文艷萍，沈麗萍，秦若琰，廖昱，劉苓霜

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

劉苓霜教授師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授并隨師侍診三十余年，深得其傳。現(xiàn)介紹1 例廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）患者因拒絕接受化療等西醫(yī)抗腫瘤治療，劉苓霜教授在“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，單用中醫(yī)辨證治療后患者腫瘤病灶明顯縮小，無進(jìn)展生存期明顯延長達(dá)10 個(gè)月，并且癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，已帶瘤生存19月余，取效良好，現(xiàn)整理介紹如下，以饗同道。

1 醫(yī)案

沈某，女，76 歲，2021年4月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰1 個(gè)月，確診左肺小細(xì)胞癌10 天。患者于2021年3月出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，自行服用止咳化痰藥癥狀緩解不明顯。2021年4月1日就診于上海市第一人民醫(yī)院，胸部CT 增強(qiáng)示：左肺上葉肺門區(qū)腫塊，考慮中央型肺癌，伴左肺上葉阻塞性肺炎、肺不張，左肺門淋巴結(jié)腫大，左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)。行支氣管鏡檢查病理示：結(jié)合免疫組化考慮為小細(xì)胞癌。PET-CT 示（見圖1a）：左肺上葉肺門區(qū)腫塊，大小3.5 cm×2.4 cm×4.7 cm，左肺下葉小結(jié)節(jié)（直徑約0.8 cm），左肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大（較大者直徑約2.1 cm），雙腎多發(fā)結(jié)節(jié)（以左腎上段前份為著，2.0 cm×1.7 cm），葡萄糖代謝增高，考慮左肺上葉癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移；縱膈、右鎖骨上、雙頸部、雙腋窩、肝胃韌帶、腹膜后、雙髂血管旁及雙腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)，左肱骨骨病灶，葡萄糖代謝均輕度增高，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移可能。腫瘤標(biāo)志物示（見圖2）：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）21.85 ng/mL，胃泌素釋放肽前體（proGRP）63.23 pg/mL，糖類抗原125（CA125）65.20 U/mL，癌胚抗原（CEA）2.09 ng/mL。建議患者行全身化療，患者及家屬恐難以耐受而拒絕，為尋求中醫(yī)藥治療前來腫瘤科門診就診?；颊呒韧? 型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，病情控制尚可。癥見：咳嗽、咳痰，痰量不多，偶帶少量血絲，咳聲低弱，活動(dòng)后氣短，皮膚瘙癢，口干，胃納尚可，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。查體：左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，Karnofsky 評分70 分。西醫(yī)診斷：左肺小細(xì)胞癌（廣泛期，cT4N3M1c Ⅳb期）。中醫(yī)診斷：肺積，辨證屬氣陰兩虛，痰毒內(nèi)結(jié)。治宜益氣養(yǎng)陰、化痰軟堅(jiān)解毒。予益氣養(yǎng)陰解毒方加減，處方：黃芪、北沙參、枸杞子、山藥、黃精、瓜蔞皮、白花蛇舌草各15 g，太子參、天冬、玉竹、桔梗、山慈菇各9 g，女貞子、浙貝母、八月札各12 g，石上柏、石見穿各30 g，雞內(nèi)金12 g，甘草6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

圖1 左肺門區(qū)腫瘤變化情況

圖2 腫瘤標(biāo)志物（proGRP、NSE、CA125、CEA）變化情況

服藥2 周后患者咳嗽、咳痰明顯減輕，皮膚瘙癢消失，仍感氣短，口干稍有所改善，守方繼服14 劑后諸癥消失，體力較前明顯改善。此后患者堅(jiān)持服用上方3月余。

2021年8月18日二診：近十余日偶有頭痛，左上肢偶有酸痛，余無不適，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)。2021年8月10日復(fù)查胸部增強(qiáng)CT 示（見圖1b）：左肺門區(qū)腫塊（直徑約1.8 cm），左肺尖小結(jié)節(jié)，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱MRI 平掃未見腦轉(zhuǎn)移征象。腫瘤標(biāo)志物示（見圖2）：NSE 15.20 ng/mL，proGRP 103 pg/mL，CA12541.4 U/mL，CEA 2.8 ng/mL。經(jīng)治療后左肺門病灶較前明顯縮小，療效評估為部分緩解（PR），繼以益氣養(yǎng)陰，化痰軟堅(jiān)解毒為法。處方：守初診方加山茱萸9 g，骨碎補(bǔ)15 g，夏枯草12 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。服藥后，患者頭痛及左上肢酸痛均有所改善，此后又堅(jiān)持服用二診方3月余。

2021年11月22日三診：無明顯不適，體力較前明顯改善，Karnofsky 評分90 分，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)。2021年11月10日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物示：NSE 17.80 ng/mL，proGRP 128 pg/mL，CA12558.3 U/mL，CEA 4.2 ng/mL（較前無明顯變化）（見圖2）?？紤]患者病情穩(wěn)定，遂囑守方繼服，又堅(jiān)持服用二診方3月余。

2022年3月2日四診：近半月余出現(xiàn)咳嗽痰多色白，偶覺胸悶，稍活動(dòng)即感疲乏，胃納欠佳，夜寐欠佳，大便稀，日行2 次，舌淡，苔薄白膩，脈弦細(xì)。2022年2月9日復(fù)查胸部增強(qiáng)CT 示（見圖1c）：左肺門區(qū)腫塊（3.2 cm×2.6 cm）較前增大，左肺尖小結(jié)節(jié)較前增大，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腫瘤標(biāo)志物示（見圖2）：NSE 16.10 ng/mL，proGRP 117 pg/mL，CA12576.7 U/mL，CEA 5.8 ng/mL（較前無明顯變化）?；颊呷跃芙^化療。中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛、痰毒內(nèi)結(jié)證，治以益氣健脾、化痰解毒。予六君子湯加減，處方：黃芪、黨參、茯苓、大棗、懷山藥、黃精、骨碎補(bǔ)、瓜蔞皮、白花蛇舌草、六神曲各15 g，浙貝母、八月札、山慈菇、夏枯草、雞內(nèi)金各12 g，薏苡仁、石上柏、石見穿、天葵子各30 g，白術(shù)、陳皮、金蟬花、紅豆杉各9 g，干蟾皮、甘草6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。服藥2 周后咳嗽、咳痰減輕，胸悶消失，乏力、納差好轉(zhuǎn)，遂又堅(jiān)持服用四診方3月余。

2022年6月20日五診：近1 周來咳嗽、咳痰又作，聲音嘶啞，乏力氣短，口干，胃納欠佳，二便調(diào)，舌紅、苔剝，脈弦細(xì)數(shù)。2022年6月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT 示：左肺門區(qū)腫塊（5.5 cm×5.1 cm）并周圍阻塞性病變，左上胸壁及肋骨轉(zhuǎn)移，左上肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，左側(cè)大量胸水，左鎖骨上、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較前明顯進(jìn)展。頭顱MRI 增強(qiáng)示：左側(cè)額、顳、頂葉腦膜強(qiáng)化，左側(cè)頂葉腦膜下環(huán)狀小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化灶，考慮轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物示（見圖2）：NSE 35.60 ng/mL，proGRP 183 pg/mL，CA125334 U/mL，CEA 11.3 ng/mL（較前明顯升高）?？紤]患者疾病明顯進(jìn)展，收治入院擬行中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤治療。

2 討論

在中國和全球范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和死亡率均位居癌癥前列，嚴(yán)重危害人類生命和健康[1]。小細(xì)胞肺癌（SCLC）是肺癌中惡性程度較高的一種亞型，約占所有肺癌的10%～15%，呈高度侵襲性，病情進(jìn)展迅速，早期便易出現(xiàn)廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多達(dá)2/3 的患者在確診時(shí)已處于廣泛期（ES）[2]，具有惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)。過去30年，依托泊苷聯(lián)合鉑類化療（Etoposide+Cisplatin/Carboplatin，EP）一直是ES-SCLC 的一線標(biāo)準(zhǔn)治療，最初有效率可達(dá)60%～65%，但療效并不持久，中位無進(jìn)展生存期（PFS）僅有5.4 個(gè)月，中位總生存期（OS）也僅有10.6 個(gè)月，1年生存率約40%，2年生存率不足7%[2-4]，預(yù)后極差。近年來免疫治療在ES-SCLC 一線治療領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，IMpower133 研究[5]、CASPIAN 研究[6]均顯示免疫治療聯(lián)合EP 方案化療能明顯延長患者生存期，但中位OS 仍不足14 個(gè)月，且治療相關(guān)的毒副反應(yīng)也相應(yīng)增加，部分患者因難以耐受而中斷治療導(dǎo)致疾病進(jìn)展。肺癌屬中醫(yī)學(xué)肺積、癌病、癥瘕積聚等病范疇。中醫(yī)藥治療腫瘤歷史悠久，在腫瘤防治方面發(fā)揮著重要作用。20 世紀(jì)60～70年代，中醫(yī)治療腫瘤提倡攻毒、殺瘤，以清熱解毒、活血化瘀、以毒攻毒為主要治法，將減輕腫瘤負(fù)荷、消除腫瘤病灶作為治療目標(biāo)，雖有一定近期療效，但患者生存時(shí)間并未得到延長。

劉嘉湘教授基于臨床實(shí)踐和對惡性腫瘤發(fā)病的認(rèn)識(shí)，提出腫瘤患者自身正氣的強(qiáng)弱是決定疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，于1972年在全國率先提出“扶正法”治癌的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，開創(chuàng)性地將腫瘤防治的重點(diǎn)從“以瘤為主”轉(zhuǎn)變到“以人為本、人瘤共重”，在臨床中用于指導(dǎo)肺癌的治療取得了顯著療效[7]。劉嘉湘教授認(rèn)為，肺癌系正氣虛損，陰陽失衡，六淫之邪乘虛而入，邪滯胸中，肺氣膹郁，宣降失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久而形成肺部積塊。癌瘤的生長又進(jìn)一步耗傷正氣，使正氣受戕益甚?？梢姡伟┠艘蛱摱?，因虛致實(shí)，虛為病之本，實(shí)為病之標(biāo)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的病證。本病早期多見肺脾氣虛、氣陰兩虛，晚期多見陰虛內(nèi)熱、陰陽兩虛等證，證候間也可相互轉(zhuǎn)化，互相兼見[8-9]。因此，扶正法應(yīng)貫穿于肺癌治療始終，根據(jù)機(jī)體正氣虧虛之不同分別予以相應(yīng)的治則方藥，以調(diào)整失衡之陰陽，陰陽平衡、氣血調(diào)暢則正氣自復(fù)，進(jìn)而達(dá)到控制或縮小腫瘤的目的。在國家“六五”“七五”“八五”攻關(guān)課題中，劉嘉湘教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展了多項(xiàng)臨床研究，驗(yàn)證了扶正為主的方藥在穩(wěn)定病灶、延長肺癌患者生存期、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面的顯著療效，并發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能是扶正治癌發(fā)揮療效的主要機(jī)制，其對免疫系統(tǒng)具有“雙向”調(diào)節(jié)作用，一方面能增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能和相關(guān)細(xì)胞因子活性，另一方面能降低抑制性T 細(xì)胞活性、抑制負(fù)性可溶性免疫檢查點(diǎn)表達(dá)，從而逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸，增強(qiáng)腫瘤免疫殺傷功能，與現(xiàn)代免疫治療腫瘤具有異曲同工之處[10-13]。

本案患者確診時(shí)即伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，邪毒壅盛，發(fā)展迅速，初診時(shí)咳嗽、咳痰，咳聲低弱，氣短，皮膚瘙癢，口干，舌紅少苔，脈細(xì)，符合肺癌氣陰兩虛、痰毒內(nèi)結(jié)之證，治療上以扶正為主佐以祛邪，以益氣養(yǎng)陰，化痰軟堅(jiān)解毒為治則，處方以劉嘉湘教授臨床經(jīng)驗(yàn)方益氣養(yǎng)陰解毒方加減。方中黃芪、山藥、太子參、北沙參、天冬、玉竹益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺健脾；黃精、女貞子、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，寓“金水相生”之意；石上柏、石見穿、白花蛇舌草清熱解毒，是劉嘉湘教授治療肺癌的常用藥對；浙貝母、瓜蔞皮、山慈菇化痰散結(jié)；桔梗理氣化痰潤肺；伍以八月札行氣化滯，雞內(nèi)金健脾消食以助運(yùn)。服用28 劑后患者諸癥消失，體力較前明顯改善。

二診復(fù)查示腫瘤病灶較前明顯縮小，療效達(dá)PR，偶有頭痛、左上肢酸痛，考慮為癌毒流竄，淫筋蝕骨，故于初診方中加山茱萸、骨碎補(bǔ)滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨，加夏枯草以增化痰散結(jié)之效。三診患者無明顯不適，病情穩(wěn)定，故謹(jǐn)守病機(jī)，守法守方。

四診病情有所進(jìn)展，癥見咳嗽、咳痰，疲乏，納差，大便稀，舌淡、苔薄白膩，脈弦細(xì)，考慮病情日久，肺病及脾，子盜母氣，辨證屬肺脾氣虛、痰毒內(nèi)結(jié)；治以益氣健脾，化痰解毒，予六君子湯加減治療。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、黃精、甘草旨在健脾益氣、培土生金；金蟬花補(bǔ)腎益肺，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，金蟬花具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等多種作用[14-15]；石上柏、石見穿、白花蛇舌草、干蟾皮、天葵子、紅豆杉清熱解毒；浙貝母、瓜蔞皮、山慈菇、夏枯草化痰散結(jié)；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎化瘀通絡(luò)；八月札、陳皮理氣和胃，六神曲、雞內(nèi)金、大棗健脾助運(yùn)，使補(bǔ)而不滯，以助脾胃之氣恢復(fù)。服藥后患者諸癥緩解，仍拒絕化療，堅(jiān)持中醫(yī)藥治療。

患者前后治療1年余，劉苓霜教授始終以“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，臨證過程中病證結(jié)合，堅(jiān)持以扶正為主，祛邪為輔，在扶正培本時(shí)重視氣陰、兼顧脾腎[9，16]。遣方用藥選藥精當(dāng)，除了考慮藥物的性味歸經(jīng)外，還結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，盡可能地選擇既符合中醫(yī)辨證，又具有一定抗癌活性的藥物，力求一藥多用。組方平和，忌藥性過于偏頗，極少用大毒大攻之品，亦少用滋膩厚味峻補(bǔ)之品，提倡“攻不宜過，補(bǔ)不可膩”，常以陳皮、八月札、焦楂曲、谷麥芽、雞內(nèi)金之屬以顧護(hù)脾胃，這些看似平淡的藥物臨床屢見其效[9]。

目前臨床研究報(bào)道，EP 方案（包括聯(lián)合免疫治療）一線治療ES-SCLC 取得的最長中位PFS 為5.4 個(gè)月，最長中位OS 為13 個(gè)月[4-6]。而本案患者在“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，以扶正為主方藥辨證治療后腫瘤病灶明顯縮小，PFS 明顯延長達(dá)10 個(gè)月，生活質(zhì)量明顯提高，曾一度如常人正常生活，生存期也顯著延長，已帶瘤生存19月余，提示中醫(yī)藥在防治腫瘤方面不僅能輔助放化療發(fā)揮增效減毒作用，對于一般情況較差難以耐受化療的患者也是有效的抗腫瘤治療選擇。