唐旭昇?懷佳萍?滕旭升

【摘要】目的 探討床旁纖維支氣管鏡在機(jī)械通氣的COPD患者拔除氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用前瞻性對(duì)照研究方法，納入需氣管插管機(jī)械通氣的COPD患者64例，隨機(jī)分成研究組（32例）和對(duì)照組（32例）。對(duì)照組患者在順利通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）后直接拔除氣管插管，研究組患者在順利通過(guò)SBT后行床旁纖維支氣管鏡檢查治療，治療后30 min拔除氣管插管。比較2組患者性別、年齡、拔管前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、再插管率、拔管后白細(xì)胞、CRP、降鈣素原、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、ICU住院時(shí)間、28 d病死率的差異。結(jié)果 2組患者的性別、年齡、拔管前APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與對(duì)照組相比，研究組患者再插管率減少，拔管后白細(xì)胞減少，CRP、降鈣素原水平及PaCO2下降，PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）升高，且ICU住院時(shí)間縮短（P均< 0.05）。2組患者的28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 機(jī)械通氣COPD患者在拔除氣管插管前行床旁纖維支氣管鏡治療能改善氧合，減輕炎癥反應(yīng)，降低再插管率，縮短ICU住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；床旁纖維支氣管鏡；再插管率；機(jī)械通氣；炎癥反應(yīng)

Application of bedside fiberoptic bronchoscopy in extubation of COPD patients with mechanical ventilation Tang Xusheng， Huai Jiaping， Teng Xusheng. Department of Emergency Medical Center， Jinhua Central Hospital， Jinhua 321000， China

Corresponding author， Teng Xusheng， E-mail： tengxusheng1984@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the application value of bedside fiberoptic bronchoscopy in the extubation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with mechanical ventilation. Methods A prospective controlled study was conducted in 64 patients with COPD who required endotracheal intubation and mechanical ventilation. All patients were randomly divided into the experimental and control groups， with 32 cases in each group. Patients in the control group were directly extubated after successfully passing the spontaneous breathing test （SBT）. Patients in the experimental group received 30-min bedside fiberoptic bronchoscopy after successfully passing SBT， followed by extubation. Gender， age， APACHE Ⅱ score before extubation， reintubation rate， white blood cell （WBC）， C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， indicators of arterial blood-gas analysis， the length of ICU stay after extubation， and 28-d mortality rate were statistically compared between two groups. Results There was no significant difference in gender， age and APACHEⅡ score before extubation between two groups （all P > 0.05）. Compared with the control group， the reintubation rate of patients was reduced， WBC， CRP， PCT and PaCO2 post-extubation were decreased， PaO2 and PaO2/FiO2 were increased， and the length of ICU stay was shortened （all P < 0.05）. However， there was no significant difference in the 28-d mortality rate between two groups （P > 0.05）. Conclusion Bedside fiberoptic bronchoscopy for COPD patients with mechanical ventilation before extubation can improve oxygenation， alleviate inflammatory reaction， reduce reintubation rate， and shorten the length of ICU stay.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease； Bedside fiberoptic bronchoscope； Reintubation rate；

Mechanical ventilation； Inflammatory reaction

COPD是一種常見(jiàn)的慢性疾病，其通氣功能障礙是由氣道阻塞引起的，是全球第4位死亡原因疾病，預(yù)計(jì)到2030年將成為全球第3位死亡原因疾?。?］。COPD合并呼吸衰竭患者雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍會(huì)出現(xiàn)痰量增多、膿性痰，嚴(yán)重的呼吸衰竭不能改善，對(duì)于這部分患者則需要機(jī)械通氣輔助治療［2］。然而隨之而來(lái)的呼吸機(jī)撤機(jī)困難和撤機(jī)失敗是此類(lèi)患者急需解決的主要問(wèn)題。近年來(lái)，有研究報(bào)道指出床旁纖維支氣管鏡治療可幫助患者引流氣道分泌物，減輕氣道痰液堵塞情況，保持氣道通暢性［3］。故本研究前瞻性收集COPD需氣管插管機(jī)械通氣患者，探究床旁纖維支氣管鏡在該類(lèi)患者拔除氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

在2020年1月至2022年1月就診于我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的需氣管插管機(jī)械通氣的COPD患者中，采用分層隨機(jī)抽樣的方式選取64例研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（32例）和對(duì)照組（32例）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：

①年齡18～85歲；②行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間超過(guò)24 h；③COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017版GOLD指南［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全或血流動(dòng)力學(xué)異常；②嚴(yán)重凝血功能障礙或血小板減少；③哮喘發(fā)作或大咯血。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019-022-001），患者或其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

二、方 法

對(duì)照組患者在順利通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）后直接拔除氣管插管，研究組患者在順利通過(guò)SBT后行床旁纖維支氣管鏡檢查治療，半小時(shí)后拔除氣管插管。

1.脫機(jī)拔管指征

每日均對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)估，符合以下條件后進(jìn)行SBT：①原發(fā)疾病得到控制，神志清晰；②氧合指數(shù)［PaO2/吸入氧濃度（FiO2）］ >150～200 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓（PEEP）< 5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），F(xiàn)iO2≤0.4～0.5，pH≥7.25；③咳嗽反射良好；④不用或少量應(yīng)用血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

2. SBT

將呼吸機(jī)通氣模式改為持續(xù)氣道正壓通氣模式（CPAP），保持氣道內(nèi)正壓為5 cmH2O，F(xiàn)iO2維持不變，持續(xù)2 h。SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)過(guò)程中及結(jié)束時(shí)患者無(wú)胸悶、發(fā)紺等不適感覺(jué)，無(wú)煩躁、多汗及焦慮等意識(shí)改變；②潮氣量（VT）>5 mL/kg；③無(wú)嚴(yán)重代謝性酸中毒或低氧血癥，或已達(dá)到發(fā)病前穩(wěn)定水平。SBT失敗的標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)改變；②呼吸>35次/分或<10次/分并持續(xù)10 min以上，或輔助呼吸肌參與呼吸；③心率>120次/分或較試驗(yàn)前增加或減慢20次/分以上；④收縮壓較試驗(yàn)前升高或下降>20 mmHg；⑤VT< 5 mL/kg；⑥經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）< 90%；⑦PaCO2較試驗(yàn)前增加20 mmHg。

3.床旁纖維支氣管鏡技術(shù)

術(shù)前禁食4～6 h，使用OLYMPUS-60纖維支氣管鏡，患者去枕平臥或半臥位，以2%利多卡因氣道內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉，躁動(dòng)者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。由具支氣管鏡3年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，操作者站于患者頭部后方，纖維支氣管鏡經(jīng)三通管通過(guò)氣管導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道內(nèi)，用負(fù)壓吸引（不超過(guò)13.3 kPa），盡可能吸凈氣管及支氣管腔內(nèi)的黏液和分泌物，痰栓較大而吸引困難時(shí)可與纖維支氣管鏡一起退出或予生理鹽水10～20 mL經(jīng)活檢孔局部灌洗后再吸引清除，灌洗液總量一般不超過(guò)100 mL。操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作過(guò)程中SpO2<90%或心率加快超過(guò)20%即暫停操作，同時(shí)呼吸機(jī)需要提供100%氧氣供應(yīng)，直至SpO2回升至93%以上再繼續(xù)進(jìn)行操作。

三、觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者的性別、年齡、拔管前APACHEⅡ評(píng)分、拔管前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2，以及拔除氣管插管后的白細(xì)胞、CRP、降鈣素原、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指標(biāo)。比較2組患者的再插管率、拔管后ICU住院時(shí)間、28 d病死率等指標(biāo)。再插管定義為患者在拔除氣管插管后48 h內(nèi)重新插管或行氣管切開(kāi)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，采用表示，t檢驗(yàn)和校正t檢驗(yàn)分別用于方差齊與不齊的組間均值比較，χ 2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料比較，F(xiàn)isher確切概率法用于28 d病死率比較。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究組與對(duì)照組機(jī)械通氣COPD患者的基線情況比較

研究組與對(duì)照組患者在年齡、性別、拔管前APACHEⅡ評(píng)分、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)、白細(xì)胞、CRP、降鈣素原等基線水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。同時(shí)，2組患者在VT、PEEP、肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）、氣道阻力（R）等呼吸力學(xué)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。見(jiàn)表1。

二、研究組與對(duì)照組機(jī)械通氣COPD患者在拔管后的炎癥及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

與對(duì)照組比較，研究組患者拔除氣管插管后白細(xì)胞、CRP及降鈣素原等炎癥指標(biāo)明顯下降（P均< 0.05）。研究組血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為PaCO2下降，PaO2及PaO2/FiO2升高（P均< 0.05）。見(jiàn)表2。

三、研究組與對(duì)照組機(jī)械通氣COPD患者的轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組患者中有4例進(jìn)行了再插管，其中2例第2次拔管成功，另外2例第2次拔管失敗后家屬放棄呼吸機(jī)治療而死亡。對(duì)照組患者中有11例再插管，其中5例第2次拔管成功，3例第2次拔管失敗后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，另外3例再拔管失敗后家屬放棄治療而死亡。與對(duì)照組比較，研究組患者的再插管率降低，拔管后ICU住院時(shí)間縮短（P均< 0.05）。2組患者28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

討論

COPD主要對(duì)患者的肺通氣功能產(chǎn)生影響，急性期可能發(fā)生呼吸衰竭，后期出現(xiàn)肺源性心臟病，患者在靜息狀態(tài)下無(wú)法維持最低限度的氣體交換，通常需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行輔助治療，但氣壓傷、下呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥隨之而來(lái)，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)于部分患者，經(jīng)過(guò)積極抗感染、化痰、解痙平喘等治療后效果并不理想。因此，脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗是此類(lèi)患者臨床治療上急需解決的主要問(wèn)題。有效的痰液引流及抗生素的合理應(yīng)用能迅速改善患者臨床癥狀，控制肺部感染，同時(shí)盡快拔除氣管插管以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率已成為共識(shí)［5］。

COPD患者氣道分泌物增多，氣道阻力也隨之增加，導(dǎo)致患者咳嗽無(wú)力，分泌物難以咳出。除此之外，由于氣道正壓通氣的影響，分泌物還會(huì)在遠(yuǎn)端氣道和肺泡腔中堆積，常規(guī)吸痰不能及時(shí)有效清理堆積的分泌物，從而降低患者拔管成功率［6］。上氣道的通暢性和有效的咳痰能力是決定拔管成功與否的主要因素［7］。因此，改善患者氣道分泌物引流是提升脫機(jī)成功率的重要措施。近年來(lái)，床旁纖維支氣管鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、可視化、可重復(fù)性及可控制性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛應(yīng)用，它能夠抵達(dá)段級(jí)支氣管，清除常規(guī)吸痰管不能吸干凈的深部呼吸道黏稠分泌物，提高患者肺通氣功能，為脫機(jī)拔管創(chuàng)造條件［8-10］。白細(xì)胞、CRP和降鈣素原是用于檢測(cè)感染性疾病和預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度的常見(jiàn)炎癥指標(biāo)。因此，監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)的變化能反映COPD患者的感染程度及預(yù)后情況［11-12］。

本研究對(duì)研究組患者在脫機(jī)拔管前行床旁纖維支氣管鏡治療，對(duì)氣道分泌物進(jìn)行充分引流，結(jié)果表明研究組患者的各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，提示床旁纖維支氣管鏡治療能保持大氣道通暢及促進(jìn)CO2的排出，改善肺通氣功能。研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組在使用床旁纖維支氣管鏡后，患者的炎癥指標(biāo)明顯改善，表明床旁纖維支氣管鏡能減輕痰液引流不暢引起的感染癥狀，同時(shí)還能改善肺通氣功能，減少因氣道分泌物引流不暢引起的炎癥反應(yīng)。研究組患者的再插管率降低，拔管后ICU住院時(shí)間縮短，可能是由于纖維支氣管鏡不僅能清理深部氣道分泌物，還能通過(guò)對(duì)氣管黏膜的刺激增強(qiáng)患者咳嗽反射，有利于排痰。但本研究結(jié)果并未證實(shí)COPD患者拔管前行纖維支氣管鏡能降低病死率，原因可能是纖維支氣管鏡僅能引流氣道分泌物，而COPD患者自身咳痰能力弱、反復(fù)感染及肺源性心臟病等各種并發(fā)癥的發(fā)生均能影響患者生存率。

綜上所述，需機(jī)械通氣的COPD患者在脫機(jī)拔管前行床旁纖維支氣管鏡治療可以改善肺通氣功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少氣管再插管率及縮短拔管后ICU住院時(shí)間。雖然不能降低此類(lèi)患者的病死率，但可在一定程度上改善此類(lèi)患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-04-21）

（本文編輯：林燕薇）