劉 爽，朱 瑩

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

圍絕經(jīng)期是卵巢功能漸衰直至消失的過渡時(shí)期［1］，由于卵巢功能衰退形成的激素水平變化直接影響著某些疾病的發(fā)病傾向性。最新的研究顯示，圍絕經(jīng)期患者罹患甲狀腺結(jié)節(jié)和乳腺結(jié)節(jié)的概率顯著高于普通人群［2-3］，意味著圍絕經(jīng)期和結(jié)節(jié)病之間存在著某種相關(guān)性。王行寬教授為全國(guó)名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其從中醫(yī)學(xué)角度闡釋了圍絕經(jīng)期與乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)病之間的相關(guān)性，主張臨證用藥兼顧圍絕經(jīng)期的生理特點(diǎn)和結(jié)節(jié)病的病理因素。筆者曾有幸跟師于王老，現(xiàn)將其治療圍絕經(jīng)期結(jié)節(jié)病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王老認(rèn)為情志不遂是圍絕經(jīng)期結(jié)節(jié)病的誘發(fā)和加重因素，促成了結(jié)節(jié)病肝郁脾虛的基礎(chǔ)病機(jī)。在此基礎(chǔ)上，氣滯水停，氣郁血瘀，逐漸形成痰瘀內(nèi)結(jié)的關(guān)鍵病機(jī)，氣痰瘀交結(jié)結(jié)節(jié)乃生。中醫(yī)古籍中并無(wú)結(jié)節(jié)病的記載，相關(guān)文獻(xiàn)多散見于乳癖、癭瘤、積聚之中，下文將結(jié)合中醫(yī)古籍進(jìn)行病因病機(jī)分析。

1.1 肝郁脾虛是圍絕經(jīng)期結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)病機(jī)《諸病源候論·癭候》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！薄睹麽t(yī)雜著·痰飲》曰：“痰之動(dòng)，濕也，主于脾?！保?］肝木喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)，氣血津液調(diào)和，則結(jié)節(jié)無(wú)由所生；脾土居中焦主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，運(yùn)化水濕，則結(jié)節(jié)無(wú)以為聚；肝脾虧虛，運(yùn)化失權(quán)，則易發(fā)結(jié)節(jié)。因此，肝郁脾虛是結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)病機(jī)，故《醫(yī)宗金鑒·癭瘤》謂：“郁結(jié)傷脾……土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！保?］肝郁脾虛的基礎(chǔ)病機(jī)是情志不遂作用的結(jié)果?！度彘T事親·五積六聚治同郁斷》云：“積之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣?！保?］《瘍科心得集·辨乳癖乳痰乳巖論》論：“乳癖乃乳中結(jié)核……其核隨喜怒消長(zhǎng)?！保?］中醫(yī)理論認(rèn)為情志不遂是結(jié)節(jié)病發(fā)生的重要誘因，圍絕經(jīng)期女性內(nèi)分泌水平發(fā)生變化，其本質(zhì)是沖任二脈功能的失調(diào)，沖任失調(diào)，則肝失濡養(yǎng)，肝氣易躁，趨于郁結(jié)，進(jìn)而形成了圍絕經(jīng)期肝郁脾虛的生理特點(diǎn)，為結(jié)節(jié)病的發(fā)生創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。因此，情志不遂是形成結(jié)節(jié)病肝郁脾虛的重要誘因，并為痰、瘀的演化提供了基礎(chǔ)。

1.2 痰瘀內(nèi)結(jié)是結(jié)節(jié)病進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)學(xué)綱目·撲傷跌》云：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝?！保?］《醫(yī)林繩墨·積聚》載：“積者，痰之積也，血之積也?！保?］痰瘀內(nèi)結(jié)是結(jié)節(jié)病進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，痰、瘀的形成與肝、脾兩臟密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，則津血運(yùn)行如常；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，則津凝為痰，血聚成瘀。脾主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，則水液運(yùn)化如常；脾氣虧虛，水谷不化，則濕聚成飲，飲凝為痰。痰、瘀均為有形實(shí)邪，痰瘀互結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)，結(jié)節(jié)乃發(fā)，故《瘍醫(yī)大全·癭瘤門主論》謂：“癭瘤非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成也?！保?0］因此，肝郁脾虛是介導(dǎo)痰瘀內(nèi)結(jié)演化形成的基礎(chǔ)病機(jī)，痰瘀內(nèi)結(jié)是結(jié)節(jié)病加重的關(guān)鍵因素。痰、瘀之間還可相互影響，以津血皆為有形之物，行于經(jīng)脈之中，痰凝則血阻，血瘀則水停，互為因果、彼此促進(jìn)，故王老常謂“痰瘀不去，結(jié)節(jié)不愈”。

2 治法方藥

王老認(rèn)為肝郁脾虛是圍絕經(jīng)期的生理特點(diǎn)和結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)病機(jī)，痰瘀內(nèi)結(jié)是結(jié)節(jié)病的病理變化和進(jìn)展因素，主張用藥兼顧肝郁脾虛的生理特點(diǎn)與痰瘀內(nèi)結(jié)的病理變化，臨證以疏肝健脾為核心治法，配合豁痰散結(jié)和活血化瘀之法。

2.1 疏肝健脾法當(dāng)先《辨證錄·呆病門》曰：“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土制水，而痰不能消?！保?1］《難經(jīng)·七十七難》曰：“先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪。”肝氣郁則痰瘀結(jié)，脾氣虛則痰飲生，氣痰瘀交阻則結(jié)節(jié)乃生，肝郁脾虛是圍絕經(jīng)期的生理特點(diǎn)和結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)病機(jī)，決定了痰濕凝聚和瘀血積結(jié)的病機(jī)演化，故臨證辨治當(dāng)以疏肝健脾為第一治法，常用逍遙散加減（柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓）。方中柴胡為疏肝解郁之要藥，《滇南本草》載其“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為補(bǔ)血圣藥，《景岳全書·本草正》謂其“味甘而重，故專能補(bǔ)血”，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，《滇南本草》言其“收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血”，二藥合用補(bǔ)肝體而助肝用，使陰血濡肝而肝郁自散；白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，《本草通玄》論“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”，茯苓健脾祛濕，《景岳全書·本草正》言其“去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”，苓術(shù)配伍，共奏益氣健脾之用，一取實(shí)土以御木乘之意，二遵健脾以絕痰源之法。諸藥合用，共奏疏肝健脾之功，是謂肝氣得舒，則氣無(wú)郁滯之理，脾氣得健，則痰無(wú)化生之源，結(jié)節(jié)向愈。

2.2 豁痰散結(jié)積滯消《素問·至真要大論》曰：“結(jié)者散之?！薄妒?jì)總錄·痰飲通論》云：“及其結(jié)而成堅(jiān)癖，則兼以消痰破飲之劑攻之。”［12］肝氣郁結(jié)則津行不暢，脾氣虧虛則水濕內(nèi)生，濕聚為飲，飲凝成痰，痰濕凝聚則生結(jié)節(jié)。王老認(rèn)為痰濕凝聚是由肝郁脾虛演化形成的結(jié)節(jié)病進(jìn)展加重的關(guān)鍵病機(jī)，主張以豁痰散結(jié)立法，臨證常用消瘰丸加減（浙貝母、牡蠣）。方中浙貝母化痰散結(jié)，長(zhǎng)于化痰開郁，《藥品化義》載“用療肺痿、肺癰、癭瘤痰核、癰疽瘡毒，此皆開郁散結(jié)，血脈流通之功”；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，《本草備要》言其“咸以軟堅(jiān)，化痰，消瘰疬結(jié)核”，助浙貝母以消痰散結(jié)；兩藥合用，共奏豁痰消積、軟堅(jiān)散結(jié)之功，使痰飲得化而結(jié)節(jié)自散。同時(shí)，王老還常常配伍法半夏、皂角刺、荔枝核之類，以法半夏為燥濕化痰之要藥，皂角刺有祛痰開竅之功，荔枝核奏行氣散結(jié)之效，一者增強(qiáng)消瘰丸豁痰散結(jié)之力，二者行氣以助豁痰散結(jié)之用。

2.3 活血化瘀癥塊散《素問·至真要大論》曰“堅(jiān)者削之”，《外科正宗·癭瘤論》云“初起自無(wú)表里之癥相兼，但結(jié)成形者，宜行散氣血”［13］。肝氣郁結(jié)，氣滯血停，瘀血積結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為結(jié)節(jié)。王老認(rèn)為瘀血積結(jié)是由肝郁脾虛演化形成的結(jié)節(jié)病進(jìn)展加重的關(guān)鍵病機(jī)，主張以活血化瘀立法，臨證常用自擬散瘀方加減（丹參、桃仁、莪術(shù)）。方中丹參為活血祛瘀之要藥，善治瘀血阻滯各種病癥，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載其“寒熱積聚，破癥除瘕，赤走血，凡血病凝結(jié)者無(wú)不治之”；桃仁活血化瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主瘀血，血閉癥瘕”；莪術(shù)破血行氣、消積止痛，為破血消癥要藥，高鼓峰謂之“廣茂即莪術(shù)，凡行氣破血，消積散結(jié)皆用之，屬足厥陰肝經(jīng)氣分藥，大破氣中之血”［14］。諸藥合用，共奏活血化瘀、消積散結(jié)之功，使瘀血得散而結(jié)節(jié)漸消。

3 典型病例

患者，女，51 歲，2020 年9 月16 日初診。主訴：乳房、甲狀腺結(jié)塊一月余?，F(xiàn)癥：乳房時(shí)有脹痛，頸部無(wú)特殊不適，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，汗出正常，納食欠佳，夜寐欠安，二便尚可，余無(wú)特殊不適，舌淡紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)。甲狀腺彩超提示：左側(cè)兩結(jié)節(jié)為8.0 mm×0.7 mm、5.5 mm×2.9 mm，右側(cè)結(jié)節(jié)為3.8 mm×2.3 mm；乳腺彩超提示：雙乳多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 3 級(jí)。西醫(yī)診斷：乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤、乳癖。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)結(jié)證。治以疏肝健脾、豁痰散結(jié)、活血化瘀，方用逍遙散合消瘰丸合散瘀湯加減：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，牡蠣15 g，法半夏10 g，皂角刺5 g，荔枝核15 g，蒲公英10 g，丹參10 g，桃仁10 g，莪術(shù)10 g，郁金10 g，合歡皮20 g，甘草3 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2020 年12 月18 日二診：乳房脹痛減輕，納食好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈稍紫，脈弦細(xì)。復(fù)查甲狀腺彩超提示：左側(cè)兩結(jié)節(jié)為7.0 mm×0.6 mm、5.1 mm×2.7 mm，右側(cè)結(jié)節(jié)為3.5 mm×2.0 mm。以一診方去郁金、蒲公英，加全瓜蔞10 g、昆布10 g、柏子仁10 g，并將荔枝核、牡蠣劑量增加至20 g，再服20劑。

2021 年3 月23 日三診：乳房脹痛明顯緩解，納食尚可，夜寐欠安，口微干，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈暗紅，脈弦細(xì)。以前方去全瓜蔞、昆布、皂角刺、桃仁，加蜜遠(yuǎn)志10 g、郁金10 g、南沙參10 g、北沙參10 g，并將茯苓更換為茯神10 g，再服20 劑。服藥后諸癥減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，復(fù)查甲狀腺和乳腺彩超均見結(jié)節(jié)減小。

按：患者為圍絕經(jīng)期女性，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，不通則痛，故乳房脹痛；肝氣郁結(jié)，氣滯心脈，心神失養(yǎng)，故夜寐欠安；脾氣虧虛，運(yùn)化失權(quán)，故納食欠佳；氣痰瘀交結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，故見乳腺及甲狀腺結(jié)塊。結(jié)合癥狀及舌脈，辨證屬肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)結(jié)證，故以疏肝健脾、豁痰散結(jié)、活血化瘀為法，方用逍遙散合消瘰丸合散瘀湯加減，加荔枝核行氣散結(jié)，法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，皂角刺行氣化痰，《本草崇原》載皂角刺“去風(fēng)化痰，敗毒攻毒”，蒲公英清熱散結(jié)兼清郁熱，此四味共增消瘰丸豁痰散結(jié)之效；加郁金行氣解郁、活血止痛以助散瘀湯活血化瘀之功；患者夜寐不安，故加合歡皮解郁安神。全方以疏肝健脾調(diào)整圍絕經(jīng)期肝郁脾虛的生理特點(diǎn)，以理氣行滯、豁痰散結(jié)、活血化瘀消除氣痰瘀等病理因素，使結(jié)節(jié)漸消，疾病向愈。二診時(shí)，乳房脹痛減輕但仍有發(fā)生，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄黃，舌下脈絡(luò)稍紫，脈弦細(xì)。此時(shí)瘀血積結(jié)漸消而氣痰郁結(jié)仍盛，遂去郁金、蒲公英，加全瓜蔞、昆布并增加荔枝核和牡蠣用量以長(zhǎng)行氣豁痰散結(jié)之功；患者仍訴夜寐欠安，此為心神不安，遂加柏子仁以助養(yǎng)心安神之用。三診時(shí)，乳房脹痛明顯減輕，仍有夜寐不安，口微干，舌淡紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈暗紅，脈弦細(xì)。乳房脹痛明顯減輕，舌下絡(luò)脈暗紅，提示氣痰瘀漸消，故去全瓜蔞、昆布、皂角刺、桃仁；仍訴夜寐不安，提示心神失養(yǎng)，故加遠(yuǎn)志交通心腎，改茯苓為茯神以長(zhǎng)寧心安神之功；口微干，脈弦細(xì)，此為陰液耗傷之象，唯恐攻逐傷陰，故加南沙參、北沙參養(yǎng)陰清熱。郁金為治結(jié)節(jié)之妙藥，無(wú)論氣郁、痰凝、血瘀皆為郁結(jié)，陳士鐸謂“諸郁治肝”［11］，用藥當(dāng)以治肝為要，郁金既入氣分以疏肝解郁，又入血分活血化瘀，既治本源之肝又防瘀血生變，是為妙用。