段碧輝

（?？谛阌⒁技铱祁佱t(yī)療美容診所，海南 ?？?，570102）

面部衰老是人體老化的重要部分，從解剖角度分析，面部的老化表現(xiàn)為骨骼老化和組織的老化[1]。具體言之，面部組織由深至淺大致可以分成5個(gè)層次——骨膜/深筋膜層、韌帶間隙/深層脂肪室、SMAS、淺層脂肪室、皮膚，其結(jié)構(gòu)如同一棟二層小樓，骨膜及深層脂肪室的容量對(duì)淺層軟組織起著重要的支撐作用。隨著面部衰老漸進(jìn)，骨容量及深層脂肪容量持續(xù)流失，導(dǎo)致深層的支撐力逐漸下降，淺層的軟組織在重力和面部肌肉牽拉的反復(fù)作用下松垂，形成衰老性面部輪廓，表現(xiàn)為面部溝槽如瞼頰溝、頰中溝、鼻唇溝、口下頜溝漸進(jìn)性加重，額顳部、側(cè)頰部、面部中凹陷，以及顴突、口角囊袋下垂突出、下頜緣模糊等，嚴(yán)重影響了面部的美觀度，進(jìn)而對(duì)求美者的身心造成壓力[2]，因此采取有效的治療手段提升面部年輕化，在當(dāng)下有廣泛的社會(huì)需求。

基于面部衰老的機(jī)制，通過透明質(zhì)酸注射恢復(fù)深層組織容量強(qiáng)化支撐，結(jié)合面部淺層脂肪層埋線復(fù)位，進(jìn)而重塑面部輪廓，符合循證醫(yī)學(xué)原理。一方面，透明質(zhì)酸作為天然保濕因子，具有良好的保濕性，黏彈性、潤滑性及非免疫原性[3]，并且可通過透明質(zhì)酸酶有效降解，具有可逆性，是目前主流的填充劑，在臨床醫(yī)學(xué)上得到了廣泛應(yīng)用。另一方面，線技術(shù)自1999年俄羅斯整形外科醫(yī)師Marie Sulamanidze提出以來，相較于傳統(tǒng)開放式除皺術(shù)，以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多特點(diǎn)，越來越廣泛地用于面部年輕化的治療[4]；線材從不可吸收性發(fā)展到可吸收性，且與組織的相容性更好，可安全代謝；埋線方式從重提緊拉逐漸往輕提緊致方向發(fā)展。整體而言，線技術(shù)整體發(fā)展趨勢(shì)是更輕創(chuàng)、更微痛、更短的恢復(fù)期，更好的治療體驗(yàn)，可循環(huán)治療。近年來關(guān)于兩者聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)面部年輕化的研究更是不斷涌現(xiàn)，得到了大量的臨床案例的驗(yàn)證[5]。

本研究旨在探究透明質(zhì)酸深層注射結(jié)合線技術(shù)改善面部輪廓、實(shí)現(xiàn)面部年輕化和美化的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年6月至2022年12月本診所收治的39例面部老化致輪廓欠佳的女性求美者，年齡27歲至56歲，依據(jù)楊檸澤等《中下面部衰老量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》[6]，評(píng)分為7-14分，中重度衰老。

納入標(biāo)準(zhǔn)：面型出現(xiàn)衰老性改變，具體如下：①鼻唇溝、口下頜溝、瞼頰溝加深②存在額顳部、面頰、口周、眶周等局部凹陷③眉眼尾松垂、顴突下移、下頜緣欠清晰、頦頸角增大、口角囊袋出現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的全身性疾病或凝血功能障礙者②面部患有重度痤瘡、濕疹、大面積感染等嚴(yán)重皮膚?、郯毯垠w質(zhì)或系統(tǒng)性免疫疾病④正在服用抗凝藥。

1.2 材料及方法

1.2.1 材料

透明質(zhì)酸鈉凝膠采用菲歐曼Artfiller Universal 1.2ml/支（菲歐曼實(shí)驗(yàn)室公司,國械注進(jìn)20193130526）；聚對(duì)二氧環(huán)己酮(poly—para—dioxanone，PPDO)線采用強(qiáng)生藍(lán)鉆魚骨線（ETHICON 可吸收縫合線2-0，Ethicon LLC愛惜康有限責(zé)任公司，國械注進(jìn)20153020661）

1.2.2 方法

采用埋線后聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射方式治療，具體如下：

術(shù)前做好面診及面部評(píng)估，所有案例統(tǒng)一采用面部衰老評(píng)級(jí)及美學(xué)評(píng)估雙維度評(píng)估辦法，依據(jù)楊檸澤等《中下面部衰老量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》評(píng)估面部衰老程度[3]；參考西蔓研究中心《中國人形象規(guī)律教程》評(píng)估面部風(fēng)格[7]，從求美者正面、45度、90度評(píng)估面部比例、線條流暢性及角度、量感等，在與求美者充分溝通的基礎(chǔ)上，達(dá)成統(tǒng)一的面部美學(xué)與年輕化治療目標(biāo)，進(jìn)而確定治療方案。

埋線設(shè)計(jì)要點(diǎn)：埋線層次為皮下淺層脂肪層；埋線進(jìn)針點(diǎn)（S）選擇1-2個(gè)/側(cè)，單側(cè)布線2-3組。S1定位于外眥水平線與發(fā)際線交叉點(diǎn)，如求美者眉眼下垂或太陽穴凹陷可適當(dāng)抬高E1位置，第一組布線針對(duì)面中部松垂，采用L型布線，止點(diǎn)E1位于法令紋起始點(diǎn)，E2位于法令紋止點(diǎn)（不超過口角水平線），根據(jù)法令紋的長度決定是否在E1、E2中點(diǎn)增加E3點(diǎn)，E1、E2、E3均位于法令紋外側(cè)（鼻唇溝嵴）；S-E1埋置后反向植入顳深筋膜表面5cm再反折至S1，出針剪線預(yù)留2cm，與S-E2打結(jié)固定，如法令紋長度達(dá)口角水平線則追加E3點(diǎn)，正逆向打結(jié)固定；第二組線針對(duì)口角囊袋、口下頜溝及下頜緣前2/3段緊致復(fù)位，顴弓過寬者或口角囊袋突出、面部組織偏厚者可另取進(jìn)針點(diǎn)S2于顴弓下緣耳前1cm處，E1′位于口角水平線外2cm，E2′囊袋前下方突出點(diǎn)，E3′位于口角囊袋正下方突出點(diǎn)，E4′位于咬肌前緣與下頜角水平線交點(diǎn)，W型布線，折返點(diǎn)Z位于顴弓下緣，布線由S2-E1′-Z1-E2′-Z2-E3′-Z3-E4′-S2-逆向錨定于顳深筋膜表面；第三組線針對(duì)下頜緣后1/3，垂直布線，正逆向打結(jié)固定[8]。

透明質(zhì)酸鈉注射主要恢復(fù)組織容量、注射層次為骨膜上層、深層脂肪室，部分區(qū)域注射至皮下脂肪層或真皮深層以改善皺紋、修飾面部線條。注射方法采用菲歐曼高光修容及生物營養(yǎng)提升注射法，注射位點(diǎn)及劑量依據(jù)求美者具體情況而定，具體可參考下文典型案例。

1.2.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后予冰敷照紅光修復(fù)，囑24小時(shí)內(nèi)針眼避水，72小時(shí)內(nèi)間歇性冰敷消腫止痛，一周內(nèi)清淡飲食，術(shù)后1月、3月返院回訪。

為求美者準(zhǔn)備布洛芬緩釋膠囊（芬必得），囑疼痛不耐受時(shí)服用，1粒/次，維持12小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用楊檸澤等《中下面部衰老量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》，結(jié)合自制問卷表調(diào)查求美者對(duì)于面部整體美學(xué)效果改善程度評(píng)估（非常明顯、比較明顯、不明顯、惡化），對(duì)治療前后照片進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估治療后的改善程度，見表1。

表1 中下面部衰老量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

1.3.2 滿意度

對(duì)比術(shù)前術(shù)后照片，詢問求美者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)期疼痛度、面部輪廓美化度（非常明顯、比較明顯、不明顯、惡化）。

1.3.3 不良反應(yīng)

觀察是否出現(xiàn)局部腫脹、淤青、局部不平整、丁達(dá)爾現(xiàn)象、感染、血管栓塞[9]等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

本40例求美者，其中30-39歲區(qū)間13名；40-49歲區(qū)間19名,50-60歲區(qū)間8名。治療均采用埋置強(qiáng)生魚骨線后聯(lián)合透明質(zhì)酸注射的方式，依據(jù)面部軟組織厚薄、老化程度等因素使用2-5包線，結(jié)合注射2-6支透明質(zhì)酸鈉凝膠，部分求美者在同一天完成兩項(xiàng)治療，部分求美者選擇埋線1周后復(fù)診時(shí)行透明質(zhì)酸注射，回訪3個(gè)月。

2.1 治療前后衰老評(píng)分比較如下：

術(shù)后即刻分值改善最大者8分，最小者3分；分值改善≥5分者24人，改善3-4分者16人，無改善或者惡化者0人。術(shù)后3個(gè)月，分值改善最大者為7分，最小者2分；分值改善≥5分者10人，改善3-4分者23人，改善2分者7人。從分值分布及時(shí)間變化規(guī)律回看治療方案，足量注射透明質(zhì)酸結(jié)合足量使用線材者改善最明顯且維持時(shí)間更長，見表2。

表2 本組求美者手術(shù)前后中下面部衰老量化評(píng)分分布（n）

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.2 臨床效果

2.3 滿意度調(diào)查

術(shù)中疼痛度調(diào)查顯示疼痛度為“可耐受”、“比想象中輕”，術(shù)后恢復(fù)期有輕-中度顳區(qū)脹悶不適，未有求美者選擇藥物止痛。問題改善滿意度調(diào)查顯示，術(shù)后即刻有1人顯示效果不明顯，整體滿意率為97.5%（非常滿意）；術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月求美者逐漸習(xí)慣新狀態(tài)，加上效果有不同程度回落，求美者滿意度有所下降，在對(duì)比完前后照片后，非常滿意和比較滿意率87.5%（35人）。針對(duì)面部輪廓美化度調(diào)查顯示，術(shù)后認(rèn)為輪廓美化非常明顯者有8人，比較明顯者22人，不明顯者10人，惡化者0人?；仡欀委熆梢?，輪廓變化不明顯者有三種情況：一是基礎(chǔ)臉型很好，無需大的調(diào)整（3人），二是面部過于飽滿（先期過度注射或者本身肥胖者，4人）,三是透明質(zhì)酸補(bǔ)充量明顯不足者（3人）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

不良反應(yīng)均輕微，術(shù)后1-2周可自行恢復(fù)。

2.5 典型案例

求美者基本信息：30歲 模特

主訴：法令紋、眼袋

期望：解決問題，看起來更年輕、更上鏡

求美史：1年前行全面部脂肪填充

術(shù)前評(píng)估：衰老評(píng)級(jí)：淚槽畸形出現(xiàn)1分、鼻唇溝長度超過口角水平線4分、口下頜溝上1/3段出現(xiàn)1分、頰溝出現(xiàn)1分，合計(jì)7分中度衰老；美學(xué)評(píng)估：①風(fēng)格診斷：甜美型。②眶周線條欠佳：淚溝、臥蠶不對(duì)稱、眶外側(cè)線條欠流暢。③口周線條欠佳：法令紋、木偶紋、頰溝，唇部扁平、唇部線條硬朗。④45度角OG曲線拐點(diǎn)下移，形態(tài)欠佳。

治療方案：先通過面部埋線復(fù)位中下面部淺層脂肪，重塑輪廓；再通過AF骨膜上注射強(qiáng)化深層支撐，泛口周皮下脂肪層注射進(jìn)一步改善鼻唇溝、口下頜溝，并重塑唇部輪廓，具體位點(diǎn)及劑量見下表4。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)

表4 治療方案設(shè)計(jì)

治療總結(jié)：術(shù)后即刻評(píng)估：淚槽畸形0分、鼻唇溝1分、口下頜溝0分、頰溝0分，合計(jì)1分，較術(shù)前7分有明顯改變；術(shù)后1個(gè)月淚槽畸形復(fù)現(xiàn)，考慮為材料部分吸收，予NCTF1支營養(yǎng)修復(fù)，2個(gè)月后回訪評(píng)估淚槽畸形0分、鼻唇溝1分、口下頜溝0分、頰溝0分，合計(jì)1分，極輕度衰老；從美學(xué)角度看，通過唇部及泛口周治療，唇紅更加飽滿、立體，唇緣線條更圓潤柔和，強(qiáng)化了求美者甜美氣質(zhì)。術(shù)中詢問求美者疼痛度并觀察疼痛反應(yīng)，除唇部注射疼痛度較明顯，埋線及AF其它部位注射疼痛度均輕微，術(shù)后回訪表示前3天感覺顳部有輕-中度脹悶感，遵醫(yī)囑冰敷后可改善，恢復(fù)期未見明顯腫脹，無淤青，無凹凸不平等現(xiàn)象，對(duì)整體效果非常滿意。

3 討論

圖2 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月多角度比較

隨著面部年輕化的基礎(chǔ)研究及臨床研究不斷深入，面部衰老的組織學(xué)變化規(guī)律逐漸清晰，即組織容量的變化、軟組織異位以及軟組織質(zhì)地的變化（彈性及韌性下降），進(jìn)而表現(xiàn)出面部褶皺、贅肉與凹陷，輪廓的老化。從美學(xué)角度看，面部的美丑也是通過輪廓來呈現(xiàn)的，反向推導(dǎo)，面部輪廓的年輕化及美化，歸根結(jié)底是處理組織容量、分布及緊致度之間的關(guān)系,即補(bǔ)充深層脂肪及骨容量強(qiáng)化支撐，復(fù)位淺層軟組織以改善松垂。

本研究采用強(qiáng)生藍(lán)鉆魚骨線聯(lián)合菲歐曼AF聯(lián)合治療。首先利用強(qiáng)生藍(lán)鉆魚骨線45cm長單向鋸齒的特性，采用W型布線，利用脂肪室間隔及韌帶做多級(jí)錨定，一定程度規(guī)避了常規(guī)雙向倒刺線直進(jìn)直出、在咀嚼或者表情時(shí)容易滑脫的不足，可以獲得更穩(wěn)定的術(shù)后效果。PPDO材質(zhì)是由二氧環(huán)已酮開環(huán)聚合成的高分子聚合物，埋置于人體后可刺激膠原蛋白再生，發(fā)揮改善皮膚光澤、彈性，淡化皺紋的功效[10][11]。而作為深層容積補(bǔ)充劑，理想的填充材料需要有良好的支撐力及內(nèi)聚力，保證在深層填充時(shí)不會(huì)被被覆組織擠壓變形、也不會(huì)因表情活動(dòng)帶來的剪切力而移位。透明質(zhì)酸具有良好的保濕性，黏彈性、潤滑性及非免疫原性,通過交聯(lián)，保留了透明質(zhì)酸的生理優(yōu)勢(shì)，克服了透明質(zhì)酸分子量低易降解的缺點(diǎn)，在臨床醫(yī)學(xué)上得到了廣泛應(yīng)用[12]。皮下脂肪層埋線復(fù)位收緊，聯(lián)合交聯(lián)透明質(zhì)酸做深層容積補(bǔ)充和韌帶支撐，符合面部抗衰的詢證依據(jù)。

從治療結(jié)果分析，治療疼痛度可耐受，不良反應(yīng)輕微，術(shù)后即刻分值改善≥5分者24人，改善3-4者16人，無改善或者惡化者0人，年輕化效果明顯。術(shù)后3個(gè)月，分值改善≥5分者10人，改善3-4分者23人，改善2分者7人，無改善或者惡化者0人。在輪廓美化方面，針對(duì)求美者面部輪廓美化度調(diào)查顯示，術(shù)后認(rèn)為輪廓美化非常明顯者有8人，明顯者22人，不明顯者10人，未見輪廓惡化者。回顧治療可見，輪廓變化不明顯者有三種情況：一是基礎(chǔ)臉型很好，無需大的調(diào)整（3人），二是面部過于飽滿（先期過度注射或者本身肥胖者，4人），三是透明質(zhì)酸補(bǔ)充量明顯不足者（3人）。

回顧性分析求美者治療方案及術(shù)后衰老評(píng)估分值及輪廓變化規(guī)律，不難發(fā)現(xiàn)：依托于線材強(qiáng)大的拉力，即便透明質(zhì)酸注射不足量甚至不注射，也可以獲得非常明顯的術(shù)后即刻效果，但是術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的回訪對(duì)比，是否足量補(bǔ)充透明質(zhì)酸對(duì)效果和滿意度的維持起著至關(guān)重要的作用。分析原因，埋線后即刻，基于淺層軟組織的張力變化，深層的容積缺失會(huì)得到明顯的修飾，如果因此忽略透明質(zhì)酸的注射，隨著線材跟組織融合，拉力下降，淺層軟組織回落，疊加容積不足，效果就會(huì)大打折扣。因此，提前預(yù)判和溝通求美者容積的不足，預(yù)算足夠的劑量，對(duì)于滿意度的提升有重要意義。

存在不足：本研究臨床樣本有限，且隨著時(shí)間推移，隨訪失訪率增加，致使遠(yuǎn)期效果統(tǒng)計(jì)不足，在未來的臨床研究中有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，透明質(zhì)酸聯(lián)合線技術(shù)改善面部輪廓符合詢證依據(jù)，在臨床中疼痛度可控、不良反應(yīng)輕微，在面部年輕化及輪廓塑美方面均有確切效果，而足量注射透明質(zhì)酸對(duì)于治療效果及維持時(shí)間有重要作用。