翁和語,陳 啟,夏文豪,張偉偉,黃 平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 肛腸外科,江蘇 南京,211112)

肛瘺是一種連通肛管或直腸與肛周皮膚之間的異常上皮化通道[1]。臨床上肛瘺的治療方式有多種,但目前手術(shù)仍是肛瘺的首選治療方式,而手術(shù)療效與瘺管的走形及瘺管內(nèi)口定位的準(zhǔn)確性密切相關(guān)[2-3]。盆腔核磁共振成像(MRI)平掃作為臨床上常用的軟組織成像方法,其對(duì)肛瘺的診斷具有較高的準(zhǔn)確性和特異性,尤其是3.0T MRI評(píng)估瘺管走形和組織間瘺管分支及是否伴有肛門周圍或直腸周圍膿腫有較好的作用[4]。但盆腔MRI掃描對(duì)肛瘺內(nèi)口位置定位仍不十分準(zhǔn)確,尤其是在肛瘺的非炎性發(fā)作期[5]。3%過氧化氫(H2O2)溶液是臨床常用的強(qiáng)氧化劑,接觸到人體組織生物酶后會(huì)加速分解,產(chǎn)生大量的氣體,其因這一特性多被用于輔助直腸腔內(nèi)超聲增強(qiáng)顯影,提高瘺管診斷的準(zhǔn)確性[6]。目前術(shù)前盆腔MRI聯(lián)合術(shù)中直視下注射H2O2應(yīng)用于肛瘺手術(shù)患者是否能提高內(nèi)口定位率、降低創(chuàng)面感染率及術(shù)后復(fù)發(fā)率尚無明確報(bào)道。因此,本研究將術(shù)前盆腔MRI聯(lián)合術(shù)中直視下注射H2O2應(yīng)用于肛瘺手術(shù),觀察其效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科的86例肛瘺患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)(2020 版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)者;② 入選患者臨床依從性較高,充分知情同意且自愿參加,簽署手術(shù)知情同意書;③ 術(shù)前肛門功能良好,無長(zhǎng)期便秘、腹瀉、肛門失禁者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并炎性腸病或處于急性炎癥期或伴周圍組織膿腫形成者;② 合并糖尿病、結(jié)核、癌癥、獲得性免疫缺陷綜合征等易引起傷口感染和遷延不愈的患者;③ 合并手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)過程：除常規(guī)臨床及實(shí)驗(yàn)室術(shù)前檢查外,所有肛瘺患者術(shù)前均常規(guī)行肛門指檢并行3.0T盆腔MRI平掃檢查,預(yù)先評(píng)估瘺管走形及內(nèi)口大致范圍、是否合并多個(gè)瘺管、瘺管與肛周括約肌關(guān)系等情況,綜合判斷瘺管、肛管及直腸下段狀況,術(shù)前1 d晚上常規(guī)清潔灌腸?；颊哐楹?術(shù)中取折刀位,充分暴露肛周手術(shù)視野,常規(guī)碘伏消毒直腸下端,充分?jǐn)U肛至3～4指。

觀察組采用半口肛門鏡充分暴露瘺管內(nèi)口可能存在區(qū)域,注射器連接靜脈留置針經(jīng)肛瘺外口用3% H2O2溶液5 mL緩慢推注,可見氣泡樣物從內(nèi)口涌出。明確瘺管組織和內(nèi)口與肛門括約肌之間的關(guān)系,如瘺管或內(nèi)口多發(fā)或內(nèi)口位于齒狀線之上,考慮為復(fù)雜性肛瘺,行肛瘺切開掛線術(shù)。單純性肛瘺則行肛瘺切開或切除術(shù)。術(shù)中修剪創(chuàng)面,保持創(chuàng)面引流通暢。

對(duì)照組采用半口肛門鏡充分暴露瘺管內(nèi)口可能存在區(qū)域,切開部分肛瘺外口,經(jīng)外口緩慢置入肛瘺探條,在指檢引導(dǎo)下從肛竇隱窩開口、齒狀線凹陷、薄弱或硬結(jié)處穿出。如瘺管或內(nèi)口多發(fā),或內(nèi)口位于齒狀線之上,則考慮為復(fù)雜性肛瘺,行肛瘺切開掛線術(shù)。單純性肛瘺則行肛瘺切開或切除術(shù)。術(shù)中修剪創(chuàng)面,保持創(chuàng)面引流通暢。

2組患者術(shù)后均持續(xù)使用廣譜抗生素48 h,流質(zhì)飲食,控便,便后采用坐浴,創(chuàng)面常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者入院時(shí)的基線資料,觀察術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)、術(shù)后隨訪指標(biāo)。① 術(shù)中指標(biāo)：術(shù)中準(zhǔn)確記錄肛瘺內(nèi)口的患者例數(shù)和術(shù)中判斷為復(fù)雜或單純性肛瘺患者例數(shù)。② 術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后1周,記錄患者創(chuàng)面近期并發(fā)癥,包括有無感染、紅腫、出血或炎性分泌物等。2組患者均采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,使用帶有刻度的直尺(0～10刻度)自評(píng),每個(gè)刻度為1分,其中0分表示無痛,10分表示難以忍受的疼痛,分值越大表示疼痛越嚴(yán)重。③ 術(shù)后隨訪指標(biāo)：患者創(chuàng)面愈合時(shí)間(即手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合時(shí)間)、復(fù)發(fā)病例數(shù)(2組患者術(shù)后均門診隨訪12個(gè)月,統(tǒng)計(jì)再發(fā)肛周膿腫、肛瘺例數(shù))以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(肛門狹窄和肛門失禁例數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組男28例,女15例,平均(38.81±10.86)歲;對(duì)照組男30例,女13例,平均(40.19±13.48)歲。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組復(fù)雜肛瘺患者12例(27.91%),對(duì)照組11例(25.58%),2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)雜肛瘺患者中,觀察組準(zhǔn)確定位內(nèi)口10例(83.33%),多于對(duì)照組的4例(36.36%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組準(zhǔn)確定位內(nèi)口共40例(93.02%),多于對(duì)照組的32例(74.42%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后1周相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1周時(shí),觀察組發(fā)生創(chuàng)面并發(fā)癥3例(6.98%),少于對(duì)照組的10例(23.26%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1周,觀察組患者VAS評(píng)分為(1.53±0.91)分,低于對(duì)照組的(2.28±0.98)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

2組患者術(shù)后隨訪結(jié)果顯示,觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(25.37±3.86) d,短于對(duì)照組的(29.05±2.62) d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后隨訪12個(gè)月,觀察組患者肛瘺復(fù)發(fā)1例(2.33%),少于對(duì)照組的8例(18.60%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組未出現(xiàn)肛門狹窄或肛門失禁患者,對(duì)照組出現(xiàn)1例(2.33%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肛瘺是一種常見的肛周疾病,患者常有肛周溢液、瘙癢、疼痛或反復(fù)感染等癥狀,嚴(yán)重情況下甚至?xí)绊懟颊吒亻T功能,對(duì)患者身心健康造成極大影響。肛瘺由于瘺管走形和瘺管內(nèi)口位置不同,可分為多種類型,目前臨床上常根據(jù)Parks分類法分為經(jīng)括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型與括約肌外型。對(duì)不同類型的肛瘺,臨床上有不同的手術(shù)方式,常見的手術(shù)方式有肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開掛線術(shù)、纖維蛋白膠瘺管封閉術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等[8-9]。雖然目前肛瘺手術(shù)技術(shù)多樣且成熟,但對(duì)于一些復(fù)雜肛瘺患者,外科手術(shù)仍然存在較大的挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),若術(shù)中無法明確瘺管走形和定位肛瘺內(nèi)口,則不能徹底處理瘺管炎性肉芽、感染組織,容易引起術(shù)后復(fù)發(fā)和反復(fù)肛周感染,甚至肛門功能受損,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失禁[3]。肛瘺手術(shù)的目的是盡可能清除瘺管及感染組織,解決患者炎性感染癥狀,從而實(shí)現(xiàn)組織愈合并盡量降低復(fù)發(fā)率,同時(shí)最大限度地保留肛門功能并保持形態(tài)完好[10]。但肛瘺手術(shù)的效果仍因人而異,大多與術(shù)中無法準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口有關(guān)[11]。

肛周及肛門區(qū)域的解剖相對(duì)復(fù)雜,在這個(gè)狹窄的區(qū)域,瘺管走形較為多樣化。目前,臨床對(duì)瘺管的走形評(píng)估及定位方法不一,術(shù)前準(zhǔn)備中幾乎所有影像學(xué)方式均可用于瘺管走形的評(píng)估,如碘類造影劑經(jīng)瘺管外口注入、數(shù)字化放射檢查(DR)透視顯影,但DR顯影無法充分評(píng)估瘺管走形與肛周括約肌及肛管直腸周圍間隙的關(guān)系。CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)可能與肛瘺發(fā)生相關(guān)的腹腔內(nèi)疾病,如克羅恩病、炎性腸病等,然而CT在瘺管與盆腔軟組織之間區(qū)分準(zhǔn)確性仍存在欠缺[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,MRI以其卓越的軟組織分辨率及成像方式逐漸成為臨床判斷瘺管走形及其與周圍組織關(guān)系的常用方式[13-15]。對(duì)于肛瘺,尤其是復(fù)雜性肛瘺或病史復(fù)雜、術(shù)后再發(fā)的患者,行術(shù)前盆腔MRI檢查十分必要。但是MRI檢查仍有相對(duì)不足之處,常規(guī)盆腔MRI多難以準(zhǔn)確判斷非炎性期肛管內(nèi)口位置。MRI成像方式多依賴于液體高敏感性,因?yàn)楦刂莒o脈叢分布較多以及肛管黏膜強(qiáng)化,所以常易引起肛瘺內(nèi)口的混淆,降低臨床診出率[16]。

明確瘺管走形和內(nèi)口準(zhǔn)確定位是保證肛瘺手術(shù)效果的關(guān)鍵,術(shù)后復(fù)發(fā)是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一,復(fù)發(fā)肛瘺的患者可能需要進(jìn)行多次手術(shù),影響肛門括約肌功能,引起肛門失禁等嚴(yán)重后果,降低患者生活質(zhì)量。完整地切除或切開內(nèi)口和瘺管組織是解決肛瘺復(fù)發(fā)的要點(diǎn)[17]。既往臨床常使用亞甲藍(lán)溶液作為瘺管的染色指示劑,其良好組織染色浸潤(rùn)功能可發(fā)揮示蹤效果,以輔助判斷瘺管大致走形和內(nèi)口開口范圍,在肛瘺探條的輔助下可較為準(zhǔn)確地切除瘺管組織。但亞甲藍(lán)溶液常存在染色界限不清、組織浸潤(rùn)性較強(qiáng)等缺陷,傳統(tǒng)探條塑形順應(yīng)性不高,容易引起假道、出血、組織副損傷等,導(dǎo)致切除組織范圍過大,損傷肛周括約肌較多及瘺管組織切除不完全等風(fēng)險(xiǎn),引發(fā)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如肛門狹窄、肛門失禁等。而3%濃度的H2O2作為臨床上常用的清創(chuàng)用強(qiáng)氧化劑,可分解炎性組織,產(chǎn)生較多氣體,該過程產(chǎn)生的氣體對(duì)瘺管產(chǎn)生較大壓力,從而通過瘺管和其他肛周潛在腔隙排出,起到定位內(nèi)口的作用。同時(shí),所用的靜脈留置針頭相較于傳統(tǒng)肛瘺探條順應(yīng)性良好,不易形成假性竇道及組織暴力損傷,能準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口,完整切除瘺管組織,起到良好的手術(shù)效果,減少手術(shù)后創(chuàng)面感染及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究通過對(duì)受試患者的治療及跟蹤隨訪證實(shí)該方法對(duì)于治療肛瘺高效、可靠,即使在復(fù)雜病例中也能起到良好的治療效果。觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間(25.37±3.86) d,短于對(duì)照組的(29.05±2.62) d,觀察組創(chuàng)面并發(fā)癥少于對(duì)照組,可能與術(shù)中準(zhǔn)確定位內(nèi)口后方便完整切除感染瘺管組織及感染肛竇隱窩,術(shù)后創(chuàng)面感染性分泌物及炎性滲出減少,從而減少術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥,促進(jìn)創(chuàng)面愈合有關(guān)。觀察組術(shù)后創(chuàng)面VAS評(píng)分低于對(duì)照組,說明術(shù)中準(zhǔn)確定位內(nèi)口可徹底清除感染灶,減少術(shù)后創(chuàng)面炎性刺激,從而使術(shù)后疼痛減輕。本研究中,術(shù)后1年內(nèi)隨訪結(jié)果提示,觀察組肛瘺復(fù)發(fā)1例,對(duì)照組8例,提示該方法對(duì)肛瘺的預(yù)后有積極作用。本研究存在樣本量不足,其余相關(guān)考量因素如社會(huì)心理因素、生殖、生活質(zhì)量等評(píng)價(jià)不足等缺點(diǎn),對(duì)炎性腸病引起的肛瘺無明確病例支持。

綜上所述,聯(lián)合術(shù)前盆腔MRI及術(shù)中H2O2溶液定位肛瘺內(nèi)口能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高患者滿意度。