楊運劼

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108）

指導(dǎo) 阮詩瑋

脈診為中醫(yī)四診之一，在中醫(yī)臨床辨治過程中具有重要的意義。所謂“切而知之謂之巧”，脈診具有豐富的理論內(nèi)涵，需要醫(yī)者具有扎實的基本功和長期臨證實踐，反復(fù)推敲斟酌，并不斷歸納與總結(jié)。因此中醫(yī)臨證十分重視脈診，歷代醫(yī)家無不將其奉為圭臬，視若準(zhǔn)繩，甚者作為考察醫(yī)家中醫(yī)臨證能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”。脈診“脈理精微，其本難辨”，具有“主觀依賴性強，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)化”等特點，醫(yī)者常感嘆其“心中了了，指下難明”，枯澀難懂，理奧趣深。

阮詩瑋為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，福建省閩山中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人，福建省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。阮師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40 余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病及內(nèi)科雜病，探索形成了“以病理為基礎(chǔ)，以證候為先導(dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合”的腎臟病周期診療體系。同時提出“正邪辨證”法、“六看”思維模式、“矯枉平衡”論、“致中和”觀等學(xué)術(shù)理念，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。臨證重視脈診，正所謂“察色按脈，先別陰陽”，脈象既明，陰陽立判，如此方可正確地指導(dǎo)臨床實踐［1-2］。阮師基于長期的臨床實踐，總結(jié)了臨證診脈“六要”心得，以期對臨證脈診之運用有所幫助。筆者有幸侍診于旁，耳濡目染，受益匪淺。茲分享其“六要”心得體會于下，管窺之見，不吝指正。

1 阮詩瑋教授臨證診脈“六要”心得

1.1 分天時《素問·脈要精微論》云：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進……氣血未亂，故乃可診有過之脈?！贬t(yī)者診察脈象，當(dāng)以平旦為宜。因平旦之時，常人氣血調(diào)和，陰平陽秘，未受外界環(huán)境、進食等影響，最能客觀反映機體臟腑氣血之盈虧，因此可診察出病理性脈象。然而，大多數(shù)情況下，由于多種因素的影響及條件的限制，醫(yī)者很難做到診平旦之脈象。故當(dāng)面對紛繁復(fù)雜的脈象，阮師認(rèn)為當(dāng)重視天時對于脈象生理上之影響。一日之內(nèi)，陰中有陰，陽中有陽，平旦至日中，天之陽，陽中之陽，氣血旺盛于外，脈當(dāng)浮洪而數(shù)；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也，氣血緩和于外，脈當(dāng)浮大而數(shù)；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也，氣血收斂于里，脈當(dāng)沉細(xì)而遲；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，氣血沖和于里，脈當(dāng)沉小而遲。此一日之脈象變化。若推而廣之，觀之四時，春為陰中之陽，脈胃微弦曰平；夏為陽中之陽，脈胃微鉤曰平；長夏為陽中之至陰，脈胃微軟弱曰平；秋為陽中之陰，脈胃微毛曰平；冬為陰中之陰，脈胃微石曰平；即“春弦、夏鉤、秋毛、冬石”。

1.2 辨病勢病勢，其含義有二，一為疾病發(fā)展變化的趨勢，二為疾病的盛衰虛實緩急的勢頭或來勢。其趨勢主要分為三種情況：其一逐漸好轉(zhuǎn)，其二正邪勢力相當(dāng)，其三病情加重、傳變、惡化，甚至死亡。阮師指出，當(dāng)結(jié)合脈象六要素（位、體、力、率、律、幅）進行綜合分析，辨其病勢，以此估計病情的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。具體言之，其一，脈位方面，可分浮、中、沉三候，若脈象由浮轉(zhuǎn)沉，預(yù)示著邪氣由表入里，由氣入血，由絡(luò)及經(jīng)，由腑及臟，病位由淺及深，病情加重。反之，若脈象由沉轉(zhuǎn)浮，是邪有出路之佳兆，預(yù)后良好。其二，脈體方面，有小大寬窄之別，在排除素體稟賦差異因素前提下，若脈由小窄轉(zhuǎn)而寬大，是臟腑氣血漸復(fù)，鼓動邪氣外出之趨勢。若脈由寬大轉(zhuǎn)而小窄，是正氣逐漸虧耗，無力抗?fàn)幮皻猓抡撔皯僦?，其人往往病勢緩慢，纏綿難愈。然亦有脈陡然暴出，忽如復(fù)元者，系除中危候，臨證不可不察。其三，脈力方面，當(dāng)以沉候為準(zhǔn)，脈由有力轉(zhuǎn)而無力，是病性由實轉(zhuǎn)虛，邪氣漸長，正氣漸虧之象。脈由無力轉(zhuǎn)為有力，是病性由虛轉(zhuǎn)實，邪氣漸退，正氣漸復(fù)之象。值得一提的是，仍需警惕除中假象。其四，脈率方面，分疾徐二隅。若脈由徐緩轉(zhuǎn)疾促，多是病情傳變，邪入臟腑之邪盛正脫危篤之象；若脈由疾轉(zhuǎn)徐，多為邪勢已退，元氣漸復(fù)之正虛邪復(fù)或正虛邪戀之象。如《傷寒論》云：“脈若靜者為不傳，脈數(shù)急者為傳也。”標(biāo)志病位將由表及里，由淺入深，病情加重。其五，脈律方面，若脈由結(jié)代轉(zhuǎn)為齊整，是臟腑漸復(fù)，氣血周流，循環(huán)復(fù)始之象，若脈由齊整轉(zhuǎn)為結(jié)代，是氣血為邪氣改變之邪實阻滯之象，或是氣血暗耗，虛損無力之正虛滯澀之象。其六，脈幅方面，若脈由遲緩轉(zhuǎn)洪數(shù)，是正不勝邪，邪氣鴟張，激蕩氣血之象，若脈由洪數(shù)轉(zhuǎn)為遲緩，是正邪相爭，正不勝邪，久而正虛邪戀，正虛邪盛之象。故需通過動態(tài)的觀察脈象之變化，以整體把握疾病的發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1.3 明臟腑《素問·脈要精微論》云：“尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中?！薄端脑\抉微》釋道：“中附上，言附尺之上而居中者，即關(guān)脈也……上附上，言上而又上，即寸脈也?！蹦壳皩τ诿}診分候臟腑的說法，歷代醫(yī)家各執(zhí)己見，莫衷一是。而其中較為公認(rèn)的說法為“左脈寸、關(guān)、尺分候心、肝、腎；右脈寸、關(guān)、尺分候肺、脾、命”。另一種說法認(rèn)為“浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝腎”［3］。阮師指出，臟腑的分部，不宜過于機械刻板，其在臨證中運用脈診判斷臟腑病位，主要依據(jù)《脈經(jīng)》寸關(guān)尺分候三焦的原則，即寸候上焦病變，包括心、肺、心包及胸膈以上部位；關(guān)候中焦病變，包括脾、胃、肝、膽及中上腹部；尺以候下焦病變，包括腎、膀胱、大腸、小腸及下腹部、腰以下部位等。如有研究指出，陰虛體質(zhì)脈診信息以左關(guān)和雙尺為主，這一結(jié)果為傳統(tǒng)觀點“陰虛者多腎陰、肝血之不足”提供了客觀的支撐［4］。而至于判斷屬何臟何腑的病變，要結(jié)合該臟腑及其經(jīng)絡(luò)所表現(xiàn)的癥狀，綜合分析判斷。

1.4 測達(dá)滯脈象雖紛紜繁雜，千變?nèi)f化，然脈之形成，一言以蔽之，氣與血耳［5-6］。氣為血之帥，血為氣之母。脈象的諸多變化，究其根本，是為氣血的反映。歷代醫(yī)家將脈象歸納總結(jié)，分為24 種脈、27 種脈等，另外還有怪脈、真臟脈。且除單脈外，常又有很多兼脈，難于掌握，常是“心中了了，指下難明”。如阮師臨證中提出特殊脈象“雙關(guān)脈”一說［7］，系指右側(cè)關(guān)部捫及雙條脈動，其脈可浮可沉，以弦、緊、洪、滑或促疾脈象多見。因右關(guān)候脾胃，故常見于腹脹、腹痛、泄瀉、嘔吐等脾胃系疾病或以脾胃虧虛或邪滯等為主要病機的相關(guān)病證。此脈有本位脈和演變脈象之不同。本位脈象即在右側(cè)關(guān)部出現(xiàn)雙線脈象，其脈形可見雙線等大，或弦緊，或洪，或滑，或一弦一弱，其總病機在于中氣壅滯或中氣受損。演變脈出現(xiàn)在病情進展過程中，有助于預(yù)判疾病的轉(zhuǎn)歸，如“復(fù)關(guān)脈、走關(guān)脈”等。因此，阮師認(rèn)為欲執(zhí)簡馭繁，提綱挈領(lǐng)地將脈象進行歸納，關(guān)鍵在于“虛實”二端。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“百病之生，皆有虛實……其虛實也，以氣口知之?！碧搶崬槊}象辨證之綱要，而氣血為脈象形成之根源，正如唐容川所言“人生萬病……氣與血耳”。虛者，或因氣虛，或因血虛，皆無力推動，脈道不榮，故“虛、細(xì)、小、短、澀”等可見，此不足而滯澀之象。實者，或因氣郁，或因血瘀，皆邪氣阻滯，脈道不利，故“沉、伏、牢、結(jié)、代”等可見，此有余而滯澀之象；或因氣血旺盛，皆邪迫氣血，鼓蕩血脈于外，故“浮、洪、滑、數(shù)、長、實”等可見，此有余而通達(dá)之象?？傊?，氣血為脈理之根，虛實為診脈之綱［8］。醫(yī)者臨證當(dāng)審察之。

1.5 判真假《金匱要略》虛勞病開篇即論及：“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”這句話表明了脈大和脈虛均可見于虛勞病中。阮師指出，診脈之關(guān)鍵，在于識脈。而真假脈象的出現(xiàn)，往往緣于醫(yī)者辨識上的差異。張景岳云：“雖曰脈有真假，而實由人見之不真耳，脈亦何從假哉?！睂嶋H上，脈象并無真假之別，每一種脈象的出現(xiàn)，必定有其存在之意義。如陽證見陰脈者，此多責(zé)之火熱閉伏氣機，氣血不得暢達(dá)。陰證見陽脈，多因陰寒內(nèi)盛之極，格陽于外。因此阮師認(rèn)為對于臨證獲得的第一手脈診資料，切忌憑借個人主觀臆斷，都應(yīng)條分縷析，思忖揣摩，綜合四診資料客觀地分析對待。

1.6 別死生《內(nèi)經(jīng)》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便……真臟脈見……諸真藏脈見者，皆死不治也。”臨床中常見一些急危重癥的患者，當(dāng)難以通過“望聞問”三診以獲取第一手臨床資料時，脈象就顯得格外客觀且真實。如真臟脈，是疾病危重期，五臟真氣外泄而出現(xiàn)的無胃、無神、無根的脈象，是邪盛正脫的征象，故又稱“敗脈”“絕脈”“死脈”。歷代古籍中亦有記載預(yù)測吉兇險惡之脈象。如《內(nèi)經(jīng)》色脈診理論［9］，《金匱要略》所載“肺死臟如蔥葉，肝死臟如蛇行，心死臟如丸豆，脾死臟如覆杯，腎死臟如轉(zhuǎn)丸等”，還有如“雀啄脈、魚翔脈、蝦游脈”等，均秉承“取類比象”的思維，形象生動地警示此等脈為陰陽離決，陰竭陽脫、精氣乃絕之危篤之象［10-11］。此類脈象多見于休克、中毒、心肌梗死、臟器衰竭等危篤險癥中，如今仍具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

2 驗案舉隅

患者，男，77 歲，2021 年8 月14 日首診?；颊?0余年前因小腹脹痛不適，癥狀反復(fù)，遂至福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院就診，查下腹部CT 提示“馬蹄腎”，未予系統(tǒng)診治。期間反復(fù)小腹部脹悶不適，伴陰囊潮濕，經(jīng)肌肉注射山莨菪堿注射液等止痛處理未見改善?？滔拢盒「姑洂灒屑辈贿m，陰囊潮濕悶熱，腰部酸楚，頭暈，偶伴頭痛，耳鳴，聲大如潮，伴腦中鳴響，雙耳聽力下降。平素怕熱，口干而苦，小便偶有頻急澀痛，大便質(zhì)干難排。舌紅胖大而有齒痕，苔黃膩，脈沉細(xì)而弱。既往有“高血壓、糖尿病、膽囊切除術(shù)、精索靜脈曲張”等病史。2021年7月14日外院行彩超檢查提示：輕度脂肪肝；膽囊切除術(shù)后；雙腎形態(tài)失常，考慮為馬蹄腎；前列腺增生伴結(jié)石；腹主動脈粥樣硬化。西醫(yī)診斷：馬蹄腎，前列腺增生伴結(jié)石，腹主動脈粥樣硬化。中醫(yī)診斷：虛勞（肝膽濕熱證）。治以苦寒直折，方選龍膽瀉肝湯加減，藥物組成：龍膽草6 g，梔子6 g，黃芩6 g，生地黃15 g，車前子15 g，澤瀉12 g，甘草6 g，當(dāng)歸6 g，柴胡6 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，赤芍15 g，白芍15 g，路路通15 g，王不留行15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。

2021年8月21日二診。患者訴諸癥較前好轉(zhuǎn)，唯大便干結(jié)不能解，又增頸項部不適感，舌脈大致同前。守上方加葛根15 g，大黃3 g（后下），7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。藥后小腹拘急感已消，陰囊潮熱較前改善，大便通暢，后以膏淋湯加味以收全功，半年后隨訪，病情穩(wěn)定。

按：馬蹄腎為先天性腎臟結(jié)構(gòu)畸形病變，常并發(fā)感染、腎積水、結(jié)石等，中醫(yī)古籍未有記載，可依據(jù)其癥狀、體征，歸屬“水腫、癃閉、淋證、關(guān)格、虛勞”等疾病范疇。本案患者雖脈象沉細(xì)而弱，似為虛而不足之象，然觀其人形體壯實，因足厥陰肝經(jīng)繞陰器，循少腹，環(huán)口唇……屬肝絡(luò)膽，結(jié)合患者小腹脹悶，腰酸耳鳴，陰囊潮濕，均為肝膽經(jīng)循行病變部位，且舌紅苔黃膩，口干而苦，小便頻急，大便干結(jié)，而脈雖屬陰寒，但實為濕熱閉郁，氣血不通，“火極似水，陽極似陰”之征，故可辨為肝膽濕熱證。阮師舍脈從癥，投以龍膽瀉肝湯加減，藥后諸癥緩解。二診加葛根解肌，少量大黃瀉下攻積。病久濕熱留戀，其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵龆?。故以膏淋湯補益脾腎，清熱利濕，扶正祛邪，善后收功。

3 小 結(jié)

自王叔和于《脈經(jīng)》發(fā)出“脈理精微，其本難辨……在心易了，指下難明”感嘆后，歷代醫(yī)家精研脈學(xué)者鮮矣。且隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進步，脈診逐漸被人所忽視［12］。阮詩瑋教授認(rèn)為脈診之于四診具有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)之作用，其重要性不言而喻。正如《脈學(xué)輯要》云：“安可以萬變之癥，預(yù)隸于脈乎?！保?3］阮師雖臨證尤重脈診，然其余望、聞、問三診亦不偏廢。四診合參，方可全面客觀準(zhǔn)確地辨證施治［14］。