阿布都賽米·艾尼 阿布都乃比·麥麥提艾力

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科,新疆 烏魯木齊 830054)

1996年,法國心臟外科醫(yī)師Carpentier完成了第一例胸腔鏡輔助小切口二尖瓣成形手術(shù)[1],揭開了微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的序幕。隨后應(yīng)用于心血管疾病外科治療中的微創(chuàng)技術(shù)層出不窮。盡管學(xué)者針對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)的爭議較多,主要集中于其初期學(xué)習(xí)階段較為耗時(shí),操作步驟復(fù)雜,且對(duì)患者的選擇較為嚴(yán)格,但多項(xiàng)研究結(jié)果提示微創(chuàng)心臟手術(shù)療效仍明顯優(yōu)于開胸手術(shù)[2]。全腔鏡技術(shù)以孔洞式入路保證了患者體表更小的手術(shù)切口及術(shù)后瘢痕的形成,保持了骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整性,同時(shí)也可減輕圍手術(shù)期生理損傷,減少全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。全腔鏡技術(shù)相比費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜的機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù),更易推廣;相比其余小切口技術(shù),患者接受度更高[4-5]。西京醫(yī)院于2000年在國內(nèi)首先開展了全胸腔鏡心臟手術(shù)。近年來中國微創(chuàng)心臟外科得到了快速發(fā)展,在微創(chuàng)心臟手術(shù)領(lǐng)域研究廣泛。目前全腔鏡技術(shù)可在多數(shù)中心熟練開展[6-8],相比早期在簡單先天性心臟病、二尖瓣和三尖瓣疾病的應(yīng)用,現(xiàn)其手術(shù)適應(yīng)證隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與技術(shù)的創(chuàng)新已接連擴(kuò)增,在不少領(lǐng)域已突破技術(shù)壁壘[9-12]。

1 全腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)的概念及操作條件

全腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)是一種使用長桿器械及高清攝像頭,經(jīng)若干胸壁孔洞,完全依靠2D或3D視頻輔助系統(tǒng)提供術(shù)野,經(jīng)股動(dòng)、靜脈建立體外循環(huán)為條件下實(shí)施心臟手術(shù)的技術(shù)。升主動(dòng)脈阻斷及停搏液的灌注常使用加長阻斷鉗(Chitwood阻斷鉗)及特制冷灌針完成。術(shù)中單腔氣管插管、單肺通氣及特殊擺放體位可獲取滿意的腔內(nèi)操作視野。主刀醫(yī)生缺乏對(duì)組織的視、觸覺反饋,故術(shù)者需具備腔鏡訓(xùn)練基礎(chǔ)和豐富的開胸心臟外科手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)。作為操作助手要及時(shí)調(diào)整攝像頭的位置、角度及參數(shù),為術(shù)者提供更廣闊、清楚的術(shù)野。

2 全腔鏡下可完成的心臟手術(shù)及相關(guān)禁忌

2.1 適應(yīng)證

全腔鏡技術(shù)可應(yīng)用于：房間隔缺損、室間隔缺損、部分型肺靜脈異位引流、部分型房室間隔缺損、無頂冠狀靜脈竇綜合征、三房心、三尖瓣下移畸形、肺動(dòng)脈瓣狹窄(pulmonary stenosis,PS)、主動(dòng)脈竇瘤破裂、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣及三尖瓣的初次或再次置換與成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、心腔內(nèi)及心表腫物的切除、心包囊腫及腫瘤的切除、心包及心臟損傷的修補(bǔ)、心外膜起搏導(dǎo)線的植入、房顫迷宮手術(shù)、左室流出道疏通術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等。

2.2 禁忌證

傳統(tǒng)開胸手術(shù)禁忌者、嚴(yán)重胸廓畸形或胸腔內(nèi)重度粘連者、體重過低無法建立清晰術(shù)野者、主動(dòng)脈及周圍動(dòng)靜脈血管條件欠佳有明顯外周體外循環(huán)禁忌者和復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)畸形者。

3 全腔鏡心臟手術(shù)的手術(shù)徑路

目前全腔鏡心臟手術(shù)切口設(shè)計(jì)、數(shù)量及長度因術(shù)者習(xí)慣而異,但大同小異?？锥次恢么篌w成三角分布,為3～5個(gè)不等,每個(gè)切口大小為1～2 cm。多數(shù)術(shù)者習(xí)慣采取3個(gè)孔洞,其中2個(gè)操作孔分別位于右胸骨旁第3肋間(右手),長1～2 cm;右腋前線第3～4肋間(左手),長1～2 cm;其余孔為鏡孔,位于第5肋間,長1～2 cm。主動(dòng)脈瓣及冠狀動(dòng)脈手術(shù)由于其操作難度及視野限制通常需擴(kuò)大操作孔切口長度。阻斷鉗、冷灌針、CO2管道由腋前線操作孔送入胸腔內(nèi)。切口置入軟質(zhì)保護(hù)套。單孔、雙孔全腔鏡心臟手術(shù)也有報(bào)道,效果良好[13-14]。切口更隱蔽、美觀的乳暈周圍及乳房下入路也被證實(shí)安全可行[15]。

4 全腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)

全腔鏡心臟手術(shù)均在股動(dòng)靜脈插管建立的體外循環(huán)下進(jìn)行?？v行切開右側(cè)腹股溝3～4 cm,游離股動(dòng)脈、股靜脈血管,分別縫合荷包,使用Seldinger技術(shù)或直接切開血管插入股動(dòng)脈供血管和股靜脈雙極管。為保證靜脈引流徹底通常采用負(fù)壓引流技術(shù),術(shù)區(qū)視野欠佳時(shí)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈添加第三吸引輔助引流。置入腔鏡后探查胸腔內(nèi)情況,平行于膈神經(jīng)上方,自下腔靜脈根部至升主動(dòng)脈切開心包,暴露心臟、上下腔靜脈及主動(dòng)脈根部,在根部縫合荷包后插入冷灌針,Chitwood阻斷鉗經(jīng)操作孔阻斷升主動(dòng)脈,灌注停搏液。

5 全腔鏡在心臟外科的具體應(yīng)用

5.1 先天性心臟病

全腔鏡技術(shù)在先天性心臟病領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛,實(shí)施例數(shù)最多。幾乎所有復(fù)雜先天性心臟病除外的成人先天性心臟病手術(shù)均可在全腔鏡下實(shí)施[4,7]。其在低體重兒童中也被證實(shí)可行、有效[16]。全腔鏡技術(shù)在先天性心臟病中的可行性、安全性和療效均已得到充分驗(yàn)證,其與介入封堵技術(shù)互為補(bǔ)充,有望取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為成人簡單先天性心臟病的首選治療術(shù)式。其在部分復(fù)雜先天性心臟病中的應(yīng)用仍在繼續(xù)探索中。

5.2 瓣膜病

5.2.1 二尖瓣疾病

目前探討全腔鏡二尖瓣置換術(shù)及成形術(shù)的安全性、療效的研究大多為回顧性分析,圍繞與開胸手術(shù)的優(yōu)劣對(duì)比展開[17]。雖然其臨床循證等級(jí)較低,但不少臨床實(shí)踐驗(yàn)證了全腔鏡下二尖瓣置換術(shù)可達(dá)到與開胸手術(shù)同樣的治療效果[6,8,15,18],且胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)相比,住院及遠(yuǎn)期病死率無顯著差異,患者術(shù)后疼痛感減輕,更有利于進(jìn)行呼吸鍛煉,盡早拔除氣管插管及引流管。重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間的減少可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加快床位周轉(zhuǎn),增加醫(yī)療效益。盡管認(rèn)為腔鏡術(shù)中排氣較為困難,但結(jié)合術(shù)中腦血氧飽和度及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查監(jiān)測可有效降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[15]。研究[18]發(fā)現(xiàn),完全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)中,連續(xù)縫合人工瓣至瓣環(huán)較間斷縫合方法縫線更易纏繞,間斷縫合雖步驟煩瑣,需在體外打結(jié),但熟練后可避免纏繞,節(jié)省時(shí)間。在成形領(lǐng)域,全腔鏡下二尖瓣成形術(shù)擁有同傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似的術(shù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率[19],早期其多應(yīng)用在退行性病變患者中,但隨著技術(shù)發(fā)展,目前在各類復(fù)雜的二尖瓣病變?nèi)顼L(fēng)濕性瓣膜病、巴洛病和功能性反流中,無論病變累及范圍在前葉、后葉或交界處,均可獲得與開胸修復(fù)手術(shù)相似的療效[19-21]。Cui等[21]認(rèn)為由于操作空間局限導(dǎo)致瓣葉切除難度大,往往需使用像瓣葉折疊、交界縫合、人工腱索植入等更簡單、方便的修復(fù)方法。全腔鏡二尖瓣置換術(shù)同期行房顫消融安全、有效。吳松等[22]對(duì)比了將107例風(fēng)濕性二尖瓣病變患者分為兩組分別行完全胸腔鏡下和開胸二尖瓣置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)的療效,研究提示腔鏡組與開胸組并發(fā)癥發(fā)生率相似,短中期竇性心律維持率無顯著差異,腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)更快。全腔鏡下再次二尖瓣手術(shù)中可避免對(duì)胸骨后心包腔的剝離,減少出血及血液制品的應(yīng)用,更重要的是降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率,為可能發(fā)生的第三次干預(yù)留有機(jī)會(huì)[23-24]。近年來,3D可視化系統(tǒng)與胸腔鏡技術(shù)的結(jié)合取得了良好效果[19,24],3D完全胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)中,心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)更具立體感,使術(shù)者對(duì)遠(yuǎn)近感覺、深度更有把握,更清楚地看到瓣下腱索及乳頭肌等細(xì)微結(jié)構(gòu),有助于減少操作時(shí)間。近期研究[25]發(fā)現(xiàn)3D全腔鏡心臟手術(shù)較2D全腔鏡手術(shù)可減少約1/10的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[(65.74±14.32)min vs(72.67±14.67)min,P=0.027]。3D全腔鏡技術(shù)是胸腔心臟外科的未來主流[5]。

5.2.2 三尖瓣疾病

全腔鏡二尖瓣手術(shù)可同期完成三尖瓣成形或置換術(shù),操作步驟同傳統(tǒng)手術(shù)。單純?nèi)獍晔中g(shù)可在心臟不停跳或低溫室顫條件下進(jìn)行。有學(xué)者[26]總結(jié)分析了255例全腔鏡下三尖瓣手術(shù)患者的臨床療效,其經(jīng)驗(yàn)提示全腔鏡下三尖瓣成型環(huán)成形術(shù)在各類病變導(dǎo)致的中度以上三尖瓣反流患者中長期療效良好,隨訪結(jié)果滿意,可作為優(yōu)先考慮的三尖瓣手術(shù)方法。心臟術(shù)后患者遠(yuǎn)期易出現(xiàn)三尖瓣失功,往往預(yù)后較差,需早期處理[27]。全腔鏡技術(shù)近年來在再次三尖瓣手術(shù)中被證實(shí)安全、有效、創(chuàng)傷更小。黃煥雷團(tuán)隊(duì)[28]分析了85例心臟術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全患者行全腔鏡不停跳三尖瓣修復(fù)手術(shù)的圍手術(shù)期臨床資料及隨訪結(jié)果,該術(shù)式顯著降低了再次手術(shù)患者的總體病死率,如成型環(huán)植入、瓣葉補(bǔ)片擴(kuò)大等修復(fù)技術(shù)可在初次、再次三尖瓣手術(shù)中有效應(yīng)用,修復(fù)成功率滿意,其中76.5%的患者避免了換瓣帶來的抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),一次性完成縫合補(bǔ)片、瓣環(huán)及固定的“三明治”縫合法可有效減少手術(shù)耗時(shí)。全腔鏡下再次三尖瓣手術(shù)是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

5.2.3 主動(dòng)脈瓣疾病

盡管像各類小切口入路及機(jī)器人輔助技術(shù)在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中已得到良好應(yīng)用[29],但各技術(shù)均存在一定的不足,肋間、胸骨旁或胸骨上端切口涉及肋骨或胸骨的部分?jǐn)嚅_、牽拉,術(shù)后疼痛感較為強(qiáng)烈,創(chuàng)傷仍較明顯。由于主動(dòng)脈根部在腔鏡下空間視野狹小、顯露欠佳等特性,全腔鏡主動(dòng)脈瓣手術(shù)尚處于初步探索階段。2014年,Vola等[30]完成了世界第一例全胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù);從隨后日本和歐美學(xué)者進(jìn)行的相關(guān)研究[31-32]來看,全腔鏡主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及雙瓣置換術(shù)完全可行,在合理的切口設(shè)計(jì)、病例選擇、體位擺放的前提下可順利實(shí)施,渡過學(xué)習(xí)曲線后其安全性與開胸手術(shù)無異。廣東省人民醫(yī)院汪珍忠等[33]在國內(nèi)率先完成全腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及雙瓣置換術(shù)并總結(jié)其開展經(jīng)驗(yàn),指出手術(shù)開展早期應(yīng)盡量避免高齡和小主動(dòng)脈及瓣環(huán)的病例,嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣鈣化會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程,且早期易發(fā)生瓣周漏,但這都可隨著病例數(shù)增加得以克服。據(jù)報(bào)道[34],免縫合瓣膜與全腔鏡技術(shù)相結(jié)合可更進(jìn)一步縮短阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間,這縮小了全腔鏡技術(shù)的短板,可達(dá)到更加微創(chuàng)的目的;也有研究[35]指出與經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比,其早期死亡率和瓣周漏發(fā)生率更低。當(dāng)前相關(guān)研究甚少,需更多病例及更長時(shí)間的隨訪來證明免縫合瓣膜與全腔鏡技術(shù)結(jié)合治療主動(dòng)脈瓣疾病的中遠(yuǎn)期療效及安全性。

5.2.4 肺動(dòng)脈瓣疾病

單純PS約占先天性心臟病的1/10,往往與其余心內(nèi)畸形合并存在[36],常導(dǎo)致右心室流出道梗阻,引起功能性三尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)為目前單純PS的主要治療方案,其微創(chuàng)、安全且效果顯著,但存在一定適應(yīng)證[37]。開胸手術(shù)創(chuàng)痛較重,其微創(chuàng)化探索勢在必行。全腔鏡技術(shù)近來成功應(yīng)用于PS的治療中,鄭德志等[38]報(bào)道了102例行全腔鏡下肺動(dòng)脈瓣松解術(shù)患者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),其技術(shù)成熟、安全有效,且可同期處理合并心內(nèi)畸形,長期隨訪結(jié)果滿意,擴(kuò)大了微創(chuàng)治療PS的適應(yīng)證,但該術(shù)式顯露相對(duì)困難,存在一定的操作難度,需進(jìn)一步優(yōu)化。

5.3 心臟黏液瘤

心臟黏液瘤發(fā)病率低,手術(shù)切除是其唯一治療方式。正中開胸可完整顯露腫瘤,徹底清除,但創(chuàng)傷巨大;經(jīng)胸壁微創(chuàng)入路手術(shù)安全,但術(shù)前評(píng)估時(shí)對(duì)腫瘤位置的定位十分重要[39]。最新薈萃分析[40]比較了胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)在心房黏液瘤切除中的療效,10項(xiàng)共計(jì)938例患者被納入研究,結(jié)局提示除了體外循環(huán)時(shí)間較長以外,胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)優(yōu)勢顯著,長期結(jié)果滿意,安全性及有效性不劣于正中開胸手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)有望成為心臟腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

5.4 房顫外科

房顫是最常見的心律失常類型,未經(jīng)有效治療,常導(dǎo)致器官栓塞、癡呆、心力衰竭乃至早期死亡[41]。相比導(dǎo)管消融,迷宮Ⅳ手術(shù)治療各類房顫的效果更加確切[42]、持久,但創(chuàng)傷巨大。研究[43-44]報(bào)道全腔鏡下迷宮手術(shù)具有可靠的臨床效果,可同期切割或夾閉左心耳以降低栓塞風(fēng)險(xiǎn),其中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果令人滿意,與其他微創(chuàng)術(shù)式相比,療效相似,并發(fā)癥少。近年來介入和全腔鏡結(jié)合的一站式或分期雜交手術(shù)技術(shù)可在非體外循環(huán)下最大限度地模仿“切縫”手術(shù)的消融路徑,達(dá)到更加徹底的透壁性,取得了令人滿意的結(jié)果[11]。中國全腔鏡下消融手術(shù)的研究甚少,僅在少數(shù)中心開展[45],原因在于迷宮手術(shù)在國內(nèi)起步較晚,仍需在多中心推廣并展開相關(guān)研究。

5.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)領(lǐng)域中,微創(chuàng)入路是研究熱點(diǎn)。機(jī)器人輔助、肋間小切口直視及胸腔鏡輔助直視下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)都取得了良好的效果[46]。無論是停跳或非停跳、單支或多支病變、全動(dòng)脈化搭橋均可通過微創(chuàng)術(shù)式得以實(shí)施。全腔鏡下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)因操作空間狹小,靶血管吻合難度較大,研究進(jìn)展緩慢,多數(shù)停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。一項(xiàng)嘗試性研究[47]中,20例患者中轉(zhuǎn)開胸率為45.1%,即使通過長期的實(shí)物模型、動(dòng)物模型訓(xùn)練,全腔鏡下冠狀動(dòng)脈的吻合仍較難,療效不盡人意;然而,Yilmaz等[12]最新研究表明,通過3個(gè)右胸5 mm的孔洞和胸骨旁3～4 cm的肋間切口可順利完成全腔鏡下雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的獲取和多支冠狀動(dòng)脈橋血管的吻合,納入的342例患者未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸,盡管手術(shù)時(shí)間延長,但30 d死亡率較傳統(tǒng)開胸手術(shù)低(腔鏡組 vs 開胸組：1.8% vs 2.5%～2.8%),并發(fā)癥發(fā)生率低,且在患者選擇上無明顯禁忌證。盡管這是僅針對(duì)圍手術(shù)期效果及可行性的探討,缺乏長期隨訪結(jié)果以評(píng)價(jià)該技術(shù)的安全性及有效性,但這項(xiàng)技術(shù)的成功為日后全腔鏡技術(shù)在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用提供了新的方向。

5.6 其他領(lǐng)域

肥厚型心肌病患病率高,多數(shù)患者存在左心室流出道梗阻。治療梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)主動(dòng)脈切口改良Morrow手術(shù)。常因梗阻部位難以顯露,只有少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才可做到徹底切除肥厚心肌以解除梗阻,手術(shù)切口巨大,患者接受度較低。國內(nèi)外微創(chuàng)Morrow手術(shù)治療HOCM的研究鮮有報(bào)道[48-49],國內(nèi)陳釗等[10]報(bào)道了18例全腔鏡下經(jīng)二尖瓣前葉切口入路行改良Morrow手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),效果確切,左心室結(jié)構(gòu)如心尖部、室間隔和乳頭肌暴露清楚,可在徹底切除室間隔中部肥厚心肌,松解瓣下結(jié)構(gòu)的同時(shí)同期處理二尖瓣疾患,有效避免二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)及殘余梗阻的發(fā)生。最重要的是,由于其視野寬闊,更利于教學(xué)推廣。但該單中心研究病例數(shù)有限,其安全性有待驗(yàn)證。

心血管介入手術(shù)中最嚴(yán)重并發(fā)癥為醫(yī)源性穿透傷,大血管及心房壁的穿孔常造成急性心臟壓塞。經(jīng)內(nèi)科處理無效、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者,往往需外科開胸修補(bǔ)穿孔部位,增加了患者心理及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。比利時(shí)學(xué)者[50]回顧性分析了25例全腔鏡下修補(bǔ)與開胸修補(bǔ)醫(yī)源性心臟損傷的患者資料,發(fā)現(xiàn)全腔鏡技術(shù)在介入術(shù)后開胸探查中可作為正中手術(shù)的一種替代手術(shù)方案,其30 d死亡率顯著低于開胸組(0例/14例 vs 4例/11例,P<0.05),且越早決策結(jié)局越好。當(dāng)然該研究僅是一次嘗試,研究病例較少,且該團(tuán)隊(duì)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富,故并不代表其安全且具推廣意義,但仍為心血管介入術(shù)后并發(fā)癥的處理提供了新的思路,將來有望成為介入瓣膜手術(shù)失敗時(shí)安全的急救、替代措施。

6 全腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢與局限

6.1 優(yōu)勢

全腔鏡心臟手術(shù)入路隱蔽,無需截?cái)嗷蚺_骨性結(jié)構(gòu),保證了胸部的相對(duì)完整性,對(duì)患者生理及心理影響較輕,與開胸手術(shù)相比,切口美觀,瘢痕短小,患者接受度及滿意度高。術(shù)中出血量少、血制品需求少,從而減輕輸血并發(fā)癥。同時(shí)因其疼痛感輕,對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小,故患者術(shù)后下床時(shí)間早,重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)期、住院時(shí)間短,住院費(fèi)用相應(yīng)減少,節(jié)省醫(yī)療資源,術(shù)后可更快回到正常生產(chǎn)工作中,經(jīng)濟(jì)效應(yīng)良好。全腔鏡心臟技術(shù)明顯降低了二次心臟手術(shù)的創(chuàng)傷和死亡率。

6.2 局限

全腔鏡心臟手術(shù)操作要求高,存在一定的學(xué)習(xí)曲線,需在常規(guī)心臟外科的技術(shù)基礎(chǔ)上開展,熟練掌握前,渡過學(xué)習(xí)曲線所需病例數(shù)較多,年輕醫(yī)生難以掌握;手術(shù)所需腔鏡器械及顯像設(shè)備費(fèi)用不菲,導(dǎo)致在基層單位的開展受阻;全腔鏡下心臟手術(shù)的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間通常較長,可能會(huì)增加心肌損傷;術(shù)前需嚴(yán)格排查手術(shù)禁忌,存在一定患者適應(yīng)證;在個(gè)別心血管疾病的應(yīng)用仍在積極探索,尚未形成安全、有效、重復(fù)性高的技術(shù)操作規(guī)范。

7 總結(jié)與展望

眾多國內(nèi)外研究均表明全腔鏡下治療心臟疾病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù),覆蓋病種全面,其安全性、可行性已不是研究重點(diǎn)。相比其余微創(chuàng)心外科技術(shù),作為更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,可重復(fù)性高,診療效果安全、確切的全腔鏡心臟手術(shù)更值得在全國推廣。創(chuàng)建更多微創(chuàng)腔鏡外科培訓(xùn)中心及項(xiàng)目,結(jié)合模塊化的學(xué)習(xí)曲線使眾多年輕醫(yī)生掌握該技術(shù),同時(shí)對(duì)現(xiàn)有的手術(shù)器械進(jìn)行改進(jìn),發(fā)明更便捷的器械、免縫合房室瓣以期減少腔內(nèi)操作時(shí)間,從2D顯像向3D可視化系統(tǒng)的推進(jìn),可使全腔鏡技術(shù)的應(yīng)用得到擴(kuò)大。更加微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管介入技術(shù)在瓣膜病領(lǐng)域得到了蓬勃發(fā)展,但其安全性、耐久性及長期效果有待商榷,相比創(chuàng)傷性開胸手術(shù),目前全腔鏡技術(shù)可作為介入心臟病學(xué)的有力補(bǔ)充。