韓安安

平陽縣中醫(yī)院，浙江 平陽 325400

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率，是指沒有受到外力或受輕微外力即可發(fā)生骨折，引起劇烈疼痛，并伴有椎體變形及功能障礙的一種疾病。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的常用術(shù)式，具有止痛迅速、微創(chuàng)、安全性高、術(shù)后可盡早下床等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出，由于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折發(fā)生的根本原因在于骨質(zhì)疏松，術(shù)后配合藥物治療對保障療效、促進(jìn)恢復(fù)具有一定作用，但停藥后易再次發(fā)生骨折[1]。研究表明，在骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后給予中醫(yī)藥治療，具有較好的臨床療效[2-3]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痿范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，精生髓，骨髓充實(shí)則骨骼強(qiáng)壯。肝主筋，周身筋脈有賴于肝血濡養(yǎng)，筋附著于骨，有連結(jié)、約束骨節(jié)的作用，關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動依賴于筋。由此可見，本病的發(fā)生與肝腎不足、精血不充、筋骨失養(yǎng)有關(guān)。隨著年齡的增長，臟腑逐漸虧虛，老年患者更易出現(xiàn)肝腎不足。六味地黃丸原方出自《小兒藥證直訣》，是治療腎陰不足證的經(jīng)典方劑。本研究所用六味地黃湯加味是在六味地黃丸原方基礎(chǔ)上加川續(xù)斷、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、鹿角膠等化裁而成，能補(bǔ)益肝腎、充盈精血、強(qiáng)壯筋骨。本研究觀察六味地黃湯加味輔助PKP 治療肝腎不足型骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[4]制定。骨密度T 值＜-2.5 SD，不伴神經(jīng)癥狀的腰背部疼痛，結(jié)合影像學(xué)可明確診斷，胸腰椎X 線側(cè)位影像有楔形或雙凹征改變，伴骨小梁稀疏，部分患者可出現(xiàn)椎體內(nèi)真空征，有假關(guān)節(jié)形成。椎體骨折程度Ⅰ度：輕度骨折，與相同或相鄰的椎骨比較，椎骨前、中、后部高度下降20%～25%；Ⅱ度：中度骨折，與相同或相鄰的椎骨比較，椎骨前、中、后部高度下降26%～40%；Ⅲ度：重度骨折，與相同或相鄰的椎骨比較，椎骨前、中、后部高度下降＞40%。排除結(jié)核、腫瘤等致病因素。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中骨質(zhì)疏松癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為肝腎不足證。主癥：腰脊疼痛，酸軟乏力；次癥：頭暈?zāi)垦?，不能持重；舌脈象：舌偏紅或淡、苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80 歲；新鮮壓縮性骨折；椎體骨折程度Ⅰ～Ⅱ度；無神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀；依從性良好；手術(shù)指征明確；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在PKP 治療禁忌證；對本研究所用藥物過敏；其他原因所致骨折；重要臟器嚴(yán)重功能不全；參與研究前2 周內(nèi)有影響骨代謝藥物治療史；合并血液、免疫、精神、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；存在其他影響肢體功能的因素。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中出血量超過每分鐘1.5 mL/kg，出血時間超過20 min；術(shù)后持續(xù)低熱；治療過程中罹患其他惡性疾病；未經(jīng)醫(yī)囑擅自服用其他藥物。

1.6 一般資料選取2019年7月—2021年7月在平陽縣中醫(yī)院治療的72 例肝腎不足型骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36 例。對照組1 例術(shù)后持續(xù)低熱、1 例擅自服用其他藥物剔除，觀察組2 例擅自服用其他藥物剔除，最終2組各納入34 例。對照組男13 例，女21 例；年齡61～80 歲，平均（69.51±4.08）歲；骨折至手術(shù)時間1～8 d，平均（4.82±0.93）d；骨折節(jié)段：胸椎骨折11 例，腰椎骨折16 例，胸腰椎骨折7 例；骨折程度：Ⅰ度23 例，Ⅱ度11 例。觀察組男15 例，女19 例；年齡60～77 歲，平均（68.85±4.26）歲；骨折至手術(shù)時間2～10 d，平均（4.76±0.98）d；骨折節(jié)段：胸椎骨折10 例，腰椎骨折14 例，胸腰椎骨折10 例；骨折程度：Ⅰ度20 例，Ⅱ度14 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)平陽縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（PZY-20190516）。

2 治療方法

2組均行PKP 治療。手術(shù)由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)前明確骨折位置、程度及椎弓根受累情況。術(shù)中患者取俯臥位，腹部懸空，C 形臂X 線機(jī)定位傷椎并作標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，行硬膜外麻醉。采用雙側(cè)椎弓根入路方式，C形臂X 線機(jī)透視見正位穿刺針處于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位穿刺針處于椎弓根中線，提示穿刺方向正確。穿刺針再進(jìn)入2～3 mm，置入工作套管、擴(kuò)張導(dǎo)管，建立骨性通道，置入球囊并擴(kuò)張，C 形臂X 線機(jī)透視下確定椎體高度復(fù)位，取出球囊。待甲基丙烯酸甲酯骨水泥處于拉絲期，透視下將骨水泥沿骨小梁間隙緩慢注入，填充滿意并固化后，取出工作套管。術(shù)后平臥6 h。

2.1 對照組給予常規(guī)西藥治療，并于術(shù)后第2 天佩戴腰圍護(hù)具下床活動，每次約10 min，每天3 次。塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072）口服，每次0.2 g，每天1 次。碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029）口服，每次600～1200 mg，每天1 次。阿侖膦酸鈉片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065637）早餐前30 min 口服，每次10 mg，每天1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后當(dāng)天予以六味地黃湯加味治療。處方：熟地黃、淫羊藿、骨碎補(bǔ)各15 g，山藥、川續(xù)斷、山萸肉、鹿角膠各12 g，澤瀉、牡丹皮、茯苓各10 g，炙甘草6 g。每天1 劑，加水煎煮30 min 后取藥汁400 mL，早晚分服。

2組均治療6 周，隨訪6 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②骨密度。術(shù)前（治療前）及術(shù)后6 周（治療后），采用CM-200 超聲骨密度測定儀（日本FURUNO 公司）測定骨密度，將儀器上探頭置于上臂橈骨遠(yuǎn)端1/3 處，記錄超聲波傳播速度（SOS）及T 值。③Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）評分。采用ODI 對2組治療前后的功能狀況予以評估，ODI 包含疼痛、行走、站立、日常活動等10 個項(xiàng)目，各條目計(jì)0～5 分，總分0～50 分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重[6]。采用VAS 對2組治療前后的疼痛程度予以評估，選擇一條長10 cm 的游動標(biāo)尺，標(biāo)尺左端代表0 分，右端代表10 分，1 cm 為1 分，患者根據(jù)自身疼痛感受滑動標(biāo)定物至相應(yīng)位置，分值越高表示疼痛越明顯。④并發(fā)癥。治療結(jié)束后隨訪6 個月，記錄骨水泥滲漏、再次骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 2組臨床療效比較例

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療6 周后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：骨折愈合，胸腰部無不適，壓縮椎體大部分恢復(fù)正常形態(tài)，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外觀及椎體形態(tài)改善；未愈：局部疼痛，局部畸形無改變，功能障礙?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組臨床療效總有效率94.12%，與對照組88.24%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.731，P=0.393＞0.05）。

4.3 2組治療前后SOS、T 值比較見表2。治療前，2組SOS、T 值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組SOS、T 值均較治療前升高（P＜0.05），觀察組SOS、T 值均高于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后SOS、T 值比較（±s）

表2 2組治療前后SOS、T 值比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后-0.42±0.19①-0.98±0.21①11.530＜0.001觀察組對照組t 值P 值3434 SOS（m/s）治療前3772.64±135.163 761.75±142.390.3230.374治療后4224.91±116.35①4119.82±108.13①3.858＜0.001 T 值（SD）治療前-3.25±0.81-3.32±0.720.3770.708

4.4 2組治療前后VAS、ODI 評分比較見表3。治療前，2組VAS、ODI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組VAS、ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），觀察組VAS、ODI 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后VAS、ODI 評分比較（±s）分

表3 2組治療前后VAS、ODI 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)3434 VAS 評分治療前7.62±0.837.59±0.860.1460.884治療后30.42±3.66①38.87±3.91①9.200＜0.001治療后3.94±0.51①4.32±0.59①2.8410.003 ODI 評分治療前42.38±7.0441.95±7.230.2490.805

4.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。隨訪6 個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.94%，與對照組14.71%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.197＞0.05）。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較例

5 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是老年人群常見的骨折類型，老年人骨代謝出現(xiàn)異常，骨量丟失，骨組織微結(jié)構(gòu)遭到破壞，骨質(zhì)量下降，骨脆性增加，在一定程度外力影響下，胸腰椎椎體可出現(xiàn)壓縮性骨折[1]。PKP 是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的有效手段，可通過球囊復(fù)位塌陷變形的椎體，并壓實(shí)松質(zhì)骨，之后注入骨水泥，可迅速緩解疼痛、穩(wěn)定椎體，增強(qiáng)傷椎強(qiáng)度及剛度，矯正椎體畸形[8-9]。手術(shù)治療具有起效快的特點(diǎn)，但仍然存在骨水泥滲漏、鄰近椎體再次骨折、持續(xù)性疼痛等問題。原因可能為，本病的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，單純手術(shù)無法徹底改變骨質(zhì)疏松的本質(zhì)。術(shù)后應(yīng)給予鈣劑、維生素D、抗骨質(zhì)疏松藥物治療[10]。阿侖膦酸鈉與骨內(nèi)羥磷灰石有強(qiáng)親和力，通過抑制破骨細(xì)胞活性發(fā)揮抗骨吸收作用，可在一定程度上改善骨質(zhì)疏松，但停藥后會出現(xiàn)骨密度下降、骨折的風(fēng)險。老年患者普遍存在基礎(chǔ)疾病，肝腎功能減退，不宜長期使用抗骨質(zhì)疏松藥物[11]。

骨質(zhì)疏松及其所致的胸腰椎壓縮性骨折歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痿等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年人天癸枯竭，臟腑功能下降，肝腎虧虛，精血不足，而致筋脈失養(yǎng)，髓減骨枯，易致本病。治療當(dāng)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精血為主。六味地黃湯加味方中重用熟地黃為君藥，大滋腎陰，填精補(bǔ)髓。脾為后天之本，氣血生化之源，補(bǔ)后天可以實(shí)先天，有助腎陰恢復(fù)，故以山藥補(bǔ)益脾陰、固精。山萸肉養(yǎng)肝腎而澀精，與山藥共為臣藥，可助君藥滋腎陰、養(yǎng)肝血、益脾陰。君、臣藥共用，腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎為主。澤瀉利濕、瀉腎濁，使虛熱從小便而解，還能防熟地黃滋膩斂邪，補(bǔ)中有瀉；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，與澤瀉共瀉腎濁，兩者與熟地黃相伍，一補(bǔ)一瀉，一開一闔，復(fù)腎動靜之道。牡丹皮清少陰之伏火，制山萸肉之溫澀。本研究根據(jù)患者肝腎不足之病機(jī)特點(diǎn)，加淫羊藿、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、鹿角膠以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。其中淫羊藿補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎壯骨，川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血益精。加炙甘草健脾益氣、調(diào)和藥性。諸藥相合，滋補(bǔ)而不留邪，降瀉而不傷正，共奏補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、益精養(yǎng)血之效。藥理學(xué)研究表明，熟地黃提取物能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，提高骨保護(hù)素表達(dá)，可通過調(diào)節(jié)骨代謝預(yù)防骨質(zhì)流失[12]。淫羊藿中含有黃酮類、生物堿類、多糖類及多種微量元素，能調(diào)節(jié)骨代謝，增加血清鈣、磷水平，提升骨密度，同時具有鎮(zhèn)痛作用[13]。骨碎補(bǔ)提取物可通過調(diào)節(jié)多種代謝途徑，發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用，其總黃酮成分能促進(jìn)骨折愈合，柚皮苷成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎功效[14]。川續(xù)斷中含有生物堿類、皂苷類等多種化學(xué)成分，并含有鈣、磷等微量元素，能促進(jìn)骨損傷愈合，預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與納入病例數(shù)較少有關(guān)。但本研究所用治療方案在肝腎不足型骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折治療方面均有積極意義。骨密度是反映骨骼強(qiáng)度的重要指標(biāo)，可為骨質(zhì)疏松程度評估及骨折危險性預(yù)測提供客觀依據(jù)。SOS 指超聲波沿骨骼長軸的傳播速度，是判斷骨密度的重要指標(biāo)[16]。治療后，觀察組SOS、T 值均高于對照組?？紤]原因?yàn)槭斓攸S、淫羊藿等能調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，補(bǔ)充鈣、磷等微量元素，從而提高骨密度。治療后，觀察組VAS、ODI 評分均較對照組降低更明顯。表明六味地黃湯加味輔助PKP 治療能減輕肝腎不足型骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者疼痛及功能障礙，考慮與六味地黃湯加味具有改善骨代謝、促進(jìn)骨折愈合及鎮(zhèn)痛活性有關(guān)。

綜上所述，六味地黃湯加味輔助PKP 治療肝腎不足型骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，可提高患者的骨密度，促進(jìn)康復(fù)，安全性好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。