歸模型,對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用中的健康體檢對(duì)老年人健康的影響進(jìn)行了探究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)體檢對(duì)于認(rèn)知健康和生理健康有顯著的正相關(guān)性[23]。通過(guò)定期體檢,老年人可以清楚得知近期的身體狀況,老年人忘記服藥和不注意服藥的人數(shù)減少,服藥依從性和慢病管理能力提升,有效改善了老年人的自我管理能力和健康狀況,也有利于改變不良的生活習(xí)慣,提高老年人的自我管理能力,遇到健康問(wèn)題可以盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)就醫(yī)治療,顯著提升了自評(píng)健康狀況水平。因此應(yīng)利用好這些對(duì)健康有積極保障作用的衛(wèi)生服務(wù),以體檢作為“治未病”的主要途徑,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的健康問(wèn)題,提高老年人的健康水平。