王惠軍，王珊珊，杜英杰，王古巖

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科，北京 100730

隨著我國社會老齡化程度的加重，接受麻醉和手術的老年患者也日漸增多，其圍手術期麻醉管理也越來越受到重視。老年患者重要臟器功能減退，對手術及麻醉的耐受力較低，無論低血壓、高血壓還是心動過速、心動過緩，都會影響器官功能的正常運行，導致不良反應的發(fā)生，從而影響圍手術期的安全性［1］。丙泊酚復合瑞芬太尼是老年患者手術常用的麻醉方法，但丙泊酚存在血管舒張、心輸出量降低、低血壓等抑制循環(huán)的缺點，且注射痛明顯［2-3］。瑞馬唑侖是咪達唑侖的衍生物，與同類麻醉藥物相比起效和代謝更快，且代謝產(chǎn)物活性低，藥物之間的相互作用較弱，同時氟馬西尼可以完全逆轉其鎮(zhèn)靜作用，且具有較高的安全性［4-5］。本研究觀察了瑞馬唑侖在老年眼科手術患者全身麻醉的應用效果，以及氟馬西尼拮抗瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜作用的有效性和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡65～80歲； ②BMI 18.5～29.9 kg/m2；③手術時間＞1 h；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤擬于喉罩全身麻醉后行眼科手術。排除標準：①存在飽胃、口咽部結構異常、胃食管反流病等喉罩應用禁忌證；②合并肝腎功能異?；蜷L期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；③近期使用過血管活性藥或任何已知影響交感腎上腺素能反應的藥物。選取2022年4月—12月本院收治的符合上述標準的老年眼科手術患者150例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為P組、R組R+F組各50例。P組男22例、女28例，年齡（70.4 ± 4.0）歲，BMI（23.9 ± 2.7）kg/m2，ASA分級Ⅱ級43例、Ⅲ級7例，手術時間（84.2 ±23.0）min；R組男21例、女29例，年齡（69.7 ± 4.9）歲，BMI（23.8 ± 2.9）kg/m2，ASA分級Ⅱ級42例、Ⅲ級8例，手術時間（81.4 ± 19.1）min；R+F組男24例、女26例，年齡（70.2 ± 4.1）歲，BMI（24.2 ± 2.8）kg/m2，ASA分級Ⅱ級43例、Ⅲ級7例，手術時間（82.6 ±13.3）min。三組上述基本資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（TRECKY2021-082），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及瑞馬唑侖應用方法 所有患者未使用術前藥物，常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。三組均開放上肢靜脈通路后，給予舒芬太尼0.2 μg/kg；3 min后R組及R+F組給予0.2 mg/kg瑞馬唑侖，P組給予1.5 mg/kg丙泊酚。待三組患者意識消失后，給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，達到滿意的肌肉松弛時置入喉罩，P組給予丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）維持給藥，R組及R+F組給予瑞馬唑侖1～2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）維持給藥。術中調節(jié)藥物劑量維持BIS在40～60，從麻醉開始到喉罩置入后3 min，每隔1 min測量一次NIBP。當發(fā)生低血壓［平均動脈壓（MAP）＜65 mmHg］或心動過緩［心率（HR）＜45次/分］時，給予血管活性藥物。血管活性藥物使用標準：①低血壓且HR＜80次/分給予麻黃堿6 mg；②低血壓且HR≥80次/分，給予苯腎上腺素0.05 mg；③無低血壓的心動過緩給予阿托品0.5 mg；④伴有低血壓的心動過緩給予麻黃堿6 mg。手術結束時P組停用丙泊酚和瑞芬太尼，R組、R+F組停用瑞馬唑侖和瑞芬太尼。蘇醒期P組和R組不做處理，等待自然清醒；R+F組在手術結束后靜脈注射氟馬西尼0.3 mg，待患者完全清醒（MOAA/S評分［5］為5分）、自主呼吸恢復后吸痰拔除喉罩，轉入麻醉后監(jiān)測治療室。

1.3 麻醉相關指標觀察方法 ①麻醉和蘇醒情況：鎮(zhèn)靜起效時間為靜脈注射麻醉鎮(zhèn)靜藥到MOAA/S評分為0分的時間，意識恢復時間為停藥到MOAA/S為5分的時間，拔除喉罩時間為停藥到拔除喉罩即刻的時間；②圍手術期血流動力學指標：記錄三組麻醉誘導前（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后（T2）、蘇醒時（T3）和拔管后（T4）的MAP、HR和BIS；③麻醉誘導時注射痛及圍手術期不良反應：麻醉誘導時注射痛采用4分VRS評估法，達1分敘述有疼痛即可判定［7］；記錄三組麻醉誘導時低血壓、術中低血壓及心動過緩、術后高血壓、嗜睡、低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用K-S正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組鎮(zhèn)靜起效時間、意識恢復時間、拔除喉罩時間比較 與P組比較，R組和R+F組鎮(zhèn)靜起效時間均延長，R組意識恢復時間、拔除喉罩時間均延長，R+F組意識恢復時間、拔除喉罩時間均縮短（P均＜0.05）。見表1。

表1 三組鎮(zhèn)靜起效時間、意識恢復時間、拔除喉罩時間比較（）

表1 三組鎮(zhèn)靜起效時間、意識恢復時間、拔除喉罩時間比較（）

注：與P組比較，*P＜0.05；與R組比較，#P＜0.05。

組別P組R組R+F組拔除喉罩時間（min）9.2 ± 3.7 13.6 ± 6.1*6.4 ± 2.3*#n 50 50 50鎮(zhèn)靜起效時間（s）34.8 ± 5.8 39.7 ± 11.8*38.9 ± 11.0*意識恢復時間（min）8.0 ± 3.5 12.1 ± 5.7*5.2 ± 2.3*#

2.2 三組不同時間點MAP、HR 和BIS比較 與同組T0時間點比較，P組、R組、R+F組T1、T2、T3時間點MAP、BIS均降低，P組T1、T2、T3時間點HR降低（P均＜0.05）。與P組同時間點比較，R組、R+F組T1時間點MAP、HR、BIS均升高，R組T2時間點HR、BIS均升高，R+F組T2時間點BIS升高（P均＜0.05）；與R組同時間點比較，R+F組T3時間點BIS升高（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時間點MAP、HR 和BIS比較（）

表2 三組不同時間點MAP、HR 和BIS比較（）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05 ；與P組同時間點比較，#P＜0.05；與R組同時間點比較，△P＜0.05。

n MAP（mmHg）組別P組T0 T1 T2 T3 T4 R組T0 T1 T2 T3 T4 R+F組T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/分）BIS 50 112.4 ± 8.9 76.4 ± 11.6*82.1 ± 9.3*92.2 ± 9.8*114.2 ± 8.6 69.8 ± 10.2 61.9 ± 5.7*65.9 ± 8.9*66.0 ± 7.9*72.8 ± 7.5 94.9 ± 2.6 40.9 ± 7.8*50.4 ± 8.3*78.5 ± 3.7*81.5 ± 3.8*50 110.6 ± 11.5 83.6 ± 8.3*#84.3 ± 10.8*91.4 ± 13.3*113.2 ± 11.9 70.0 ± 9.7 67.9 ± 9.2#71.8 ± 9.5#67.4 ± 10.5 74.1 ± 8.9 94.7 ± 3.5 55.5 ± 8.2*#59.0 ± 4.7*#76.7 ± 4.5*#80.5 ± 3.8*50 94.1 ± 3.3 54.1 ± 6.5*#59.7 ± 4.6*#78.8 ± 2.7*△80.6 ± 3.0*109.8 ± 8.6 84.1 ± 10.5*#85.6 ± 13.2*91.3 ± 9.9*113.9 ± 11.5 68.1 ± 10.0 66.1 ± 6.5#69.0 ± 10.0 68.3 ± 10.2 73.6 ± 8.7*

2.3 三組誘導期、術中和術后不良反應發(fā)生率比較 P組、R組和R+F組麻醉誘導時注射痛發(fā)生率分別為32%（16/50）、2%（1/50）、0，低血壓發(fā)生率分別為30%（15/50）、8%（4/50）、10%（5/50），R組和R+F組麻醉誘導時注射痛、低血壓發(fā)生率均低于P組（P均＜0.05）。P組、R組和R+F組術中低血壓發(fā)生率分別為86%（43/50）、40%（20/50）、36%（18/50），R組和R+F組術中低血壓發(fā)生率均低于P組（P均＜0.05）。P組、R組和R+F組術后頭暈發(fā)生率分別為6%（3/50）、4%（2/50）、4%（2/50），高血壓發(fā)生率分別為14%（7/50）、16%（8/50）、12%（6/50），嗜睡發(fā)生率分別為6%（3/50）、14%（7/50）、8%（4/50），低氧血癥發(fā)生率分別為4%（2/50）、10%（5/50）、4%（2/50），惡心嘔吐發(fā)生率分別為2%（1/50）、8%（4/50）、6%（3/50），三組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

眼底病變、青光眼等是老年人易患的眼部疾病［8］，常使老年人的生活質量下降，往往需要在全身麻醉下進行手術治療。但老年患者常并發(fā)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，應激功能減退，全身麻醉手術中應盡可能保持血流動力學穩(wěn)定，維持有效組織灌注，這對于術后快速康復、減少并發(fā)癥發(fā)生至關重要［9］。

丙泊酚鎮(zhèn)靜效果顯著，是目前老年眼科手術患者常用的全麻鎮(zhèn)靜藥，但其對心血管系統(tǒng)有較強的抑制作用，且與年齡相關，常規(guī)劑量就可能造成老年人發(fā)生嚴重的低血壓、心律失常等［10］。對于手術刺激較小的老年手術患者，要在保持血流動力學穩(wěn)定的同時完成丙泊酚麻醉誘導和維持是對臨床醫(yī)生的一種挑戰(zhàn)，圍手術期常常需要合并使用大量的血管活性藥物。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類藥物，可通過作用于γ-氨基丁酸A型受體，抑制神經(jīng)元興奮性而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［11］。與丙泊酚不同，瑞馬唑侖在體內(nèi)可快速被血漿非特異性酯酶水解為無藥理活性的唑侖丙酸，且特異性拮抗劑氟馬西尼可以完全逆轉其鎮(zhèn)靜作用。目前，瑞馬唑侖可用于胃腸鏡［12］、支氣管鏡［13］檢查中的鎮(zhèn)靜以及成年患者的全麻誘導及維持［14］。但對于老年患者，瑞馬唑侖的安全性尚有待進一步明確。

本研究結果顯示，三組誘導后和插管后MAP、HR、BIS均出現(xiàn)了降低，但R組降低幅度均明顯低于P組；R組在全麻誘導和維持過程中注射痛、低血壓和心動過緩發(fā)生率更低，證實瑞馬唑侖對老年患者血流動力學的影響更小，患者的舒適度和安全性更好［18］。分析其原因，可能是使用瑞馬唑侖時，在安全范圍內(nèi)不會引起心輸出量的明顯變化，且心輸出量輕微改變亦不會影響瑞馬唑侖正常代謝狀態(tài)［19］。本研究三組蘇醒時和拔管后MAP、HR、BIS比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明氟馬西尼在加快患者蘇醒的同時，也可快速恢復老年患者的血流動力學狀態(tài)。三組術后頭暈、高血壓、嗜睡、低氧血癥和惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示使用瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜或氟馬西尼拮抗瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜作用后都不會增加不良反應的發(fā)生［17］。因此，對于老年眼科手術患者，麻醉誘導時丙泊酚和瑞馬唑侖都能在短時間內(nèi)達到期望的鎮(zhèn)靜效果，瑞馬唑侖起效時間慢一些，但對實際臨床工作并無影響。老年患者使用瑞馬唑侖后在40 s左右失去意識，這比之前我們對年輕患者的同類研究［15］顯示的54 s左右起效時間明顯縮短，提示老年人由于身體機能的衰退，對瑞馬唑侖的敏感性增加。本研究R組麻醉蘇醒和拔管時間較P組明顯延長，證實瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜持續(xù)時間較長，而且隨著年齡的增加，蘇醒時間會延長［16］。氟馬西尼能可靠地逆轉瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用，促使患者迅速蘇醒和拔管，效果優(yōu)于丙泊酚，提示在早期恢復方面，瑞馬唑侖可能是最理想的麻醉劑。隨著越來越多的老年和重癥患者能夠接受短時間的全身麻醉手術，瑞馬唑侖可能是一個有價值的選擇［17］。

綜上所述，對于在全身麻醉下行眼科手術的老年患者，采用瑞馬唑侖代替丙泊酚進行麻醉誘導和維持對血流動力學的影響更小、安全性更高；術后使用氟馬西尼拮抗，可明顯縮短恢復時間，有助于提高用藥安全性和可控性，值得在老年微創(chuàng)手術患者的全身麻醉中推廣應用。但本研究為小樣本、單中心臨床研究，可能導致部分基數(shù)較小的結果無法顯示出統(tǒng)計學差異，尚需要大樣本、多中心研究進一步去證實。