劉 柳，姜之歆，李光宇，魏 艷，陳英耀

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))，上海，200032

為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,實(shí)行精細(xì)化管理,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置,并要求我國(guó)支付方式改革由按數(shù)量付費(fèi)向按價(jià)值付費(fèi)(value-based payment)變革。在醫(yī)保支付方式改革背景下,財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)保支付方轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),因此,準(zhǔn)確的成本核算將成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在基于價(jià)值的支付方式中生存和發(fā)展的關(guān)鍵能力。2021年2月,國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》,從頂層設(shè)計(jì)上引導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理步入成本治理時(shí)代,整體提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率,從而推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。隨著醫(yī)保支付方式與公立醫(yī)院改革政策的實(shí)施與推進(jìn),醫(yī)院開展更為精確的成本核算也在逐步推進(jìn)。

目前,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本是采用自上而下、基于收費(fèi)的會(huì)計(jì)系統(tǒng)來衡量。因此,很難去通過精細(xì)化的成本管理,減少醫(yī)院衛(wèi)生資源浪費(fèi),優(yōu)化醫(yī)院資源配置。估時(shí)作業(yè)成本法(time-driven activity-based costing,TDABC) 是由羅伯特·卡普蘭和邁克爾·波特于2004年開創(chuàng)的成本會(huì)計(jì)方法,是一種在特定流程層面上評(píng)估運(yùn)營(yíng)成本的策略[1]。該方法的基本原理是一種自下而上的會(huì)計(jì)策略,它基于流程映射、時(shí)間歸因以及對(duì)勞動(dòng)力和材料成分的單位成本評(píng)估。該方法在計(jì)算成本時(shí)所需要的資源需求較少,只需要兩個(gè)關(guān)鍵參數(shù),即成本動(dòng)因率(capacity cost rate,CCR) 和執(zhí)行操作或護(hù)理所需的時(shí)間,因此稱為“時(shí)間驅(qū)動(dòng)”作業(yè)成本法。 CCR 是所有消耗的資源成本除以所消耗這些資源的數(shù)量。 TDABC 已被描述為一種非常適合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本核算的微觀成本核算方法[2]。 2011 年,羅伯特·卡普蘭和邁克爾·波特提出了在醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中應(yīng)用 TDABC 的方法,并將其與價(jià)值醫(yī)療(獲得健康結(jié)果與在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的成本之比)聯(lián)系起來,從而運(yùn)用于醫(yī)保支付中的成本核算中[2]。

TDABC的方法側(cè)重于與醫(yī)療流程相關(guān)的直接成本,與患者的費(fèi)用無關(guān)。該方法在國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域廣受歡迎,在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用該方法的研究數(shù)量穩(wěn)步增加,應(yīng)用該方法的健康相關(guān)的操作或護(hù)理流程可大可小,如通過門診計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)部門檢查的患者流程、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或闌尾切除術(shù)的手術(shù)流程[3];這些成本核算通常是從科室、醫(yī)院或衛(wèi)生系統(tǒng)的角度來進(jìn)行的。另外,也有越來越多的研究在放射學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行[4]。近幾年國(guó)內(nèi)也開始逐漸使用該方法在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Τ杀具M(jìn)行核算,如產(chǎn)科、急診、超聲、腹膜透析等具體項(xiàng)目,對(duì)于影像學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注不是特別多[5]。但在目前醫(yī)保與醫(yī)院改革的背景下,醫(yī)院影像學(xué)科室已從原來的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀究刂频闹行摹?/p>

肝臟占位性病變(簡(jiǎn)稱肝占位)是指肝臟部位存在異?；芈晠^(qū)或密度區(qū),可分為惡性與良性病變[6]。目前,肝占位的影像學(xué)檢查包括CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、超聲等,其中MRI在肝占位診斷中起到越來越重要的作用[7]。然而MRI在提高診斷和治療水平的同時(shí),也由于運(yùn)行等成本較高在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。盡管降低利用率是降低影像學(xué)檢查費(fèi)用的一種方法,但提高使用效率從而降低服務(wù)成本是一種替代和補(bǔ)充策略。本研究從醫(yī)院影像學(xué)科室視角,采用TDABC對(duì)增強(qiáng)MRI診斷肝占位的成本進(jìn)行估算,明確其具體的醫(yī)療成本,為醫(yī)院科室的成本管理與優(yōu)化以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考,并為按價(jià)值支付的醫(yī)保支付方式提供更為精確的成本信息支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用判斷抽樣的方法,分別選取東、中、西部具有代表性的5家大型三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院,于2021年對(duì)樣本醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像科或放射科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。收集的資料主要包括醫(yī)院基本信息、設(shè)備服務(wù)利用情況、設(shè)備運(yùn)行成本信息等;醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查主要環(huán)節(jié)操作的作業(yè)時(shí)間;對(duì)耗時(shí)較長(zhǎng)、各項(xiàng)目特異的檢查環(huán)節(jié)可采用現(xiàn)場(chǎng)計(jì)時(shí)的方式進(jìn)行調(diào)查,耗時(shí)較短或難以歸集的特殊環(huán)節(jié)通過定性訪談和現(xiàn)場(chǎng)咨詢對(duì)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行估計(jì)。

1.2 研究方法

基于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的視角,采用估時(shí)作業(yè)成本法(time-driven activity-based costing,TDABC)測(cè)算增強(qiáng)MRI對(duì)肝占位進(jìn)行診斷的資源消耗成本[2]。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算的要求,檢查類項(xiàng)目,即大型醫(yī)用設(shè)備運(yùn)行的成本主要包括固定資產(chǎn)折舊、設(shè)備維修保養(yǎng)費(fèi)、人員勞務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品損耗費(fèi)等,其中,由于行政管理成本所占比重較小,本研究不予考慮。

為了使TDABC聚焦于某一服務(wù)項(xiàng)目,本研究將消耗的資源分為直接資源和間接資源。直接資源是指增強(qiáng)MRI診斷肝占位時(shí)直接耗費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)等;間接資源是指科室所有項(xiàng)目需共同承擔(dān)的資源消耗。所包含的成本類別及相關(guān)指標(biāo)如表1所示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016匯總整理與建立數(shù)據(jù)庫,錄入數(shù)據(jù)并結(jié)合SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的成本項(xiàng)目情況

增強(qiáng)MRI診斷肝占位時(shí)所有相關(guān)項(xiàng)目資源消耗的成本情況如表2所示,直接資源中對(duì)比劑費(fèi)用最高,2018-2020年分別為84.67萬元、85.91萬元、82.48萬元。間接資源中,全年增強(qiáng)MRI診斷肝占位所涉及的人員成本最高,但還需采用TDABC進(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

表2 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的相關(guān)成本項(xiàng)目組成情況

2.2 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的基本流程與單位作業(yè)耗費(fèi)時(shí)長(zhǎng)

經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研以及咨詢經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員,增強(qiáng)MRI診斷肝占位的基本流程可以劃分為接診、檢查及出具報(bào)告3個(gè)環(huán)節(jié)。在整個(gè)流程中,排除醫(yī)務(wù)人員同時(shí)作業(yè)時(shí)間,接診環(huán)節(jié)所需平均時(shí)間為17.07分鐘,檢查環(huán)節(jié)需要29.55分鐘,報(bào)告制作平均時(shí)間為57.15分鐘。見表3。

表3 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的基本流程及單位作業(yè)時(shí)間

2.3 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的相關(guān)資源的產(chǎn)能成本率與單位成本

通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn),樣本醫(yī)院實(shí)際排班約為1周5.5天,多采用3班制,每班約7-8小時(shí)。按照每年52周計(jì)算,即每年理論工作天數(shù)為286天,每天工作約7.5小時(shí)。假設(shè)醫(yī)生、技師與護(hù)士有效工時(shí)為理論工時(shí)的85%,基于表2薪酬情況,各類人力資本的平均產(chǎn)能成本率見表4。

增強(qiáng)MRI項(xiàng)目的3個(gè)作業(yè)中心相互分離,設(shè)備占用時(shí)間為患者進(jìn)入檢查室的總時(shí)長(zhǎng),等于檢查環(huán)節(jié)除觀察拔針子作業(yè)外的時(shí)長(zhǎng),即26.55分鐘(排除醫(yī)務(wù)人員同時(shí)作業(yè)的時(shí)間)。建筑折舊成本與水電等其他費(fèi)用分?jǐn)?這兩項(xiàng)成本的產(chǎn)能消耗為單次檢查的總時(shí)長(zhǎng),即103.77分鐘(排除醫(yī)務(wù)人員同時(shí)作業(yè)的時(shí)間)。見表3。同時(shí),相關(guān)設(shè)備依據(jù)設(shè)備實(shí)際開機(jī)時(shí)間以及表2的相關(guān)成本,其產(chǎn)能成本率見表5。

表5 2018-2020年增強(qiáng)MRI診斷肝占位的設(shè)備及其他資源產(chǎn)能成本率與單位成本

2.4 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的單位總成本

結(jié)果顯示,2018-2020年的人力成本分別為258.80元、268.52元、282.56元。其中各人員類型的人力成本見表6。

表6 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的人力成本

2018-2020年增強(qiáng)MRI診斷肝占位的單位總成本分別為994.83元、976.69元和958.81元。其中,對(duì)比劑成本最高,其次是設(shè)備與人力資源所占成本。見表7。

表7 增強(qiáng)MRI診斷肝占位的單位成本

3 討論

3.1 TDABC真實(shí)地反映成本結(jié)構(gòu),提高成本結(jié)果的客觀性

與目前醫(yī)院采用“費(fèi)用”對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)成本進(jìn)行核算相比, TDABC有助于醫(yī)院管理層了解并分析醫(yī)療服務(wù)開展的實(shí)際情況及作業(yè)時(shí)間,從而運(yùn)用時(shí)間動(dòng)因追溯成本結(jié)果中的各類資源的來源,使得成本信息更加客觀與準(zhǔn)確,并且也可單獨(dú)評(píng)估各項(xiàng)作業(yè)環(huán)節(jié)的實(shí)施情況,從而提高成本資源的可分析性和可評(píng)估性,真實(shí)地反映各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本結(jié)構(gòu)。北京市2018年就有醫(yī)院基于TDABC測(cè)算新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本,并以此作為定價(jià)依據(jù)成功獲批了手術(shù)、治療和檢驗(yàn)類等項(xiàng)目[5]。相應(yīng)研究表示由于該方法是以時(shí)間作為動(dòng)因進(jìn)行成本測(cè)算,當(dāng)增加新的作業(yè)時(shí),只需要重新測(cè)算作業(yè)時(shí)間即可獲得相應(yīng)成本,便于對(duì)醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)成本的測(cè)算及改進(jìn)[8]。因此,醫(yī)院價(jià)格管理部門可以運(yùn)用該方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格申報(bào)的成本測(cè)算,同時(shí)也可對(duì)項(xiàng)目成本進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),從而為醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)、價(jià)格調(diào)整提供相應(yīng)數(shù)據(jù)信息參考。

3.2 TDABC有助于醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展過程中進(jìn)行合理的資源配置

通過TDABC可以將增強(qiáng)MRI診斷肝占位流程或其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本結(jié)構(gòu)及其驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的分析與評(píng)估,以便管理人員可以清楚地分析其對(duì)應(yīng)的產(chǎn)能利用率。由于醫(yī)院內(nèi)部資源是有限的,而醫(yī)院中不同學(xué)科類型以及不同功能的實(shí)現(xiàn)對(duì)資源需求不盡相同,因此,各科室、各服務(wù)項(xiàng)目采用TDABC進(jìn)行成本核算的結(jié)果可以為醫(yī)院進(jìn)行合理的資源配置提供相應(yīng)參考依據(jù),同時(shí)也為醫(yī)院提高效率,降低成本提供有利意見[9]。其次,醫(yī)院可以定期以TDABC核算的結(jié)果對(duì)各科室或各服務(wù)項(xiàng)目的資源有效利用率進(jìn)行考核,對(duì)資源配置進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。另外,通過TDABC對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程的梳理,也可以減少整個(gè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)碎片化問題,促使資源利用率不足的科室讓出閑置的房屋、設(shè)備,幫助提升各部門的運(yùn)行效率,從而提升整體的運(yùn)營(yíng)能力。

3.3 TDABC有助于醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展過程中提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率

我國(guó)三級(jí)醫(yī)院影像學(xué)檢查需求大,醫(yī)院人力與設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)壓力相應(yīng)增加。對(duì)TDABC的成本核算結(jié)果分析也可以發(fā)現(xiàn),2018-2020年人力資源與設(shè)備相關(guān)成本占整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程成本的52.46%、53.67%和54.28%,比例最高。其次,2018-2020年直接計(jì)入成本的對(duì)比劑、耗材分別占44.56%、43.24%和43.11%,相對(duì)較高。公立醫(yī)院在對(duì)科室內(nèi)部成本進(jìn)行精細(xì)化管理和對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的過程中,可以采用TDABC將改進(jìn)工作集中在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程或某個(gè)流程中成本最高的那個(gè)部分,加大其管控力度,從而合理降低運(yùn)行成本,有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率,提升運(yùn)營(yíng)能力。隨著國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的施行以及三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進(jìn),公立醫(yī)院對(duì)于控制運(yùn)營(yíng)成本、優(yōu)化資源配置和提高精細(xì)化管理水平的訴求逐漸強(qiáng)烈[10],TDABC將會(huì)是實(shí)現(xiàn)這些訴求的有利工具。采用TDABC對(duì)增強(qiáng)MRI診斷肝占位進(jìn)行成本核算時(shí),可以清晰地看到整個(gè)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)人員、設(shè)備的產(chǎn)能利用情況,從而利用TDABC對(duì)整個(gè)科室的項(xiàng)目進(jìn)行考核,因此整個(gè)臨床醫(yī)技科室的資源利用、成本情況清晰明了。據(jù)此運(yùn)用績(jī)效等管理手段,可以促使醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量與效率。

3.4 TDABC有助于推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

隨著醫(yī)保支付方式逐漸向以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變[11],例如對(duì)某個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行捆綁支付,醫(yī)療服務(wù)提供者需要了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)以及相應(yīng)的資源及成本的消耗,從而最大限度地降低該項(xiàng)目或流程的成本。捆綁支付主要通過測(cè)算,確定一整套包括預(yù)防、治療、康復(fù)在內(nèi)的服務(wù),如住院或手術(shù)后90天內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù),核定這些服務(wù)總支出(即目標(biāo)預(yù)算),醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享目標(biāo)預(yù)算與實(shí)際成本之間的結(jié)余,或分擔(dān)超支部分[12]。那么醫(yī)療服務(wù)提供者就需要對(duì)醫(yī)保支付的項(xiàng)目或技術(shù)的真實(shí)成本進(jìn)行準(zhǔn)確的估計(jì),尤其是對(duì)于那些比較昂貴但療效較好的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,從而醫(yī)院才能獲得使機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理的利潤(rùn)。因此,TDABC就為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保談判,確保具有競(jìng)爭(zhēng)力的定價(jià),為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得一定效益提供有力支持。