張曉旭 徐蓓 顧芬

近年來,由于細(xì)菌、病毒等微生物感染、人口老齡化發(fā)展、環(huán)境污染加劇、吸煙率增加以及生活方式改變等,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率不斷升高[1-2]。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示,慢性呼吸系統(tǒng)疾病(chronic respiratory diseases, CRD)已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的全球第三大致死類疾病[3]。常見的呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstractive pulmonary disease, COPD)、呼吸道感染、哮喘、肺結(jié)核等,給患者帶來明顯的咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀,造成長(zhǎng)期的生理和心理負(fù)擔(dān),成為嚴(yán)重威脅居民健康、影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問題?！督】抵袊?guó)行動(dòng)(2019—2030年)》將慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治納入健康中國(guó)重大行動(dòng)中。

目前,醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展迅速,呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療效果得到明顯提升,但患者數(shù)量多、病癥類型復(fù)雜,臨床護(hù)理難度高,護(hù)理管理上存在的不足,較大程度影響患者的護(hù)理質(zhì)量[4]。常規(guī)護(hù)理管理模式受患者、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境等各種因素影響,患者通常缺乏良好的自我管理意識(shí),護(hù)理依從性較差,影響護(hù)理工作的開展和護(hù)理質(zhì)量的提高。因此,對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理管理需要不斷完善和創(chuàng)新。

一、呼吸系統(tǒng)疾病患者護(hù)理管理的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式注重完整、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑,缺乏對(duì)患者身心狀況的關(guān)注及護(hù)理工作中的思考。由于呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)病率、反復(fù)性、復(fù)雜性、年輕化等因素,過去單一的護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)有患者需求和護(hù)理質(zhì)量的要求。因此,近年來,有多種護(hù)理管理模式被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理。

1.精細(xì)化護(hù)理管理:相較于常規(guī)護(hù)理模式,精細(xì)化護(hù)理管理作為一種新型、完善的護(hù)理模式,將護(hù)理具體化、責(zé)任化、標(biāo)準(zhǔn)化,要求護(hù)理人員具備更專業(yè)的護(hù)理技能,有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施,使患者預(yù)后更佳,并提高護(hù)理滿意度。精細(xì)化管理是一種從上到下共同追求極致的管理方式,其目標(biāo)是將每個(gè)環(huán)節(jié)做到精細(xì)化,以更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展[5]。近年來,精細(xì)化護(hù)理被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理中并取得良好效果。心理護(hù)理、健康宣教、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等的精細(xì)化護(hù)理,可改善COPD合并呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo),增強(qiáng)肺功能,提升生活質(zhì)量[6]。對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者采取精細(xì)化護(hù)理,不僅能夠彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理中的不足,還能進(jìn)行多方面的護(hù)理關(guān)懷,有助于提高患者滿意度[7]。對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒實(shí)施精細(xì)化護(hù)理方案,可有效提升其肺功能,提高治療效率,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提升患兒綜合護(hù)理質(zhì)量[8]。綜上所述,精細(xì)化護(hù)理在促進(jìn)呼吸系統(tǒng)疾病患者康復(fù)、改善肺功能、提高護(hù)理滿意度等方面有積極的臨床意義,但是對(duì)于護(hù)理人力資源配置要求比較高。

2.個(gè)案護(hù)理管理模式:個(gè)案護(hù)理管理模式是一種結(jié)合患者實(shí)際病情與個(gè)體差異制訂的科學(xué)管理手段。通過成立包括心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師和?？谱o(hù)士等的個(gè)案護(hù)理管理小組,深入了解患者病情變化及護(hù)理需求,進(jìn)行動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)化、綜合性評(píng)估,最大限度滿足患者心理、認(rèn)知、病情控制、肺康復(fù)等多方面的需求,改善治療效果,提升護(hù)理質(zhì)量。對(duì)老年哮喘患者進(jìn)行個(gè)案護(hù)理管理,能夠提高患者對(duì)哮喘病認(rèn)識(shí)程度,有效降低患者對(duì)疾病的不確定感,短期結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式[9]。COPD患者采用個(gè)案護(hù)理模式可有效改善肺功能、提高患者的健康知識(shí)水平,有利于患者病情恢復(fù)、生活質(zhì)量和自我照顧能力提高,減少患者急性加重次數(shù),降低死亡率[10]。對(duì)哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)患者實(shí)施個(gè)案護(hù)理管理,有利于改善患者應(yīng)對(duì)方式,促進(jìn)肺功能改善,提升患者的生活質(zhì)量[11]。因此,個(gè)案護(hù)理管理模式根據(jù)呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體需求確立護(hù)理管理目標(biāo),全面掌握患者疾病狀況及病情變化,制定、實(shí)施最適宜、最全面的護(hù)理管理方案,提升臨床護(hù)理的全面性、專業(yè)性及科學(xué)性,具有重要的臨床意義,但是對(duì)個(gè)案管理師的資質(zhì)要求較高,需要接受系統(tǒng)的培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)證書的護(hù)士才可承擔(dān)此項(xiàng)工作。

3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理:護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)護(hù)理過程中可能導(dǎo)致患者直接或間接傷殘的不安全因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、處理,系統(tǒng)地減少甚至消除護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件,以最低成本獲取最大安全保證的科學(xué)管理方法。實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理主要是成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組并定期培訓(xùn),建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在呼吸科危重癥患者中具有較好的應(yīng)用效果,能夠提升護(hù)理安全性、減少護(hù)理不良事件,提高臨床治療效果;成立專業(yè)小組制定應(yīng)急預(yù)案及處理方法,可顯著提升護(hù)理質(zhì)量,有助于實(shí)施有效的護(hù)理措施與應(yīng)對(duì)策略[12]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理顯著改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的肺功能和血?dú)庵笜?biāo),且能降低并發(fā)癥發(fā)生率,緩解臨床癥狀,改善預(yù)后[13]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效改善呼吸科危重癥患者心理狀態(tài),減輕消極情緒,提高睡眠質(zhì)量,降低跌倒等不良事件發(fā)生率[14]。呼吸系統(tǒng)疾病患者普遍存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣喘等癥狀,尤其是急性期或危重癥患者,病情進(jìn)展速度快、不穩(wěn)定、治療難度大。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能提高護(hù)士對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者潛在危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),給予患者安全感,對(duì)于構(gòu)建和諧、穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系具有積極意義,但在實(shí)施的過程中需要醫(yī)院保障部門和其他學(xué)科的合作與支持。

4.集束化護(hù)理:集束化護(hù)理是一種具有較強(qiáng)科學(xué)性的規(guī)范化護(hù)理方案,通過循證發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中存在的問題,分析原因并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,優(yōu)化護(hù)理管理措施,構(gòu)建完整護(hù)理方案。其最初運(yùn)用于危重癥患者的護(hù)理,近年來逐漸被應(yīng)用于慢性疾病的護(hù)理并取得良好效果。集束化護(hù)理有助于改善重癥肺炎并發(fā)呼吸功能衰竭患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及凝血功能,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。集束化護(hù)理干預(yù)用于慢性支氣管肺炎,能夠改善患者的肺功能及遵醫(yī)行為,減輕負(fù)性情緒,提高護(hù)理滿意度[16]。集束化護(hù)理能改善慢性心力衰竭合并COPD老年患者的血?dú)庵笜?biāo),提高生活質(zhì)量[17]。在COPD治療中,集束化護(hù)理方案的應(yīng)用可改善患者氧合、自主排痰能力與肺功能,減輕患者的痛苦,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),縮短機(jī)械通氣時(shí)間,有助于后期康復(fù),提高生活質(zhì)量[18]。成立集束化護(hù)理小組,將治療、護(hù)理與操作等多種元素整合,進(jìn)行多角度、深層次的護(hù)理,進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量,加速病情康復(fù),臨床應(yīng)用效果顯著,但是要確保集束化護(hù)理的每一項(xiàng)措施都能實(shí)施,還需要開發(fā)提高依從性的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

5.無縫隙護(hù)理管理:無縫隙護(hù)理管理是在以患者為本的基礎(chǔ)上建立的一種新的護(hù)理模式,該模式可以在各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行無縫銜接,提供從患者入院到出院的全程管理,保持連續(xù)性,提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理,促進(jìn)患者康復(fù)。建立無縫隙護(hù)理管理小組,向患者提供個(gè)性化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),重視患者心理情緒,使患者在整個(gè)治療康復(fù)中得到完整仔細(xì)的護(hù)理[19]。對(duì)COPD患者呼吸功能鍛煉指導(dǎo)采用無縫隙護(hù)理模式,能夠增強(qiáng)鍛煉的依從性,提高護(hù)理滿意度并減少護(hù)患之間的矛盾[20]。無縫隙護(hù)理管理可以有效提高COPD患者健康知識(shí)知曉率,促進(jìn)患者預(yù)后及對(duì)自身疾病的有效管理[21]。重癥哮喘患者采用無縫隙護(hù)理,能有效改善血氧飽和度,避免二氧化碳潴留及低氧血癥,提升患者氣道濕化滿意比例,輔助增強(qiáng)療效[22]。無縫隙護(hù)理以患者的需求為導(dǎo)向,對(duì)患者實(shí)行全方位的護(hù)理服務(wù),充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念,本模式需在護(hù)理人力充足的情況下,且對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)后方可實(shí)施。

二、呼吸系統(tǒng)疾病患者護(hù)理管理存在的問題

1.疾病臨床癥狀復(fù)雜,護(hù)理難度大:呼吸內(nèi)科疾病患者通常會(huì)出現(xiàn)咳痰、胸痛、咳嗽等,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭及缺氧等情況,如不能及時(shí)有效開展治療護(hù)理工作,可能對(duì)患者的生命健康造成極大威脅。COPD是臨床常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病,特點(diǎn)為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限,由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起[23]。COPD最為常見的臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽,其病程較長(zhǎng),病情易反復(fù)發(fā)作,患者長(zhǎng)期咳嗽會(huì)造成咳痰、呼吸困難等,癥狀加重時(shí)甚至威脅患者生命。因此,臨床治療中,有效而持續(xù)的護(hù)理管理是治療COPD和保持良好預(yù)后的關(guān)鍵。支氣管擴(kuò)張癥是由于免疫、感染、理化或遺傳等原因引起支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥,導(dǎo)致支氣管壁肌肉等組織破壞,支氣管出現(xiàn)變形或擴(kuò)張?；颊咧饕R床特點(diǎn)是慢性咳嗽、咯血等,反復(fù)發(fā)作影響患者預(yù)后,容易導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥,降低其生存質(zhì)量[24]。合理有效的護(hù)理能有效緩解支氣管擴(kuò)張患者的臨床癥狀,促進(jìn)康復(fù)。支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一,表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶、咳嗽反復(fù)發(fā)作,夜間和(或)清晨發(fā)作更加劇烈,治療后大部分患者癥狀可得到緩解,未經(jīng)治療的部分患者其癥狀也可自行緩解,但有些患者治療不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣道不可逆性縮窄或氣道重塑[25]。因此,支氣管哮喘患者治療后需要進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理管理,確?；颊叻帨?zhǔn)時(shí)且劑量無誤,同時(shí)減輕負(fù)性心理情緒、認(rèn)知水平不足對(duì)患者預(yù)后效果的影響,降低患者復(fù)發(fā)率。

2.患者自我管理能力不足,疾病控制不佳:自我管理是慢性病患者在應(yīng)對(duì)漫長(zhǎng)疾病過程中逐漸形成和發(fā)展的一種管理癥狀、治療、生理、心理、社會(huì)變化及做出生活方式改變的能力[26]。多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,有效的自我管理有利于減輕癥狀,改善不良情緒,提高生活質(zhì)量。但研究結(jié)果顯示,該人群自我管理策略依從率低于50%[27]。影響CRD患者自我管理的因素包括文化背景、疾病認(rèn)知、疾病狀況和社會(huì)支持等[28]。由此可見,對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者不僅需加強(qiáng)健康指導(dǎo),提升患者對(duì)疾病和康復(fù)的認(rèn)知,還應(yīng)優(yōu)化護(hù)理管理模式,根據(jù)患者需求制定個(gè)體化的管理方案,進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

3.現(xiàn)存護(hù)理管理模式應(yīng)用時(shí)的問題:研究表明,目前臨床應(yīng)用較多的精細(xì)化護(hù)理管理、個(gè)案護(hù)理管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理等模式均能在一定程度上提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度,不同模式的側(cè)重點(diǎn)不同,在實(shí)施過程中也會(huì)存在一些問題。這些護(hù)理管理模式更加強(qiáng)調(diào)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,依賴于護(hù)理人員的專業(yè)能力,而當(dāng)前實(shí)際臨床護(hù)理工作中人員不足、專業(yè)水平有限,因此在實(shí)際應(yīng)用時(shí)無法完全保證始終高質(zhì)量的護(hù)理。在這些陸續(xù)開展的相關(guān)護(hù)理管理研究中尚未形成規(guī)范和統(tǒng)一,會(huì)造成實(shí)施過程中出現(xiàn)困難,需要各醫(yī)療單位根據(jù)自身軟硬件實(shí)力,選擇不同的護(hù)理管理模式。

三、護(hù)理管理模式的思考

現(xiàn)如今呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高,對(duì)患者身體和心理影響大,并長(zhǎng)期影響患者生活質(zhì)量。患者的臨床癥狀多樣,輕則咳嗽咳痰,重則呼吸困難甚至呼吸衰竭,如果不能及時(shí)有效開展相應(yīng)的治療及護(hù)理工作,會(huì)對(duì)患者的生命健康造成極大威脅。醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的迅速發(fā)展,使呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療效果明顯提升,而護(hù)理管理上存在的不足會(huì)較大程度影響護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度,因此也對(duì)護(hù)理管理提出了較高要求。

近年來,“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在時(shí)間和地域上的限制,成為提升患者依從性、促進(jìn)患者自我管理的重要模式。在互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理模式下,醫(yī)護(hù)人員依托互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái),通過多種形式對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)、監(jiān)督,提高患者參與自我管理的積極性,加強(qiáng)患者的自我效能管理,對(duì)控制臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善精神狀態(tài)等均有積極影響[29]?；ヂ?lián)網(wǎng)+在呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用值得更深入地探索。

循證護(hù)理在護(hù)理管理中的應(yīng)用也逐漸受到重視。從實(shí)施的過程和步驟來看,循證護(hù)理需要根據(jù)患者的情況提出循證問題,然后根據(jù)提出的循證問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找循證依據(jù),進(jìn)而制定合理的、系統(tǒng)的、規(guī)范的護(hù)理策略。針對(duì)呼吸內(nèi)科患者的護(hù)理管理,循證護(hù)理從整體來看是一種規(guī)范性、系統(tǒng)性的方法,在其具體的護(hù)理干預(yù)過程中,對(duì)呼吸道、氧療、機(jī)械通氣等都具有針對(duì)性和個(gè)性化,有利于護(hù)理質(zhì)量的快速提高,進(jìn)而更好地改善治療效果[30]。

護(hù)理管理領(lǐng)域是護(hù)理研究者們非常關(guān)注的一個(gè)重要課題。在護(hù)理過程中,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)臨床工作情況與患者實(shí)際情況,規(guī)范護(hù)理管理模式,使其切實(shí)可行、便于推廣,能夠被更多患者與醫(yī)護(hù)工作者接受并應(yīng)用。對(duì)于已出院患者的延續(xù)護(hù)理,也是需要廣大護(hù)理人員關(guān)注的關(guān)鍵問題。目前,臨床上的護(hù)理管理工作已不僅限于單純的專業(yè)技術(shù)層面,而是需要更加完善的多學(xué)科體系,綜合應(yīng)用管理學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科開展護(hù)理工作。同時(shí),護(hù)理人員應(yīng)該積極學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),探索新的護(hù)理管理方法,以尋求護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿意度等的提升。為構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理管理模式,要注重?？迫瞬诺呐囵B(yǎng),讓更多基層醫(yī)護(hù)人員接受專業(yè)化培訓(xùn),提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。

筆者組織專家撰寫本期專題重點(diǎn)號(hào),主要聚焦在呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理管理這一主題。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理中護(hù)士面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急培訓(xùn)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述[31]。關(guān)注肺癌患者的自我管理[32];聚焦肺結(jié)核患者臨床癥狀和繼發(fā)表現(xiàn)的護(hù)理干預(yù)及護(hù)理管理[33-35]。希望通過該專題為呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理管理提供借鑒與參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張曉旭:撰寫論文;徐蓓:檢索文獻(xiàn);顧芬:指導(dǎo)和修改論文