于源 楊林 劉修元 邢均梅

膽總管結石是臨床上肝膽外科常見的一種消化系統(tǒng)疾病, 是指原發(fā)于膽總管的結石和由膽囊或肝內膽管排出后進入并停留于膽總管內的結石。有研究顯示,因膽結石而接受膽囊切除術的患者中, 有10%～18%患有膽總管結石［1］。膽總管結石會導致患者出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀, 嚴重的甚至對患者的肝功能以及身體健康造成嚴重的損傷, 影響日常生活和社交［1,2］。臨床上常為患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術, 將患者體內的結石盡數(shù)取出, 以緩解患者的病癥［3］。目前臨床上對于膽總管結石患者實施的膽總管切口術后處理方式主要有兩種, 即一期縫合與T 管引流, 但是對于兩種治療的療效是否存在差異尚未完全明確［4-6］?；诖? 本文旨在探究一期縫合與T 管引流在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術中的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月～2022 年8 月本院收治的92 例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術患者, 根據(jù)治療的方式不同分為A 組和B 組, 各46 例。A 組男23 例, 女23 例；年齡20～80 歲, 平均年齡(62.82±14.73)歲。B 組男22 例, 女24 例；年齡20～80 歲, 平均年齡(62.78±14.74)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準：①均為膽總管結石患者, 且經(jīng)臨床診斷均符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術手術指征；②膽總管直徑≥10 mm 者。排除標準：①凝血功能障礙者；②精神異常不配合治療者；③術后病情惡化危及生命安全者等［7］。

1.2 方法 兩組患者均由同一組麻醉師為其進行全身麻醉, 并由同一組醫(yī)生為其進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術, 待患者體內結石取凈后, 為患者實施膽總管切開處縫合。

A 組采用一期縫合治療, 具體操作如下：醫(yī)生使用3-0 可吸收縫合線為患者的膽管部位實施連續(xù)的全層鎖邊縫合治療, 待縫合完畢后, 使用無菌紗布在患者縫合部位進行蘸拭, 隨后查看紗布上是否存在膽汁樣液體,若無則縫合結束；若有, 則說明縫合不佳, 應重新縫合,保證縫合處無膽漏, 同時一并切除膽囊。并在文氏孔的部位留置一根引流管, 并將其從腋前線戳孔引出。

B 組采用T 管引流治療, 具體操作如下：首先將準備好的18～22 號T 型管放入膽總管, 使用3-0 可吸收縫合線將T 管兩端膽總管間斷縫合嚴實, 切除膽囊后沖洗腹腔, 然后T 管長臂自鎖骨中線處戳孔引出, 經(jīng)T 管另一端注射生理鹽水, 觀察膽總管縫合處是否滲漏, 若有則進一步加強縫合, 如無滲漏, 則縫合結束。并在文氏孔的部位留置一根引流管, 并將其從腋前線戳孔引出。

1.3 觀察指標 ①手術指標：由專人對患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后排氣時間進行詳細的觀察記錄。②術后并發(fā)癥：觀察記錄患者膽道感染、胰腺炎、切口感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況,統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。③血清炎性因子水平：分別于術前、術后1 d、術后3 d 采集患者的空腹靜脈血3 ml,采用放射免疫法檢測CRP 水平, 采用血常規(guī)檢測WBC水平。④肝功能：分別于術前、術后1 d、術后3 d 采集患者的空腹靜脈血3 ml, 通過全自動生化分析儀檢測TBIL、AST、ALT 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), A 組術后住院時間、術后排氣時間均短于B 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較( ±s)

表1 兩組手術指標比較( ±s)

注：與B 組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術中出血量(ml) 手術時間(min) 術后住院時間(d) 術后排氣時間(h)A 組 46 26.54±2.34 97.57±11.28 10.47±2.38a 34.48±6.87a B 組 46 26.27±2.36 101.01±11.35 16.33±3.12 38.16±7.59 t 0.551 1.458 10.128 2.438 P 0.583 0.148 0.000 0.017

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組手術前后的血清炎性因子水平比較 術前、術后1 d、術后3 d, 兩組CRP、WBC 水平組間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d, 兩組CRP、WBC 水平均高于術前, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3 d, 兩組CRP、WBC 水平均低于術前、術后1 d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后的血清炎性因子水平比較( ±s)

表3 兩組手術前后的血清炎性因子水平比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與本組術后1 d 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) WBC(×109/L)術前 術后1 d 術后3 d 術前 術后1 d 術后3 d A 組 46 10.55±2.54 14.27±2.15a 8.14±1.53ab 9.44±1.34 11.22±1.34a 7.52±0.64ab B 組 46 11.25±3.16 14.46±1.88a 8.34±2.13ab 8.99±1.43 11.01±1.43a 7.71±0.65ab t 1.171 0.451 0.517 1.557 0.727 1.413 P 0.245 0.653 0.606 0.123 0.469 0.161

2.4 兩組手術前后的肝功能指標比較 術前、術后1 d、術后3 d, 兩組TBIL、AST、ALT 組間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d, 兩組TBIL、AST 均低于術前, ALT 高于術前, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3 d, 兩組TBIL、AST、ALT 均低于術前、術后1 d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后的肝功能指標比較( ±s)

表4 兩組手術前后的肝功能指標比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與本組術后1 d 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) TBIL(mmol/L) AST(U/L)術前 術后1 d 術后3 d 術前 術后1 d 術后3 d A 組 46 70.45±17.37 62.76±14.11a 38.77±11.24ab 110.68±19.56 100.02±16.67a 75.44±11.77ab B 組 46 70.49±17.33 64.73±14.14a 35.79±11.26ab 109.66±19.60 101.99±16.71a 74.51±11.67ab t 0.011 0.669 1.270 0.250 0.566 0.381 P 0.911 0.505 0.207 0.803 0.573 0.704組別 例數(shù) ALT(U/L)術前 術后1 d 術后3 d A 組 46 104.37±12.96 117.43±11.55a 79.33±13.85ab B 組 46 105.99±13.52 118.47±11.34a 80.49±13.62ab t 0.587 0.436 0.405 P 0.559 0.664 0.686

3 討論

近幾年, 膽總管結石的發(fā)病率整體呈現(xiàn)上升的趨勢, 給人們的生活和工作帶來諸多的不便［8］。目前,臨床上對于膽總管結石的病因及其具體機制尚未完全明確, 但是許多文獻資料認為膽總管結石是由多種因素誘發(fā)的, 與之相關的因素主要有膽道感染、膽囊結石、年齡、甲狀腺功能減退等［9-12］。臨床對于膽總管切開取石術膽總管切口的處理有一期縫合與T 管引流,其中一期縫合能夠在一定程度上降低術后患者出現(xiàn)諸多不良反應的幾率, 保障患者的安全, 且不需術后長期帶管及術后拔除T 管可能存在的膽瘺等風險, 但是該特性并未在臨床上得到統(tǒng)一的驗證［13-17］。

本研究結果顯示, 兩組術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A 組術后住院時間(10.47±2.38)d、術后排氣時間(34.48±6.87)d 均短于B 組的(16.33±3.12)、(38.16±7.59)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A 組術后并發(fā)癥發(fā)生率2.17%低于B 組的15.22%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明與T 管引流相比, 一期縫合應用在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術中能夠有效縮短住院時間、術后排氣時間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率, 安全性相對較高。同時本研究還發(fā)現(xiàn), 術前、術后1 d、術后3 d, 兩組CRP、WBC、TBIL、AST、ALT 組間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在來松林等［18］的研究中發(fā)現(xiàn), 與T 管引流相比, 一期縫合應用于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術能夠更好的縮短患者術后住院時間、術后排氣時間, 降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。一期縫合應選擇膽總管直徑>10 mm患者施術, 以免術后膽總管狹窄。在汪杰等［19］的研究中發(fā)現(xiàn), 在雙鏡聯(lián)合下膽總管切開探查取石術中實施一期縫合可有效縮短患者康復周期, 但一期縫合與T 管引流在肝功能以及血清炎癥因子方面的影響無差異。一期縫合與T 管引流相比, 未在患者體內放置T型管, 而是采取直接縫合切口的方式, 進而有效縮短了患者體內膽汁的微循環(huán)恢復正常所需的時間, 降低了膽總管結石術后的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率, 促進患者的快速康復愈合。

綜上所述, 與T 管引流相比, 一期縫合應用在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術中能夠有效縮短住院時間、術后排氣時間, 降低并發(fā)癥的發(fā)生率, 安全性相對較高。