陳勇，俞菊英，卜昌榮，陳中原

浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興 314000

慢性萎縮性胃炎（CAG）是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，以胃黏膜內(nèi)固有腺體萎縮為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為上腹飽脹、惡心嘔吐、食欲不振等。該病發(fā)病緩慢、遷延難愈，若未采取有效措施治療，可發(fā)展成胃癌[1]。替普瑞酮是一種胃黏膜保護(hù)劑，適用于治療急、慢性胃炎，為臨床治療CAG 的常用西藥。但CAG 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，部分患者單純使用替普瑞酮治療難以達(dá)到滿意的效果[2]。CAG 歸屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與肝失疏泄、脾胃升降失調(diào)有關(guān)，以肝胃不和證為常見證型。治應(yīng)以疏肝理氣、和胃健脾為主。疏肝和胃湯為筆者治療胃脘痛肝胃不和證的自擬經(jīng)驗(yàn)方，具有理氣止痛、疏肝和胃功效。本研究觀察疏肝和胃湯聯(lián)合替普瑞酮膠囊治療CAG 肝胃不和證的臨床療效，以及對(duì)胃泌素（GAS）、胃蛋白酶原（PG）水平及炎癥指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[3]中CAG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見上腹飽脹、惡心嘔吐、食欲不振等。胃鏡檢查顯示：黏膜萎縮時(shí)顏色呈灰白色，同一部位黏膜顏色深淺不一，萎縮黏膜范圍呈局限性或彌漫性；萎縮初期可見黏膜內(nèi)小血管，嚴(yán)重者可見黏膜下大血管如樹枝狀，呈暗紅色；可見腺窩增生延長或伴腸上皮化生，黏膜層增厚；假幽門腺化生。參照文獻(xiàn)[4]制定胃黏膜萎縮程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度：固有腺體萎縮，減少＜1/3；中度：固有腺體萎縮，減少1/3～2/3；重度：固有腺體萎縮，減少＞2/3。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]中的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為肝胃不和證。主癥：胃脘疼痛或脹滿，兩脅脹滿；次癥：噯氣頻作，情志不暢，心煩，善太息；舌脈象：舌淡紅、苔薄白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～80 歲；參與研究前1 周內(nèi)未使用制酸劑、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療；知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)既往有胃部手術(shù)史者；伴十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃潰瘍、胃癌等消化道疾病者；伴其他重要臟器功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)不能堅(jiān)持按治療方案治療者；未按要求完成各項(xiàng)檢查者；治療期間突發(fā)其他疾病，需?？浦委熣摺?/p>

1.6 一般資料選取2020年3月—2022年3月在浙江新安國際醫(yī)院治療的110 例CAG 肝胃不和證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各55 例。所有患者均完成治療，無剔除。治療組男29 例，女26 例；平均年齡（48.97±12.06）歲；平均病程（2.88±0.76）年；胃黏膜萎縮程度：輕度14 例，中度23 例，重度18 例；伴幽門螺桿菌（Hp）感染21 例。對(duì)照組男31 例，女24 例；平均年齡（50.79±11.36）歲；平均病程（3.07±0.83）年；胃黏膜萎縮程度：輕度16 例，中度24 例，重度15 例；伴Hp 感染23 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江新安國際醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2 治療方法

伴Hp 感染者給予四聯(lián)療法治療。餐前30 min口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050228），每次20 mg，每天2 次；餐前30 min 口服膠體果膠鉍膠囊（山西振動(dòng)安欣生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058476），每次0.2 g，每天2 次；餐后30 min 口服阿莫西林分散片（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000492），每次1 g，每天2 次；餐后30 min 口服呋喃唑酮片（天津力生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020160），每次0.1 g，每天2 次。治療2 周后檢查Hp 轉(zhuǎn)陰情況，如Hp 轉(zhuǎn)陰則停止使用四聯(lián)療法治療，如Hp 未轉(zhuǎn)陰則繼續(xù)治療。

2.1 對(duì)照組在上述藥物治療基礎(chǔ)上給予替普瑞酮膠囊[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093656]治療。餐后30 min 口服，每次50 mg，每天3 次，治療1 個(gè)月。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疏肝和胃湯治療。處方：海螵蛸、瓜蔞皮各15 g，香附、白芍、郁金各12 g，柴胡、雞內(nèi)金、佛手各10 g，枳殼、延胡索、川楝子、制半夏、陳皮各9 g，甘草6 g，砂仁5 g。隨癥加減：口干者加天花粉15 g，玉竹10 g；胃痛甚者延胡索加至15 g，川楝子加至12 g。由患者自行煎藥，取清水1000 mL 常規(guī)煎煮30 min，取藥汁300 mL，分早晚2 次溫服，每天1 劑。治療1 周后復(fù)診，根據(jù)患者病情改善情況調(diào)整藥物劑量。治療1 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分。根據(jù)文獻(xiàn)[6]制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主癥、次癥根據(jù)無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6 分和0、1、2、3 分，中醫(yī)證候總分0～24 分。③GAS 及PG水平。治療前后，以化學(xué)發(fā)光法（試劑盒由深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供）檢測血漿GAS 及血清PGⅠ、PGⅡ水平，計(jì)算PGⅠ/PGⅡ值。④炎癥指標(biāo)。治療前后，以化學(xué)發(fā)光法（試劑盒由北京熱景生物技術(shù)股份有限公司提供）檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，以免疫熒光定量法（試劑盒購自深圳普門科技股份有限公司）檢測血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療1 個(gè)月后，根據(jù)文獻(xiàn)[6]制定。痊愈：上腹飽脹、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀消失，中醫(yī)證候總分降低≥90%，腺體萎縮、腸上皮化生及異形增生消失；顯效：上述癥狀顯著改善，中醫(yī)證候總分降低70%～89%，腺體萎縮，腸上皮化生及異型增生顯著改善；有效：上述癥狀有所緩解，中醫(yī)證候總分降低30%～69%，腺體萎縮、腸上皮化生及異型增生減輕；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2組臨床療效比較見表1。治療后，治療組臨床療效總有效率90.91%，高于對(duì)照組76.36%（P＜0.05）。

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表2。治療前，2組胃脘疼痛或脹滿、兩脅脹滿、噯氣頻作、情志不暢、心煩、善太息評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組胃脘疼痛或脹滿、兩脅脹滿、噯氣頻作、情志不暢、心煩、善太息評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），治療組上述6 項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

P 值0.372＜0.0010.217＜0.0010.215＜0.0010.572＜0.0010.365＜0.0010.321＜0.001項(xiàng)目胃脘疼痛或脹滿兩肋脹滿噯氣頻作情志不暢心煩善太息時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組（例數(shù)=55）4.07±0.451.05±0.28①3.89±0.571.07±0.31①1.14±0.320.53±0.13①1.59±0.300.72±0.16①1.17±0.250.63±0.14①1.42±0.350.60±0.16①對(duì)照組（例數(shù)=55）4.13±0.481.89±0.37①3.96±0.611.74±0.35①1.20±0.280.95±0.16①1.56±0.321.07±0.21①1.21±0.320.98±0.18①1.37±0.340.81±0.20①t 值0.67613.4260.62210.6281.04615.1090.5079.8320.73111.3830.7606.081

4.4 2組治療前后GAS 及PG 水平比較見表3。治療前，2組血漿GAS 及血清PGⅠ、PGⅡ水平，以及PGⅠ/PGⅡ值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組血漿GAS、血清PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ值均較治療前升高（P＜0.05），2組血清PGⅡ水平均較治療前降低（P＜0.05）；治療組血漿GAS、血清PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ值均高于對(duì)照組（P＜0.05），血清PGⅡ水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后GAS 及PG 水平比較（±s）

表3 2組治療前后GAS 及PG 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后8.82±1.54①5.72±1.19①11.813＜0.001治療組對(duì)照組t 值P 值5555 GAS（ng/L）治療前135.42±1.87136.81±1.940.4450.592治療后293.76±2.08①221.68±2.02①19.624＜0.001 PGⅠ（ng/mL）治療前69.73±10.5769.18±12.420.2500.812治療后129.34±15.72①98.14±13.65①11.114＜0.001 PGⅡ（ng/mL）治療前21.35±4.3422.17±5.280.8900.243治療后14.67±3.15①17.15±3.17①4.116＜0.001 PGⅠ/PGⅡ治療前3.26±1.063.12±1.020.7060.375

4.5 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較見表4。治療前，2組血清IL-6、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組血清IL-6、hs-CRP 水平均較治療前降低（P＜0.05），治療組血清IL-6、hs-CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后11.34±3.87①18.27±4.94①8.190＜0.001治療組對(duì)照組t 值P 值5555 IL-6（ng/mL）治療前38.45±4.2939.27±5.380.8840.208治療后17.46±3.96①28.51±4.27①14.072＜0.001 hs-CRP（mg/L）治療前24.92±4.0325.07±4.120.1930.874

5 討論

CAG 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與Hp 感染、膽汁反流及不良飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，該病以胃黏膜固有腺體萎縮為主要特征，易發(fā)展為胃癌，及早采取有效治療措施至關(guān)重要[7]。針對(duì)Hp 感染者給予四聯(lián)療法（雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、膠體果膠鉍膠囊、阿莫西林分散片、呋喃唑酮片）治療可有效清除Hp。替普瑞酮為臨床治療CAG 的常用藥物，能有效調(diào)節(jié)胃黏膜層疏水性，以保護(hù)胃黏膜功能，增加黏膜組織一氧化氮含量，有效合成內(nèi)源性前列腺素，分泌胃黏液以誘導(dǎo)胃黏膜上皮細(xì)胞生長，提高胃黏膜防御及再生能力[8]。單獨(dú)服用替普瑞酮治療CAG，部分患者仍難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，臨床常選擇中西醫(yī)聯(lián)合用藥。

CAG 歸屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者素體虧虛、勞倦過度、邪毒入侵、飲食不節(jié)、情志不暢等損害脾胃之氣，致中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失調(diào)，發(fā)為本病。CAG 雖以胃為主要病變部位，但與情志不暢、肝失疏泄存在密切聯(lián)系。肝性喜條達(dá)，主疏泄，情志不暢則肝失條達(dá)、疏泄，橫逆乘脾犯胃，致脾胃升降失調(diào)，則出現(xiàn)脘腹脹痛、兩脅脹滿、噯氣等癥。治以理氣止痛、疏肝和胃為主。疏肝和胃湯中柴胡理氣和胃、疏肝解郁；香附寬中和胃、理氣疏肝，兩者共為君藥。郁金活血行氣、解郁止痛，可助君藥增強(qiáng)疏肝、理氣、解郁功效；川楝子行氣止痛、疏肝解郁；佛手疏肝理氣；延胡索理氣止痛；白芍養(yǎng)血調(diào)肝，可助柴胡疏肝解郁。五者共為臣藥，有疏肝解郁、行氣止痛之效。枳殼、陳皮理氣和胃消滯；制半夏和胃止嘔；瓜蔞皮理氣寬胸；海螵蛸制酸止痛；砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾；雞內(nèi)金健脾和胃。七者共為佐藥，有健脾理氣、和胃止痛功效。甘草補(bǔ)氣健脾、調(diào)和諸藥，為使藥。全方合用，共奏疏肝和胃、理氣止痛之功，以恢復(fù)脾胃升降功能、條達(dá)肝氣?？诟烧呒犹旎ǚ邸⒂裰裆蛑箍?；胃痛甚者延胡索、川楝子加量，可增強(qiáng)理氣止痛功效。藥理學(xué)研究表明：柴胡含柴胡皂苷成分，可減少滲出液中白細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)柴胡中的酸性多糖可抑制乙醇誘發(fā)的小鼠胃黏膜損傷[9]；郁金中的二萜類化合物可降低Hp 所致的促炎因子分泌，并刺激抑炎因子分泌[10]；白芍中的白芍總苷具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[11]；雞內(nèi)金可保護(hù)胃黏膜相關(guān)因子，修復(fù)受損胃黏膜，并能有效調(diào)節(jié)胃腸激素[12]；半夏水煎醇沉液可抑制胃液分泌，降低胃液游離酸度及總酸度，可保護(hù)并修復(fù)急性胃黏膜損傷，促進(jìn)小鼠胃腸道運(yùn)動(dòng)和胃蛋白酶分泌[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組比較，治療組臨床療效總有效率更高，中醫(yī)證候評(píng)分更低。表明疏肝和胃湯有利于減輕CAG 肝胃不和證患者的臨床癥狀，提高臨床療效。研究表明，胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸功能的重要因子，CAG 的發(fā)生與胃腸激素異常表達(dá)密切相關(guān)，當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，黏膜細(xì)胞受損，則胃黏膜中GAS 含量上升[14]。PGⅠ、PGⅡ?yàn)槲葛つ?nèi)重要的酸性蛋白酶，可反映胃黏膜狀態(tài)，當(dāng)胃黏膜萎縮現(xiàn)象嚴(yán)重時(shí)，胃酸分泌異常，PGⅠ分泌減少，PGⅡ分泌增多[15]。CAG 患者PGⅠ/PGⅡ值下降，可有效反映胃黏膜萎縮程度[16]。炎癥反應(yīng)可引起胃黏膜損傷，加重腺體萎縮，是CAG 的重要病理進(jìn)程。血清IL-6 為炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)，具有促炎作用，在CAG 炎癥發(fā)生、胃黏膜組織修復(fù)過程中具有重要作用[17]；hs-CRP 為反映機(jī)體炎癥程度的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，對(duì)炎癥介質(zhì)的釋放有促進(jìn)作用。治療后，治療組血漿GAS、血清PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ值均高于對(duì)照組，血清PGⅡ、IL-6、hs-CRP 水平均低于對(duì)照組。表明疏肝和胃湯聯(lián)合替普瑞酮膠囊治療有利于調(diào)節(jié)CAG 肝胃不和證患者的胃腸激素水平，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

綜上所述，疏肝和胃湯聯(lián)合替普瑞酮膠囊治療CAG 肝胃不和證可提升臨床療效，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。