賁如銀，沙蘭

南通大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務科，江蘇南通 226361

惡性腫瘤已成為我國居民死亡的主要原因之一，給家庭及社會負擔沉重[1]，抗腫瘤治療仍然是全球醫(yī)學領域需不斷攻克的難題之一。近年來，隨著腫瘤生物學和相關學科、科學技術的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物不斷涌現(xiàn)，成為腫瘤治療的有力手段，其治療有效性及不良反應成為臨床實踐關注的重點，同時藥物使用的合理性、經(jīng)濟性也成為關注熱點。SWOT 分析法是通過分析事物內(nèi)部優(yōu)勢（strengths, S）、劣勢（weaknesses, W），外部機會（opportunities, O）和威脅（threats, T），將各種因素整合，發(fā)揮優(yōu)勢，克服劣勢，利用機會，規(guī)避風險，尋求最優(yōu)的發(fā)展戰(zhàn)略。某院為腫瘤?？漆t(yī)院，新型抗腫瘤藥物使用較多，為規(guī)范診療行為，保障患者治療效果及可持續(xù)性，維護患者健康權益，本文采用SWOT分析法闡述新型抗腫瘤藥物使用的優(yōu)勢、劣勢、機會及威脅，進而提出腫瘤?？漆t(yī)院新型抗腫瘤藥物臨床應用策略，為臨床的規(guī)范、合理、安全使用提供參考，維護腫瘤患者權益及生命安全。

1 新型抗腫瘤藥物使用現(xiàn)況

隨著生物醫(yī)學及納米醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，全球?qū)π滦涂鼓[瘤藥物深入研究，新藥不斷涌現(xiàn)，且上市速度加快，為抗腫瘤治療提供了新思路，奠定了精準醫(yī)療基礎。中國新型抗腫瘤藥物上市情況與美國相比存在一定的差距，主要是受到腫瘤疾病譜及相關政策等因素影響，中國新型抗腫瘤藥物上市數(shù)量偏少，截至2021 年4 月，美國上市的新型抗腫瘤藥物共122 種，中國上市比例僅為美國的41.80%（51/122），但適應證卻達中國發(fā)病率前5 位腫瘤的新型抗腫瘤藥物的中國上市比例占均值62.15%，提示中國進口新型抗腫瘤藥物能滿足臨床治療需求[2]。除進口藥物外，中國日益重視自主研發(fā)新型抗腫瘤藥物能力，2015 年以來，為保障臨床用藥需求，我國在新型抗腫瘤藥物自主創(chuàng)新、加速審批、提高藥物可及性等方面改進明顯，截至2022年10 月，抗腫瘤藥首次在中國獲批上市的品種共21 個，涵蓋肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤等不同癌種，基本覆蓋了我國多數(shù)高發(fā)病率瘤種，能滿足腫瘤患者臨床治療需求。

2 新型抗腫瘤藥物應用管理SWOT 分析

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 精準治療，提升治療效果 傳統(tǒng)化療藥物抗腫瘤治療多采用“殺敵一千，自損八百”的方式，這對患者的傷害很大，不良反應明顯[3]。新型抗腫瘤藥物有別于傳統(tǒng)化療藥物，是基于患者的基因或受體的表達選擇性用藥，具有較強的靶向性，不同藥物靶點或作用機制的巧妙重組實現(xiàn)抗腫瘤治療增效、降低不良反應、改善腫瘤組織及細胞對藥物的敏感性，優(yōu)化藥物聯(lián)用效果，為患者提供療效更佳、不良反應更小、獲益更大的治療。分析新型抗腫瘤臨床應用可發(fā)現(xiàn)，需檢測靶點的大分子單克隆抗體類藥物的疾病控制率、說明書符合率、適應證占比均偏高，且不良反應發(fā)生率偏低[4]。

2.1.2 口服劑型增多，患者用藥便捷 對比2018 年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》簡稱《原則》可發(fā)現(xiàn)新型口服抗腫瘤藥逐年增多，2018 年僅有23 種，而2022 年版增加到70 種。口服劑型的普及不僅縮短患者住院時間、提高生活質(zhì)量，還提升了患者依從性、保障了臨床治療效果。同時，隨著國家醫(yī)改政策的不斷落實，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)推行特殊病門診，部分新型口服抗腫瘤藥物納入醫(yī)保特藥管理范圍，在門診即可報銷，這使得部分長期服用新型口服抗腫瘤藥物的患者藥品個人支付費用明顯減少、經(jīng)濟負擔顯著減輕，讓腫瘤患者的治療變得十分便利。

2.2 劣勢分析

2.2.1 研發(fā)周期長，成本高，定價高 每種新藥的研究開發(fā)都是耗時、耗力、耗資的巨大工程，不僅研發(fā)周期長、資金投入多，研發(fā)風險還高，而且每個關鍵環(huán)節(jié)都存在復雜性、不確定性及法規(guī)依賴性，隨時面臨失敗的風險，成功率較低[5]。藥品上市后藥企為收回前期投入一般定價都會較高，而此類藥物多為專利、獨家品種，臨床剛性需求大，缺乏市場競爭，難以有效降低價格，導致患者經(jīng)濟負擔重，難以承擔高昂的醫(yī)療費用。

2.2.2 保障能力有限 作為發(fā)展中國家，我國經(jīng)濟發(fā)展水平有限，雖然近年來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標準不斷提升，但與發(fā)達國家相比，保障水平仍較低。腫瘤疾病治療是一個動態(tài)過程，多數(shù)患者經(jīng)保險報銷后自付費用負擔仍很重。補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險、社會慈善救助等發(fā)揮作用有限，加之政策上要兼顧公平、共濟的原則，很難以充分照顧部分腫瘤患者個性化的用藥需求。

2.3 機會分析

2.3.1 腫瘤患者基數(shù)大，發(fā)病率升高 隨著日益加重的環(huán)境污染、人口老齡化以及各種不良生活習慣的影響，惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題之一[6-7]。2022 年2 月國家癌癥中心發(fā)布的最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016 年我國癌癥發(fā)病新發(fā)病例406.4 萬人，發(fā)病率為186.46/10 萬，癌癥死亡的人數(shù)是241.4 萬人，病死率為105.19/10 萬[8]。為延長生存期、提高生活質(zhì)量，腫瘤患者及家屬會選擇及時就醫(yī)，積極治療，給新型抗腫瘤藥物的應用提供市場。

2.3.2 研究熱情高，新藥不斷涌現(xiàn) 隨著近年腫瘤生物學、基因?qū)W及免疫學的發(fā)展，腫瘤疾病治療從傳統(tǒng)的化療藥物向靶向治療及細胞免疫藥物治療方面發(fā)展，靶向療法和免疫療法成為繼手術和放化療后的另外兩大抗腫瘤治療支柱，將抗腫瘤治療帶入精準醫(yī)療時代。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（center for drug evaluation, CDE）發(fā)布的《中國新藥注冊臨床試驗進展年度報告（2021 年）》[9]顯示我國藥物研發(fā)熱情高漲，氛圍濃烈。從藥物類型來看，化學藥和生物制品的新藥臨床試驗占比較高，年均分別為54.6%和40.4%。2021 年化藥新藥臨床試驗數(shù)量前10 位品種中抗腫瘤藥物有7 種，數(shù)量占化學藥臨床試驗總體的39.5%，約為2019 年的兩倍；生物制品抗腫瘤藥物臨床試驗數(shù)量為排名第二的預防性疫苗的3.1 倍。從作用靶點看，排名前3的靶點PD-1、PD-L1、HER2 藥物適應證全集中在抗腫瘤領域，而其中進入Ⅲ期的PD-1 和PD-L1 占比甚至分別達到了43%和31%。高漲的研究熱情推動新藥研發(fā)前進步伐，促使新藥不斷涌現(xiàn)，造?；颊摺?/p>

2.3.3 醫(yī)保對接，減輕患者經(jīng)濟負擔 為讓人民群眾用上質(zhì)量高、價格低的藥品，國家醫(yī)保談判藥品逐漸豐富，對于一些新上市的療效顯著但價格高昂的創(chuàng)新專利藥或獨家品種開展醫(yī)保談判，在一定程度上縮短了創(chuàng)新藥物從上市到進入醫(yī)保的時間進程，降低藥品價格同時也提升藥品的可及性。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022 年）〉的通知》[10]政策解讀可知，該次醫(yī)保目錄調(diào)整共147 個藥品參加現(xiàn)場談判/競價，最終121 個談判/競價成功，其中108 個目錄外新增藥品的價格降幅達60.1%，目錄外新增藥品涉及23 個臨床組別，其中腫瘤用藥23 個，在很大程度上保障患者用藥需求。加強醫(yī)保談判的同時還建立特藥管理機制，不斷加強抗腫瘤治療的醫(yī)療保障，貫徹落實好國家醫(yī)保特藥待遇政策，有效減輕腫瘤疾病患者醫(yī)療費用支出負擔。

2.3.4 政策法律支持，保障用藥合法 為規(guī)范新型抗腫瘤藥物的臨床應用、提高抗腫瘤合理用藥水平、降低藥物不良反應的發(fā)生率、保障治療效果，2018年起，國家衛(wèi)生健康健委《原則》,指出抗腫瘤藥物臨床應用要考慮藥物可及性、患者治療意愿、疾病預后和用藥安全性等因素[11]。合理用藥不僅要有指征，還要綜合考量安全性、有效性、經(jīng)濟性及適當性。《原則》的連續(xù)發(fā)布指導臨床用藥的同時也規(guī)范了診療行為，為患者帶來獲益。

2022 年3 月1 日起實施的《中華人民共和國醫(yī)師法》從法律層面對臨床用藥原則和依據(jù)提出規(guī)范性要求。該法第二十九條指出在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法實施治療。這一條款擴大了醫(yī)師診治特殊疾病的自主權，為終末期或多線治療無效的腫瘤患者合理合法用藥帶來福音。

2.4 挑戰(zhàn)分析

2.4.1 提升臨床研究水平，不斷自主研發(fā)創(chuàng)新藥 雖然近年來我國藥品審評審批制度及臨床研究能力有所改進，但我國臨床試驗仍處于仿制藥向創(chuàng)新藥轉(zhuǎn)變的過程，與發(fā)達國家相比，創(chuàng)新藥自主研發(fā)水平偏低，存在臨床試驗設計前瞻性不夠、早期探索性研究的水平不足，早期臨床試驗階段科學工具運用不夠、試驗終止或調(diào)整的預先考量不充分、特殊人群關注度不足等問題；在關鍵臨床階段，存在選擇入組人員欠科學、對照藥的選擇不合理、國際多中心臨床的參與度和存在感不強、先進研究模式/工具的運用起步較晚等一系列問題。臨床試驗研究是創(chuàng)新藥研發(fā)最重要的環(huán)節(jié)之一，是由理論研究跨入臨床實踐的決定性階段，能為藥品的安全性和有效性提供最有信服力和可靠性的證據(jù)。如果不及時提升臨床研究水平、順應腫瘤慢性病化的趨勢，將會對我國新藥，尤其是抗腫瘤藥物研發(fā)產(chǎn)業(yè)的優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展造成影響。

2.4.2 規(guī)范合理用藥，避免超說明書用藥 某些腫瘤惡性程度高，疾病進展快，患者經(jīng)常規(guī)治療后效果仍較差，新型抗腫瘤藥物的出現(xiàn)為腫瘤患者治療帶來新的選擇及希望；但其在各國的上市時間不同，新適應證往往先在國外獲批，面臨患者迫切治療需求時，臨床診療活動中便不可避免出現(xiàn)超說明書用藥的情況[12]。有研究顯示，我國抗腫瘤藥品超說明書用藥的發(fā)生率約超過30%[13-14]。在一定程度上改善部分患者生存期及生活質(zhì)量，但同時也伴隨著用藥安全性風險及法律風險。臨床診療實踐中如何確保超說明書用藥的合理性、安全性，規(guī)避法律風險是每位臨床醫(yī)師需要考慮的實際問題。

3 某腫瘤專科醫(yī)院新型抗腫瘤藥物的應用管理

本院是一所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，抗腫瘤藥物使用較多，尤其是近年來新型抗腫瘤的不斷涌現(xiàn)及使用，如何加強此類藥物的臨床應用管理、提升合理用藥水平、保障患者安全是每位管理人員必須思考的問題。

3.1 分級授權，信息化管控

新型抗腫瘤藥物品種繁多，且多數(shù)上市時間短，臨床試驗多，指南更新快，藥品適應證更新滯后，高級別循證證據(jù)相對較少[15-16]，臨床診療活動中超說明書用藥現(xiàn)象多[17-18]，為規(guī)范用藥合理性及安全性，保障患者健康權益，該院實行分級授權，根據(jù)醫(yī)師職稱授予相應藥物使用權限。同時利用醫(yī)院OA 系統(tǒng)加強新型抗腫瘤藥物臨時采購信息化管控，即治療組醫(yī)師根據(jù)患者病情和既往用藥情況制訂合理抗腫瘤治療方案，當需要臨時采購藥品時，由床位醫(yī)師通過OA 系統(tǒng)發(fā)起線上購藥申請，經(jīng)臨床科主任審核通過后流轉(zhuǎn)至臨床藥師，經(jīng)其按照醫(yī)院既定規(guī)則審核，通過后再依次流轉(zhuǎn)至藥劑科主任、醫(yī)務科主任、業(yè)務院長審核，最后由采購科安排人員采購藥品供臨床使用。信息化管控促使多部門、多級別合作的同時充分發(fā)揮臨床醫(yī)師作用，嚴格審批管理新型抗腫瘤藥物臨時采購，提高醫(yī)院藥事管理效率，保障患者用藥利益。

3.2 定期開展培訓，指導合理用藥

①本院依托腫瘤防治專科聯(lián)盟平臺定期組織院內(nèi)外腫瘤診治專家對國家發(fā)布的新型抗腫瘤臨床應用原則、腫瘤相關疾病診療指南等進行培訓。2018 年以來，已舉辦近30 場培訓，通過專家精彩授課及案例分享，不斷更新臨床診療知識，規(guī)范診療行為。②每周科內(nèi)均會開展業(yè)務學習，老中青醫(yī)師均需參與，通過選題、備課、演講、總結(jié)等促進科內(nèi)人員不斷學習，更新知識儲備。

3.3 開展多學科專家組（multi-disciplinary team,MDT）診療，制訂個體化診療方案

惡性腫瘤發(fā)病具有隱匿性，早期無明顯特異性表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時已處于疾病中晚期，喪失了手術治療的機會，只能選擇藥物保守治療。為了幫助患者制訂科學、合理、精準的治療方案，本院先后成立9 個單病種MDT 診療團隊，充分利用學科及醫(yī)院整體技術優(yōu)勢幫助惡性腫瘤初診、復發(fā)、轉(zhuǎn)移、治療效果不佳或疑難復雜的患者制訂出個體化、精準化、科學化的診療方案，做到“量體裁衣”，規(guī)范用藥。

3.4 落實超說明書用藥管理，加強點評、考核，強化合理用藥意識

新型抗腫瘤藥物使用過程中出于多方面原因常存在超說明書用藥現(xiàn)象，為促使患者獲益最大化，同時又能幫助醫(yī)務人員規(guī)避法律風險，本院實行以下措施：①明確超說明書用藥必須以患者治療需求為導向，杜絕濫用、亂用；超說明書用藥前充分與患者及其家屬溝通采用此種治療方案的利弊，及時簽署患方知情同意，并制訂藥品不良反應的應急預案保障用藥安全。②成立新型抗腫瘤藥物合理用藥點評小組，充分發(fā)揮臨床藥師作用，定期對臨床用藥處方進行抽樣點評，點評結(jié)果在全院公示，公示后未及時補辦超說明書用藥必要手續(xù)的，視為不合理用藥，對不合理用藥的醫(yī)師按照“駕照式”管理進行扣分處罰。③“醫(yī)務、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動，加大監(jiān)管力度的同時及時組織專家審核，加快審批進度。此外，醫(yī)院將不合理用藥納入每月績效考核，對不合理用藥治療組給予相應的處罰，強化其合理用藥意識。三者通力合作，共同保障患者用藥安全，規(guī)避醫(yī)務人員超說明書用藥的法律風險。

綜上所述，隨著科技的發(fā)展，新型抗腫瘤藥物是抗腫瘤治療的新趨勢，國家也通過多種政策給予支持，減輕患者負擔；但我國科研人員需不斷提升科研水平，自主研發(fā)創(chuàng)新藥，同時醫(yī)療機構(gòu)也需加強新型抗腫瘤藥物適應證管理，關注藥品不良反應，維護腫瘤患者權益，保障用藥安全。