朱洪松,潘飛,胡夢婷,干佳琦,劉梅

心房顫動(atrial fibrillation,AF)為臨床常見心律失常,其致殘、致死率以及復發(fā)率高[1-2],陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是AF的類型之一[3]。心房重構是AF發(fā)生和維持的基礎,主要包括電重構、結構重構和自主神經系統重構[4],而結構重構是AF的中心環(huán)節(jié)[5]。導管射頻消融術是PAF有效治療方式,但術后仍存在一定的復發(fā)風險[6]。尋找可預測PAF患者左心房重構及術后復發(fā)的生物標志物具有積極意義。AF發(fā)病進展還涉及心房擴大、炎性反應、自主神經變化等病理過程[7]。N-乙酰神經氨酸(Neu5Ac)為體內廣泛存在的唾液酸,在嚴重冠狀動脈疾病中發(fā)揮重要作用[8-9]。巨噬細胞炎性蛋白1α(MIP-1α)是由成纖維細胞與巨噬細胞分泌而來的趨化因子,可通過炎性反應參與心血管疾病的發(fā)病進展[10]。現分析血清Neu5Ac、MIP-1α與PAF患者左心房重構和射頻消融術后復發(fā)的關系,旨在為預后評估提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年1月復旦大學附屬閔行醫(yī)院收治PAF患者143例作為PAF組,男82例,女61例,年齡29～76(58.26±9.14)歲;患者均行導管射頻消融術治療。同期選取醫(yī)院體檢健康者70例為健康對照組,男39例,女31例,年齡31～77(57.53±10.03)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2020-0214),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①PAF符合《心房顫動基層診療指南(2019年)》中相關診斷標準[11]:AF可自行終止,大部分在48 h內終止,部分陣發(fā)性發(fā)作可持續(xù)至7 d,經體格檢查與心電圖等影像學檢查確診為PAF;②首次行射頻消融術,且符合射頻消融術適應證和手術指征;③手術均由同一組醫(yī)師操作完成。(2)排除標準:①合并其他嚴重心臟病者;②明顯甲狀腺功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④自身免疫疾病者;⑤嚴重肝腎功能異常者;⑥存在射頻消融術禁忌證者;⑦既往有心臟外科手術史者;⑧精神異常無法配合研究者;⑨術后3個月發(fā)生的心房顫動、心房撲動、房性心動過速。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清Neu5Ac、MIP-1α檢測:患者入院后第2天清晨、健康對照組健康體檢時采集空腹肘靜脈血5 ml,離心留取血清置于-80℃下冷凍保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎撁庖呶椒z測血清Neu5Ac、MIP-1α水平,Neu5Ac試劑盒購自上海研啟生物科技有限公司,MIP-1α試劑盒購自上海谷研實業(yè)有限公司。

1.3.2 左心房重構指標檢測:使用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司,型號IE33),探頭頻率1～3 MHz。先常規(guī)經胸心動圖測量左心房收縮末期前后徑(LAD);后囑患者取左側臥位,靜息后連接心電圖,于四腔心切面獲得左心房二維圖像,將左心房心內膜放置取樣框;囑患者屏住呼吸,連續(xù)采集4個心動周期的動態(tài)圖。采用Qlab軟件描繪完整左心房心內膜,啟動程序得到左心房時間—容積曲線,結合心電圖測量得到收縮末期左心房容積(LAV)。LAD和LAV均測量3次取平均值作為最終結果。左心房容積指數(LAVI)=LAV/BSA(體表面積)。

1.3.3 臨床資料收集:利用病例系統收集PAF患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病程、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、術后使用抗心律失常藥、超聲心動圖檢查指標以及血生化指標、血常規(guī)指標[包括血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(WBC)、血小板(PLT),血清肌酐(SCr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]等。心房顫動血栓危險度(CHA2DS2-VASc)評分評估標準[12]:患者有無合并心力衰竭、有無合并高血壓、年齡65～74歲、合并糖尿病、伴有血管性疾病、性別為女性;以上條件肯定計1分,年齡≥75歲計2分,合并腦卒中計2分,總分為9分。

1.3.4 隨訪:患者術后出院行12個月隨訪,隨訪方式包括電話與門診復查,于術后第1、3、6、12個月返院復查行十二導聯心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查。AF復發(fā)符合《心房顫動外科治療中國專家共識2020版》標準[13]:3個月空白期后,經心電圖檢查顯示AF再次發(fā)作或發(fā)作持續(xù)≥30 s的房顫、房撲、持續(xù)性房速。

2 結 果

2.1 2組血清Neu5Ac、MIP-1α水平比較 PAF組血清Neu5Ac、MIP-1α水平高于健康對照組(P<0.01),見表1。

表1 2組血清Neu5Ac、MIP-1α水平比較

2.2 2組左心房重構指標比較 PAF組LAD、LAVI值均大于健康對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組左心房重構指標比較

2.3 血清Neu5Ac、MIP-1α水平與左心房重構指標的相關性 Pearson法分析結果顯示,血清Neu5Ac、MIP-1α水平與LAD、LAVI呈正相關(P<0.01),見表3。

表3 血清Neu5Ac、MIP-1α水平與左心房重構指標的相關性分析

2.4 2亞組臨床資料比較 隨訪12個月,無失訪人員,復發(fā)38例(26.57%,復發(fā)亞組),其中房顫19例、房撲12例、持續(xù)性房速7例;未復發(fā)105例(未復發(fā)亞組)。2亞組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病與冠心病占比、CHA2DS2-VASc評分、Hb、PLT、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05);與未復發(fā)亞組比較,復發(fā)亞組高血壓例數占比、LAD、LAVI、WBC、SCr及血清Neu5Ac、MIP-1α水平均高,術后使用抗心律失常藥比例低,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 復發(fā)亞組及未復發(fā)亞組患者臨床資料比較

2.5 影響PAF患者射頻消融術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以影響PAF患者射頻消融術后復發(fā)為因變量,以上述結果中P<0.05項目為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,合并高血壓、LAD與LAVI增加、血清Neu5Ac與MIP-1α水平升高為PAF患者射頻消融術后復發(fā)的危險因素,術后使用抗心律失常藥為保護因素(P<0.05),見表5。

表5 影響PAF患者射頻消融術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

AF為常見的心律失常,主要表現為心悸、胸悶、運動耐量下降等癥狀,部分慢性AF患者無顯著癥狀,多在體檢或心電圖檢查中發(fā)現,PAF是AF的類型之一,其發(fā)病機制目前尚不明確,研究認為左心房重構為其主要發(fā)病機制[14-15]。本研究共納入PAF患者143例,術后隨訪12個月,復發(fā)38例,復發(fā)率為26.57%,與楊華等[16]報道相似,提示PAF患者射頻消融術后復發(fā)率較高。該病目前治療方式包括射頻消融術等,但術后存在復發(fā)風險[17]。房顫患者發(fā)生心房結構重構多有報道,且已被證明是射頻消融術后房顫復發(fā)的獨立危險因素[18]。故尋找與PAF患者左心房重構相關的生物學標志物并分析射頻消融術后復發(fā)的危險因素具有重要意義。

Neu5Ac是帶有聚糖的氨基被分解代謝唾液酸酶乙?；a生,多存在于哺乳動物組織中,可參與多種病理生理過程。Neu5Ac能通過增強炎性反應促進心肌纖維化進展,參與心房結構與電重構,導致心臟病理改變誘發(fā)病情復發(fā)[19]。本研究結果顯示,PAF組血清Neu5Ac高于健康對照組,提示Neu5Ac與AF密切相關,且多因素分析顯示其水平升高是PAF患者射頻消融術后復發(fā)的危險因素。分析原因為PAF患者早期細胞內和細胞表面大量的Neu5Ac釋放入血導致Neu5Ac水平上升,其作用機制可能是表達上調激活RhoA/Rho信號轉導通路以加重心肌損傷[9],Neu5Ac高水平說明PAF患者心肌損傷較為嚴重,因此術后更易復發(fā)。MIP-1α也稱為CCL3,屬于CC趨化因子家族的細胞因子,相關報道顯示,CCL3/CCR5和CXCL5/CXCR2 mRNA等趨化因子表達譜已被證實在心律失常型心肌病的進展過程中參與調節(jié)炎性反應和修復過程[20]。本結果顯示,PAF組MIP-1α水平高于健康對照組,且多因素分析顯示其水平升高是PAF患者射頻消融術后復發(fā)的危險因素。分析原因為AF發(fā)生時體內存在炎性反應與氧化應激反應,持續(xù)的炎性反應和過度氧化應激可激活核轉錄因子κB(NF-κB)并釋放MIP-1α,MIP-1α作為一種炎性趨化因子,其水平升高可趨化單核細胞分泌炎性細胞因子,導致心肌炎性反應加重,損傷心肌細胞,促進心肌纖維化,加速心臟電重構和結構重構[21]。故射頻消融術前檢測血清Neu5Ac、MIP-1α水平能預估復發(fā)風險,進而識別高危人群以采取預防措施,提高患者預后,可能成為治療的潛在靶點。

心房重構為進行性且持續(xù)發(fā)展,心肌纖維化可改變其原有正常心電活動與結構特點而促成心房重構[22]。PAF患者心房肌間質變化可導致間質纖維增生、心房增大等[22-23]。LAD為評估PAF進展的超聲心動圖指標,能快速、準確反映心房重構動態(tài)變化[24]。LAVI為LAD與體表面積比值計算得到,該指標校正了體表面積,可更準確地評估左心房大小,也能顯示左心房的不同解剖結構[25]。本研究結果顯示,PAF組LAD、LAVI均大于健康對照組,進一步行相關性分析結果顯示,血清Neu5Ac、MIP-1α水平與LAD、LAVI呈正相關,且多因素分析結果還顯示LAD與LAVI增加為PAF患者射頻消融術后復發(fā)的危險因素。分析原因為Neu5Ac與MIP-1α水平上升可加重炎性反應,導致左心房重構,使得左心房擴大[26-27],因此LAD、LAVI均增大,促進PAF發(fā)生發(fā)展。

多因素分析結果還顯示,合并高血壓是PAF患者射頻消融術后復發(fā)的危險因素,術后使用抗心律失常藥則為保護因素。高血壓為PAF患者重要病因與危險因素,血壓上升增加左心室舒張末期壓力,提高左心房壓力,最終導致心肌細胞肥大與間質纖維化,增加心力衰竭風險,還導致心房動作電位時程減少,心房不應期縮短,增加術后復發(fā)風險[28]。消融術后使用短期抗心律失常藥能減少患者早期復發(fā),但可能對預防6個月的復發(fā)無效,可能是與術中房撲等存在交互作用[29]。

綜上所述,血清Neu5Ac、MIP-1α水平在PAF患者中上升,可促進PAF患者的左心房重構,上述指標與LAD、LAVI、合并高血壓以及術后使用抗心律失常藥均是PAF患者射頻消融術后復發(fā)的影響因素。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

朱洪松:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫與修改;潘飛:實施研究過程,資料搜集整理;干佳琦、胡夢婷:進行數據處理,統計學分析;劉梅:提出研究思路,分析試驗數據,論文審核