王波 王薇薇 陳亮 朱思紅

全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)科急癥,是癲癇持續(xù)狀態(tài)中最嚴(yán)重的類型,病亡率遠(yuǎn)高于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),及早識(shí)別及救治是降低病亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。筆者報(bào)道了1例乙胺丁醇致全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者,旨在提高臨床醫(yī)生的警惕性,使患者獲得及時(shí)救治。

臨床資料

患者,女,31歲,因查體發(fā)現(xiàn)“肺內(nèi)病灶9 d”,于2023年3月10日入住山東省棗莊市胸科醫(yī)院。患者9 d前健康查體中發(fā)現(xiàn)雙肺病灶,疑診“肺結(jié)核”,無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等,未治療。本院門診以“肺結(jié)核、先天性腦血管畸形、癲癇”收住院。患者既往有先天性腦血管畸形,分別于2003年、2005年、2009年行介入治療2次,γ刀治療1次;癲癇病史20年,開始為癲癇全面性發(fā)作,近11年表現(xiàn)為局灶性發(fā)作,具體表現(xiàn)為左上肢抽搐,大約每月1次,目前口服卡馬西平(0.2 g, 3次/d)控制。

入院查體:體溫36.5 ℃、脈搏85次/min、呼吸頻率16次/分、血壓123/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神好;雙肺呼吸音粗,無干濕啰音;心率75次/min,律齊,未聞及雜音;腹平軟,肝脾未觸及腫大。

輔助檢查:血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果均正常。腹部彩色多普勒超聲檢查肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。心電圖結(jié)果正常。血紅細(xì)胞沉降率60 mm/1 h(參考值:男性0～10 mm/1 h;女性0～12 mm/1 h)。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性(紅腫硬結(jié)平均直徑30 mm)。胸部CT掃描:胸廓對(duì)稱,雙肺紋理增多,雙肺上葉尖后段分布斑片狀、斑點(diǎn)狀、條索狀高密度影,密度不均,邊緣模糊;雙側(cè)胸腔無積液,縱隔無腫大淋巴結(jié)(圖1～4)。腹部CT掃描顯示肝內(nèi)見點(diǎn)狀高密度影。

初步診斷:(1)繼發(fā)性肺結(jié)核,雙肺,涂(未),培(未),初治;(2)先天性腦血管畸形;(3)癲癇。

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查,痰結(jié)核分枝桿菌DNA檢查陰性,痰集菌找抗酸桿菌陰性,血結(jié)核抗體陽性。病情分析:患者無癥狀,胸部CT掃描符合肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性,血結(jié)核抗體陽性,血紅細(xì)胞沉降率增快,活動(dòng)性肺結(jié)核臨床診斷成立。

患者有癲癇病史,需避免應(yīng)用異煙肼、左氧氟沙星等易誘發(fā)癲癇的藥物,給予利福平(0.6 g口服, 1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g口服,2次/d)、乙胺丁醇(1.0 g口服, 1次/d)、阿米卡星(0.6 g靜脈滴注, 1次/d)抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療第7天患者發(fā)生全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),表現(xiàn)為夜間睡眠中突然神志不清,身體及面部抽搐,伴牙關(guān)緊閉,口吐白沫,雙眼凝視上翻,持續(xù)20 s后表現(xiàn)為陣攣性發(fā)作,期間一直神志不清,立即給予地西泮10 mg 靜脈推注,10 min后緩解,此后未再發(fā)作。行顱腦CT掃描、血生化、血?dú)夥治龅葯z查查找誘因,無異常發(fā)現(xiàn)?；颊呖菇Y(jié)核治療中出現(xiàn)癲癇全面性發(fā)作,考慮乙胺丁醇引起,遂停用觀察。繼續(xù)口服卡馬西平,并采用利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星三聯(lián)抗結(jié)核治療,患者未再出現(xiàn)癲癇全面性發(fā)作,偶有癲癇局灶性發(fā)作。治療1個(gè)月時(shí)復(fù)查胸部CT,顯示右肺上葉病灶較前吸收,左肺病灶無變化,血紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常,病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷:(1)繼發(fā)性肺結(jié)核,雙肺,涂(陰),培(陰),初治;(2)先天性腦血管畸形;(3)癲癇。出院后繼續(xù)三聯(lián)抗結(jié)核治療,繼續(xù)口服卡馬西平預(yù)防癲癇發(fā)作。抗結(jié)核治療4個(gè)月時(shí)復(fù)查胸部CT顯示病灶部分吸收(圖5～8)。因抗結(jié)核力度偏弱,給予延長(zhǎng)療程,強(qiáng)化期3個(gè)月,鞏固期給予利福平、吡嗪酰胺二聯(lián)治療6個(gè)月,總療程9個(gè)月。

討 論

全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)指每次全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù) 5 min以上,或2次以上發(fā)作,發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)。不區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性全身性強(qiáng)直和陣攣發(fā)作[1]。具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、難以預(yù)測(cè)和病死率高的特點(diǎn)[2]。其病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、代謝紊亂、不規(guī)范抗癲癇藥物使用、藥物、酗酒、缺氧、中毒、腦血管畸形、神經(jīng)系統(tǒng)退行性和脫髓鞘疾病等[3-4]。藥源性癲癇是指由藥物直接或間接引起的癲癇發(fā)作[5],屬于繼發(fā)性癲癇,臨床特點(diǎn)為藥物誘導(dǎo)發(fā)作,與用藥有明顯相關(guān)性,停藥后則不再發(fā)作,再次暴露于該藥時(shí)則再次發(fā)作,其發(fā)作表現(xiàn)與原發(fā)性癲癇沒有區(qū)別,可以表現(xiàn)為全面性發(fā)作或者部分性發(fā)作,排除其他病因,監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度有助于判斷[3]。

通過查閱《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[6],抗結(jié)核藥物中可以誘發(fā)癲癇的藥物有異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、環(huán)絲氨酸等。誘發(fā)癲癇發(fā)作以異煙肼、氟喹諾酮類藥物報(bào)道較多[7-8],乙胺丁醇鮮見報(bào)道。乙胺丁醇常見不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎,少見關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等[9],但其誘發(fā)的全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)極為少見。其機(jī)制目前尚未完全闡明,初步認(rèn)為其可能使腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)過多或抑制性遞質(zhì)過少,導(dǎo)致興奮與抑制失衡,過量或中毒引起癲癇發(fā)作[5]。既往報(bào)道顯示乙胺丁醇誘發(fā)不良反應(yīng)以患者用藥在1周至1個(gè)月時(shí)間內(nèi)發(fā)生較多(32.6%)[10]。根據(jù)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],此例患者繼發(fā)性肺結(jié)核,雙肺,涂(陰),培(陰),初治臨床診斷成立,沒有禁忌證情況下應(yīng)選用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇一線藥物聯(lián)合治療,此例患者有癲癇病史,異煙肼應(yīng)禁忌使用,因此調(diào)整治療方案,以阿米卡星代替異煙肼,給予利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療第7天出現(xiàn)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),停用乙胺丁醇后則未再發(fā)生癲癇全面性發(fā)作。本例患者曾有癲癇全面性發(fā)作,但近11年口服卡馬西平控制,一直無癲癇全面性發(fā)作,此次發(fā)作癥狀典型,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷成立。有報(bào)道指出某些藥物在癲癇患者、有腦部疾病及有肝腎功能不全等疾病患者中更容易誘發(fā)癲癇[8]。該患者此次發(fā)作與用藥有明顯相關(guān)性,經(jīng)相關(guān)檢查排除其他病因,該患者有腦血管畸形病史及癲癇病史,在此基礎(chǔ)上藥物作為誘因容易誘發(fā)癲癇發(fā)作。

目前,癲癇尚不能根治,預(yù)防更為重要,對(duì)癲癇發(fā)作類型發(fā)生改變的患者應(yīng)積極查找誘因,避免再次發(fā)作。其中,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)具有潛在致死性和高致殘率,驚厥時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致不可逆的腦損傷和重要臟器功能損傷[11],及早識(shí)別及終止發(fā)作非常關(guān)鍵。初始治療首選靜脈注射地西泮或肌肉注射咪達(dá)唑侖,院前急救和無靜脈通路時(shí),優(yōu)先選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射,初始治療失敗后可選擇丙戊酸或苯巴比妥,或苯妥英鈉,或左乙拉西坦靜脈注射,仍無效建議咪達(dá)唑侖或丙泊酚負(fù)荷量靜注,后續(xù)持續(xù)靜脈泵注。終止發(fā)作后口服藥物過渡治療,如苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等[1]。

本例患者救治過程中存在一些不足。有文獻(xiàn)指出抗結(jié)核治療開展藥物監(jiān)測(cè)是必要的,能夠優(yōu)化藥物治療方案,提高藥物療效,減少不良反應(yīng)[12]。因此,對(duì)于有癲癇病史的患者有條件的情況下可以常規(guī)開展藥物監(jiān)測(cè)。另外,癲癇患者進(jìn)行抗結(jié)核治療目前沒有固定的治療方案,需要根據(jù)患者癲癇的嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王波:收集資料,查閱文獻(xiàn),撰寫和修改論文;王薇薇和陳亮:收集資料,審閱;朱思紅:醞釀和設(shè)計(jì),指導(dǎo)