韓月丹 徐良輝 馬月光 朱健倩

品管圈是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)性改進(jìn)的手段之一，特別是在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式不斷轉(zhuǎn)變的前提下，門診中藥師的工作模式也隨之改變。由“以藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變成為“以患者為中心，保障安全合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度，并按照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進(jìn)行開具和書寫中藥飲片處方，確保藥品的安全合理使用。因此，我院中藥房利用品管圈的管理手段，以期提高門診中藥飲片處方合格率，更好地提供中藥學(xué)服務(wù)，為臨床醫(yī)師的診療工作提供輔助。

1 資料

收集我院2021年3—12月中藥房門診中藥飲片處方點(diǎn)評的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)并分析品管圈開展前后的門診中藥飲片處方合格率情況。

2 方法

由中藥房主管中藥師6名，邀請中醫(yī)科副主任中醫(yī)師1名，信息中心工程師1名，質(zhì)管科經(jīng)濟(jì)師1名組建品管圈小組，由全體成員投票選舉品管圈圈長，中藥房主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。頭腦風(fēng)暴會議確定圈名為“本草圈”，按照品管圈十大步驟開展本次活動(dòng)[1]。

2.1 主題選定 從工作中查找并羅列出4個(gè)亟須解決的問題：① 降低中成藥調(diào)劑差錯(cuò)率；② 提高門診用藥交代合格率；③ 提高門診中藥飲片處方合格率；④ 中藥飲片質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)主題改善的重要性、可行性、迫切性、圈能力等四個(gè)方面，以“5-3-1評分法”[2]進(jìn)行評價(jià)，最終選定了當(dāng)前迫切需整改的主題為“提高門診中藥飲片處方合格率”。

2.2 計(jì)劃擬定 繪制甘特圖，規(guī)劃每個(gè)步驟所需的時(shí)間并確定步驟負(fù)責(zé)人，以確保各活動(dòng)順利地開展。

2.3 現(xiàn)況把握 抽取2021年3—4月每月24—30日所有中藥飲片處方，共3 073張。不合格處方908張，不合格原因共1 004次。不合格原因?yàn)椤疤厥馑幬锛逯蟛环蟆?58次（35.7%），“無雙簽名（有毒藥品、配伍禁忌）”271次（27.0%），“無中醫(yī)診斷”201次（20.0%），“中醫(yī)診斷與用藥不符”131次（13.0%），“處方用法不正確”40次（4.0%），其他3次（0.3%）。并由以上數(shù)據(jù)繪制柏拉圖。根據(jù)80/20法則，將“特殊藥物煎煮不符要求”“無雙簽名（有毒藥品、配伍禁忌）”“無中醫(yī)診斷”三項(xiàng)作為本次品管圈的改善重點(diǎn)。

2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管圈公式及改善前數(shù)據(jù)，設(shè)定改善后目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值+改善值 = 現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力。① 現(xiàn)況值：中藥飲片處方3 073張中合格2 165張（70.5%），不合格處方908張（29.5%）；② 改善重點(diǎn)：“特殊藥物煎煮不符要求”“無雙簽名”“無中醫(yī)診斷”所占的累積百分比為82.7%（830/1 004）；③ 圈能力：主題選定過程中經(jīng)各成員的評分計(jì)算得出。門診中藥飲片處方合格率目標(biāo)值 = 70.5%+（29.5%×82.7%×86.7%） = 91.7%。

2.5 解析

2.5.1 要因分析 小組成員開展頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，分別對“特殊藥物煎煮不符要求”“無雙簽名”“無中醫(yī)診斷”三項(xiàng)改善重點(diǎn)進(jìn)行具體解析。將魚骨圖中分析的原因整理成要因評價(jià)表以“5-3-1評分法”進(jìn)行評分，根據(jù)80/20法則選出18個(gè)要因。

2.5.2 真因分析 針對要因，對門診抽查的不合格處方中出現(xiàn)的錯(cuò)誤原因重新進(jìn)行查驗(yàn)，根據(jù)80/20法則最終確定了10項(xiàng)真因：① 臨床醫(yī)師對飲片特殊用法不熟；② 臨床醫(yī)師對飲片使用劑量不熟；③ 系統(tǒng)無前置審方提醒；④ 非中醫(yī)師缺乏系統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)；⑤ 中藥師與臨床醫(yī)師缺乏溝通；⑥ 臨床醫(yī)師對飲片配伍禁忌不熟；⑦ 調(diào)劑及復(fù)核的中藥師未再次審方；⑧ 中藥師審方能力不足；⑨ 處方點(diǎn)評細(xì)則未及時(shí)更新；⑩ 中藥師飲片名匹配不及時(shí)。

2.6 對策擬定 團(tuán)隊(duì)成員群策群力，根據(jù)5W1H法則，羅列了一系列的解決對策。將對策方案進(jìn)行分類與整合，形成了四大對策組。

2.7 對策及實(shí)施 對策組一：提升中藥師及臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力。① 中藥師每半月進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對人員進(jìn)行不定期考核。② 設(shè)置專職臨床中藥師為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)藥相關(guān)咨詢服務(wù)。③ 臨床中藥師每周一次上門與中藥飲片處方不合格較多的重點(diǎn)科室臨床醫(yī)師進(jìn)行一對一的交流。④ 向臨床醫(yī)師普及相關(guān)制度及中藥飲片藥性、劑量范圍等內(nèi)容，并在院內(nèi)網(wǎng)公示。⑤ 主任中醫(yī)師對臨床醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥理論的相關(guān)培訓(xùn)等。

對策組二：完善門診電子處方系統(tǒng)功能。① 中藥師整理先煎、后下、包煎、吞服等特殊用法的中藥飲片。增加門診電子處方系統(tǒng)中藥飲片特殊藥物煎煮的提示功能。② 設(shè)置有（?。┒局兴庯嬈淖畲髣┝?。增加門診電子處方系統(tǒng)有毒中藥飲片超量雙簽名的提示功能。③ 整理配伍禁忌的中藥飲片，增加門診電子處方系統(tǒng)配伍禁忌雙簽名的提示功能。

對策組三：優(yōu)化中藥飲片處方審方流程。① 在臨床醫(yī)師門診電子處方系統(tǒng)中嵌入前置審方系統(tǒng)，增加中醫(yī)診斷缺失的提示功能。② 提高藥師審方意識，除系統(tǒng)審方，調(diào)劑和復(fù)核中藥師對處方進(jìn)行再次審方，若處方存在不合理的情況，及時(shí)與開方醫(yī)師溝通，并進(jìn)行修改或雙簽名確認(rèn)。

對策組四：加強(qiáng)中藥飲片處方監(jiān)管。引入逸耀合理用藥管理系統(tǒng)對全院每月全部處方進(jìn)行初步點(diǎn)評，再由臨床中藥師抽取每月24—30日處方進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評，將點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)科及相關(guān)臨床醫(yī)師。

3 效果確認(rèn)

3.1 有形成果 改善后11—12月的門診中藥飲片處方共3 882張，其中合格處方3 652（94.1%），不合格處方230張（5.9%）。不合格原因共232次，其中中醫(yī)診斷與用藥不符98次（42.2%），特殊藥物煎煮不符合要求61次（26.3%），無雙簽名38次（16.4%），無中醫(yī)診斷30次（12.9%），處方用法不正確5次（2.2%）。通過本次品管圈活動(dòng)，處方合格率由70.5%提高到94.1%。

3.2 無形成果 將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)納入常態(tài)化流程，提升了自身的專業(yè)素養(yǎng)。完善了門診電子處方系統(tǒng)功能，提供相關(guān)警示提醒，幫助臨床醫(yī)師正確開具中藥飲片處方。形成了標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)章制度——中藥處方點(diǎn)評制度。與此同時(shí)，制定了更加完善的中藥飲片處方點(diǎn)評流程。品管圈活動(dòng)之后，品管圈小組成員的品管手法應(yīng)用及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量均得到提高。圈員整理相關(guān)內(nèi)容，在《中醫(yī)藥管理雜志》上發(fā)表了文章，并將品管經(jīng)驗(yàn)在國家級繼教班上分享，與同行進(jìn)行相互交流。本次活動(dòng)還獲得了2022年浙江省醫(yī)院品管大賽綜合組佳作獎(jiǎng)。

4 討論

本次品管圈活動(dòng)的開展，對院方而言：加強(qiáng)醫(yī)院處方點(diǎn)評，能了解醫(yī)生開具處方中藥物的使用情況、配伍禁忌等，便于掌握醫(yī)院藥物使用情況，保證患者用藥安全[3]。對患者而言：在實(shí)踐中秉持“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的原則使用藥物，其核心及重點(diǎn)是維護(hù)用藥過程的安全性，進(jìn)而充分發(fā)揮藥物效能，降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。對科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力。對同仁而言：中藥師與臨床醫(yī)師之間的有效溝通，能夠?qū)崿F(xiàn)雙方經(jīng)驗(yàn)的交流，有利于共同成長，共同提高，并能夠集思廣益，提出并制定更加有效的中藥處方[5]。

近年來，國家大力促進(jìn)中醫(yī)藥的振興與發(fā)展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也十分重視。雖然我院并非以中醫(yī)藥為主的專科醫(yī)院，但作為一家三甲綜合性醫(yī)院，將中藥飲片處方質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)，更好地為患者提供中藥學(xué)服務(wù)，是每個(gè)中藥師的責(zé)任和義務(wù)。本次品管圈活動(dòng)中，處方合格率明顯上升，品管圈每個(gè)組員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，順利達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，品管圈管理工具對于提高門診中藥飲片處方合格率切實(shí)有效。