徐小郁 張魯敏 陳斯

大咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)急重癥之一,常危及生命,可造成窒息或嚴(yán)重失血性休克,病死率極高。止血方法包括內(nèi)科保守藥物治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支氣管鏡下氬氣刀治療、肺葉切除術(shù)等。目前多首選支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞失敗或栓塞后再次咯血進(jìn)行病變肺葉切除術(shù)[1]。在內(nèi)科治療止血效果不理想,無(wú)手術(shù)指征或患者肺功能差不能耐受手術(shù)時(shí),治療較為棘手。筆者介紹2022年2月浙江省寧波市第二醫(yī)院肺科支氣管鏡下聯(lián)合液氮冷凍技術(shù)救治的1例肺結(jié)核大咯血患者的護(hù)理情況。

一、臨床資料

患者,男,67歲。因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力、麻木7 h”,于2022年2月17日入住我院。入院體檢:體溫36.7 ℃,脈搏78次/min,呼吸頻率18次/min,血壓122/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清晰,精神尚可,步態(tài)平穩(wěn),對(duì)答切題,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,眼球活動(dòng)正常,額紋對(duì)稱,伸舌居中,鼻唇溝對(duì)稱,示齒口角無(wú)歪斜,頸軟,心率78次/min,心律齊。四肢肌張力無(wú)異常,右側(cè)肢體肌力5級(jí),左側(cè)肢體肌力4級(jí),深淺感覺(jué)無(wú)特殊。雙側(cè)共濟(jì)活動(dòng)協(xié)調(diào),Romberg征陰性。雙側(cè)腱反射正常,雙側(cè)Hoffmann征陰性,雙側(cè)Babinski征未引出,Kernig征陰性。入院診斷:(1)腦梗死;(2)肺部感染;(3)支氣管擴(kuò)張伴咯血;(4)低鈉血癥;(5)低鉀血癥;(6)呼吸衰竭;(7)低蛋白血癥;(8)貧血?；颊呒韧磸?fù)咯血多年,自訴有支氣管擴(kuò)張病史,2012年我院診斷為“非結(jié)核分枝桿菌肺病”,抗結(jié)核治療22個(gè)月后停藥。期間曾反復(fù)就診于本院肺科。本次患者入院后反復(fù)出現(xiàn)劇烈咳嗽伴咯血。咯出血液呈鮮紅色,約50～200 ml。2022年2月22日,胸部 CT掃描結(jié)果:兩肺多發(fā)感染灶;兩下肺支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)痰栓形成,左肺下葉肺大泡,縱隔及兩肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。給予Ⅰ級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min;介入治療科會(huì)診;蛇毒血凝酶注射液1 U,靜脈注射;垂體后葉注射液18 U加入0.9%氯化鈉注射液50 ml,靜脈微泵推注5 ml?；颊?022年2月26日血氧飽和度降至76%～79%,鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min,加面罩吸氧,氧濃度35%?；颊呒捌浼覍倬芙^氣管插管。2022年2月27日10:00 再次出現(xiàn)胸悶癥狀加重伴口唇紫紺明顯,氧飽和度50%～65%,給予生理鹽水100 ml+甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注。告知患者家屬病情危重。征得家屬同意后緊急進(jìn)行氣管插管,機(jī)械通氣,壓力控制模式,吸入氧濃度(FiO2):100%,呼氣末正壓(PEEP):8 cmH2O(1 cmH2O=0.98 kPa),壓力支持(PS):15 cmH2O,呼吸頻率:18次/min。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。血氧飽和度仍不理想,遂進(jìn)行氣管插管下支氣管鏡探查。鏡下見(jiàn)左主支氣管及各級(jí)支氣管均被大量暗紅色血塊堵塞,并聯(lián)合液氮冷凍下吸引肺內(nèi)積血。術(shù)后調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)壓力控制模式,FiO2:60%,PEEP:8 cmH2O,PS:15 cmH2O,呼吸頻率:18次/min。根據(jù)患者生命體征及實(shí)際病情,不斷調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及模式SIMV模式 FiO2:40%,PEEP:8 cmH2O,PS:15 cmH2O,呼吸頻率:15次/min,患者血氧飽和度維持在97%～100%。2022年2月 28日患者神志清晰,精神一般,咳嗽、咳痰,偶有痰中出現(xiàn)黑色血塊樣物,無(wú)明顯鮮紅色血塊,咯血量減少。評(píng)估患者能自行咳痰,嘗試脫機(jī)吸氧,脫機(jī)30 min后,復(fù)查血?dú)夥治?動(dòng)脈二氧化碳分壓36.5 mmHg,動(dòng)脈氧分壓85 mmHg,氧飽和度97.3%,醫(yī)囑予以停呼吸機(jī)輔助呼吸,同時(shí)拔除氣管插管。改鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min,現(xiàn)患者能自行咳出黃痰,無(wú)痰血現(xiàn)象。住院期間患者經(jīng)過(guò)止血、抗感染、平喘對(duì)癥支持治療,2022年3月10日患者神志清晰,精神好,咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),未見(jiàn)痰中帶血,蛋白回升,病情平穩(wěn)。

二、護(hù)理

1.術(shù)前的護(hù)理準(zhǔn)備工作:(1)床邊支氣管鏡的準(zhǔn)備;(2)床邊搶救設(shè)備的準(zhǔn)備,包括床邊負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車(chē)、呼吸機(jī)、吸氧裝置;(3)快速建立兩路及以上靜脈通道,保證藥物的輸入;(4)醫(yī)療環(huán)境的安全。

2.術(shù)中護(hù)理的配合:(1)密切監(jiān)測(cè)患者的脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸、輸液情況,保持與醫(yī)生的良好溝通,配合醫(yī)生,正確、及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑;(2)注意各個(gè)儀器的正常運(yùn)行;

3.術(shù)后的護(hù)理觀察要點(diǎn):(1)密切觀察病情變化:患者術(shù)后應(yīng)該觀察神志、體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、咳嗽、咳痰等,如有脈搏增快、呼吸急促、血壓下降,可能存在出血量的增加,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)窒息征兆;如大量咯血突然停止,血氧飽和度快速下降,患者出現(xiàn)煩躁、大汗淋漓、兩手抓空、面色發(fā)紺、兩眼上翻或直視、出冷汗等,發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,組織有效的搶救措施,應(yīng)立即將患者置于俯臥頭低腳高位,立即進(jìn)行口腔、鼻腔內(nèi)吸引。觀察咯血的次數(shù)、量、顏色、性狀,觀察患者咳嗽、咳痰的能力,能否自行咳出,保證患者各個(gè)管路的在位及通暢,做好規(guī)范的床邊交接班,詢問(wèn)患者的主訴并重視。(2)保持靜脈輸液管路的通暢:開(kāi)通兩路靜脈輸液通道,保證輸液管路的通暢,遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎、抗結(jié)核、止血等藥物。再使用垂體后葉注射液18 U 加入0.9%氯化鈉注射液50 ml持續(xù)靜脈微泵推注(5 ml/h),輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視,告知患者及家屬藥物的作用及不良反應(yīng)。該藥是肺結(jié)核咯血時(shí)止血的首選藥物,應(yīng)用該藥物時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、里急后重感等。以便患者及家屬知曉藥物的不良反應(yīng)并配合治療,避免緊張。(3)加強(qiáng)心理護(hù)理:患者曾反復(fù)多次出現(xiàn)大咯血,故本次住院情緒平穩(wěn),但對(duì)自己所患疾病的治療態(tài)度不積極,配合度差,病情稍穩(wěn)定后,患者因使用垂體后葉注射液,自訴有腹痛、里急后重感,患者要求離床如廁,但醫(yī)囑必須嚴(yán)格臥床休息,故產(chǎn)生一些煩躁情緒。護(hù)士詳盡告知再次出現(xiàn)咯血的危害性及后果,以引起患者及家屬的重視,取得患者及家屬的積極配合治療。(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理:患者在咯血完全停止前,指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息,保持大小便通暢,家屬協(xié)助生活護(hù)理。保持床單位的清潔干燥,保持自身個(gè)人衛(wèi)生的清潔,及時(shí)更換內(nèi)衣褲,增加患者的舒適度。患者嚴(yán)格臥床期間,囑患者在床上活動(dòng)時(shí),注意動(dòng)作應(yīng)輕緩,以免誘發(fā)再次咯血。(5)做好飲食護(hù)理:遵醫(yī)囑飲食,告知患者進(jìn)食宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的溫涼軟食,現(xiàn)階段避免進(jìn)食粗纖維的食物,忌過(guò)熱、辛辣的食物,適當(dāng)多飲水,預(yù)防雙下肢的深靜脈血栓。(6)做好呼吸道隔離消毒工作:病房應(yīng)每日早晚開(kāi)窗通風(fēng),每次30 min,紫外線照射消毒病房1次/d,每次60 min,照射時(shí)注意遮蔽患者裸露的皮膚及眼睛。病房?jī)?nèi)用物,床頭柜、凳子、床均應(yīng)嚴(yán)格按照院感要求進(jìn)行日常清潔消毒。規(guī)范處理患者痰液及咯出的血液。家屬陪護(hù)時(shí),注意正確佩戴口罩。(7)出院健康宣教:囑其避免進(jìn)食辛辣刺激性飲食,多飲水,進(jìn)食新鮮蔬菜水果,戒煙限酒,保持健康規(guī)律的生活作息。居家應(yīng)做到自我隔離,房間勤通風(fēng),保持適當(dāng)濕度,防止黏膜過(guò)度干燥;適當(dāng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防感冒;積極治療原發(fā)病,防止咯血再發(fā)。定期復(fù)查,有咯血情況隨時(shí)就診。

討 論

咯血為肺實(shí)質(zhì)和支氣管的出血,主要是喉部以下的肺血管破裂所致,血液通過(guò)咳嗽從口腔咳出,可伴隨嗆咳、發(fā)熱、胸痛等表現(xiàn),急性發(fā)作時(shí)病情危急,可危及患者生命。Bennji等[2]報(bào)道出現(xiàn)大咯血時(shí),支氣管鏡輔助冷凍治療是一種有效方法。咯血患者出現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)血栓是咯血停止、治療有效的表現(xiàn),但血栓是一種內(nèi)生異物,可引起大面積肺不張、阻塞性肺炎、呼吸衰竭。血栓形成后常常不易通過(guò)患者自身努力咯出。陳慶等[3]報(bào)道14例經(jīng)支氣管鏡檢查后明確氣管、支氣管腔內(nèi)血栓形成的患者,予以鏡下冷凍方式取血栓,對(duì)該治療方法的安全性、療效進(jìn)行評(píng)價(jià),提供良好的幫助。本例患者反復(fù)大咯血發(fā)生窒息時(shí),緊急采取支氣管鏡下行液氮冷凍吸除肺內(nèi)血塊并止血,患者的病情得到有效的控制及改善,并加快了恢復(fù)速度,住院期間患者未再出現(xiàn)咯血。相比支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),其術(shù)中視野更清晰、煙霧更少、不與病灶直接接觸、探頭不易被壞死物堵塞等優(yōu)勢(shì),且支氣管鏡下冷凍所引起的凝固深度有自限性,不易引起穿孔,支氣管冷凍無(wú)明顯熱傳導(dǎo),不會(huì)導(dǎo)致支氣管鏡灼傷,有更高的安全性[4]。通過(guò)對(duì)本例患者的護(hù)理,筆者體會(huì)到:(1)液氮冷凍技術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血、壞死組織阻塞氣道導(dǎo)致呼吸衰竭、縱隔氣腫、氣體栓塞、氣道撕裂、氣胸等[5]。術(shù)后的護(hù)理觀察著重需要觀察以上并發(fā)癥。(2)注意患者是否有出血征兆:注意患者各項(xiàng)生命體征的數(shù)值,注意患者的情緒、面色、咳嗽、咳痰、尿量,特別觀察患者的血壓值、血氧飽和度。床邊常規(guī)備好搶救物品:如吸引器、氧氣、氣管插管、氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)以及止血、呼吸興奮劑等藥物。(3)注意患者是否有再次咯血。(4)早期識(shí)別患者咯血先兆:本例患者反復(fù)咯血,據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn),反復(fù)咯血的患者一般都有咯血的先兆征象:在大咯血前往往出現(xiàn)一些典型的癥狀,最常見(jiàn)的癥狀有咽喉部發(fā)癢,口干,口渴,口感甜或咸,全身發(fā)麻,胸悶、胸痛,胸部感覺(jué)有響聲,自己可以聞到血腥味,出血部位發(fā)熱,繼而出現(xiàn)大咯血;其次有情緒的改變:緊張、恐懼、煩躁不安。其中以胸部不適和咽部發(fā)癢表現(xiàn)者多見(jiàn)[6-7]。故應(yīng)預(yù)見(jiàn)性對(duì)患者咯血先兆癥狀進(jìn)行早期甄別,防范其咯血窒息發(fā)生,從而提高搶救成功率。做好規(guī)范的床邊交接班,詢問(wèn)患者的主訴并重視。(5)保持呼吸道通暢,防止窒息:患者出現(xiàn)大咯血時(shí),應(yīng)采取急救措施,要?jiǎng)幼髅艚?護(hù)士根據(jù)科室制定的大咯血患者的急救流程。使患者取患側(cè)臥位,頭低腳高,床尾抬高45度。迅速排出肺內(nèi)積血,防止窒息[8-9]。當(dāng)患者牙關(guān)緊閉,則用張口器張開(kāi),及時(shí)清除口腔、鼻腔和咽喉部積血,不可徒手操作,并適當(dāng)拍背引流?；颊呖┭舷⑹且?yàn)榇罅垦夯蜓獕K阻塞于呼吸道,患者窒息前均會(huì)存在早期先兆,當(dāng)大咯血患者在咯血期間突然發(fā)生胸悶、咯血不暢、氣促或出血驟停的情況,隨即近戰(zhàn)位煩躁不安、情緒緊張、口唇發(fā)紺,甚至伴有尿失禁、昏迷、抽搐等癥狀時(shí),即表示為咯血窒息[10]。必要時(shí)用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液,隨時(shí)做好氣管插管和切開(kāi)的準(zhǔn)備。(6)在治療過(guò)程中除密切觀察患者病情變化外,還應(yīng)注意本例患者是多年反復(fù)咯血,對(duì)于自身疾病不太重視,入院后開(kāi)始護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者心理水平,與之建立良好的護(hù)患關(guān)系,可以更好地了解患者咯血前、后的心理變化情況,當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的心理波動(dòng)時(shí),積極給予心理指導(dǎo),提高對(duì)治療的依從性;同時(shí),護(hù)理人員應(yīng)積極給予疏導(dǎo),充分理解和包容,告知患者明確診斷對(duì)疾病治愈的重要意義及治愈疾病的各個(gè)階段性過(guò)程,使患者穩(wěn)定情緒,堅(jiān)定信心。還應(yīng)注意針對(duì)患者的年齡、文化背景,做好患者藥物指導(dǎo)及疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育,使患者全面認(rèn)識(shí)和了解疾病,提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知度及接受能力,并在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠積極反饋,保證患者主動(dòng)配合治療的依從性[11]。其次,針對(duì)患者出院后指導(dǎo)其飲食,多食用營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高、高維生素及易消化的食物等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以增強(qiáng)患者抗病能力,提高患者自身免疫力,促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐小郁:搜集患者資料,撰寫(xiě)和修改文章;張魯敏和陳斯:審閱文章