邱昌民,孟昭陽,林兵賓,章連新,俞建輝
1. 蘭溪市中醫(yī)院治未病科,浙江 蘭溪 321100
2. 蘭溪市中醫(yī)院康復(fù)科,浙江 蘭溪 321100
3. 蘭溪市中醫(yī)院針灸科,浙江 蘭溪 321100
手指屈肌狹窄性腱鞘炎(TF)又稱為彈響指、扳機(jī)指,是一種常見于中老年女性或手工作業(yè)者的骨關(guān)節(jié)疾病,且病變位置以第1 環(huán)狀滑車(A1)最為常見[1]。臨床上針對癥狀明顯、病情較重者常采用傳統(tǒng)針刀松解治療或超聲引導(dǎo)下針刀治療[2]。目前臨床治療TF 大都仍以醫(yī)生經(jīng)驗治療為主,其定位與操作缺乏準(zhǔn)確性。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展,精準(zhǔn)醫(yī)療理念深入人心[3]。本研究綜合國內(nèi)外近年來的研究成果,嘗試將肌骨超聲技術(shù)應(yīng)用于針刀臨床治療中,觀察其治療TF 的臨床療效,結(jié)果報道如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]有關(guān)TF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在手部勞損病史;存在顯著的臨床癥狀,具體包括肌腱滑動困難、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛、可捫及硬結(jié)、手指屈伸時可感到結(jié)節(jié)狀物滑動以及彈跳感、存在扳機(jī)樣動作以及彈響;X 線檢查可明確指屈肌腱鞘炎的部位、性質(zhì)以及韌帶-骨隧道等情況。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合TF 診斷標(biāo)準(zhǔn);首次接受治療;符合微創(chuàng)手術(shù)治療指征;手指功能分級(Quinnell Ⅱ分級)[5]Ⅲ~Ⅳ級;自愿配合治療且依從性良好。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他骨、關(guān)節(jié)疾??;患處肌腱斷裂、外傷或既往有手術(shù)史;患處周圍皮膚感染、破潰;妊娠或哺乳期婦女;不接受復(fù)診。
1.4 一般資料將2018年1月—2020年1月蘭溪市中醫(yī)院收治的80 例TF 患者納入研究,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組各40 例。觀察組男7 例,女33 例;年齡38~79 歲,平均(55.23±9.71)歲;病程0.33~12 個月,平均(7.71±3.79)個月;發(fā)病部位:右拇指15 例,右食指1 例,右中指6 例,左環(huán)指1 例,左拇指15 例,左中指2 例。對照組男13 例,女27 例;年齡41~76 歲,平均(52.35±7.63)歲;病程0.33~24 個月,平均(7.01±3.94)個月;發(fā)病部位:右環(huán)指1 例,右拇指14 例,右食指2 例,右小指1 例,右中指4 例,左環(huán)指1 例,左拇指14 例,左中指3 例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.1 對照組給予傳統(tǒng)針刀松解治療。操作方法:仰臥位下將患者掌心向上平放于臺面、手指自然分開,于關(guān)節(jié)壓痛點最明顯及皮下硬結(jié)嵌頓處做好標(biāo)記,采用1% 鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H13022313)20 mg 局部麻醉,術(shù)者執(zhí)筆式手持北京華夏漢章HZ 系列0.6 mm×50 mm小針刀30°進(jìn)針,感覺到較大阻力時提示小針刀到達(dá)腱鞘,囑患者屈指確認(rèn),并使屈肌腱與腱鞘充分緊張,撐開皮下組織后使小針刀刺入、劃開增厚肌腱至阻力感完全消失,壓迫止血,再次囑患者屈指,觀察動作流暢度與關(guān)節(jié)彈響情況。
2.2 觀察組給予肌骨超聲(超聲儀型號PHILIPS HD11XS)引導(dǎo)下針刀松解治療。操作方法:患者掌心向上、手指自然分開平放于檢查臺上,注意掃描肌腱長軸與橫截面圖像,測量并記錄長軸面上的A1滑車近端與掌橫紋遠(yuǎn)端距離、A1 滑車寬度、A1 滑車厚度及橫斷面上A1 滑車中點與指動脈距離,并在體表上進(jìn)行標(biāo)記。隨后協(xié)助患者取仰臥位,常規(guī)麻醉(方法同對照組)后由滑車近緣中點采用北京華夏漢章HZ 系列0.6 mm×50 mm 小針刀進(jìn)針,保持刀刃與肌腱平行,A1 滑車松解時以有切割阻力感與切割落為宜,A1 滑車寬度:切割長度,避開兩側(cè)神經(jīng)、血管,切割完成后壓迫止血、無菌敷料包扎傷口。
術(shù)后均囑2組患者2 周內(nèi)避免握持重物,出院后關(guān)注患指的毛細(xì)血管充盈及感覺恢復(fù)情況,1 個月后醫(yī)院復(fù)診。
3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②手指功能評分。于術(shù)前、術(shù)后1 個月進(jìn)行手指功能Quinnell 分級[5]評分,按0~Ⅳ級分別計0~4 分,分值越高則癥狀越重。③患指血運及感覺恢復(fù)時間。術(shù)后1 個月,統(tǒng)計2組患指毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時間、感覺恢復(fù)時間。④關(guān)節(jié)彈響及關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率。評估術(shù)前、術(shù)后1個月復(fù)診時患者的關(guān)節(jié)彈響與關(guān)節(jié)絞索情況,統(tǒng)計發(fā)生率。⑤疼痛情況。術(shù)后1 個月,采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況,總分10 分,分值越高、疼痛越劇烈。⑥生活自理能力。術(shù)后1 個月,采用Barther 指數(shù)評估患者進(jìn)食、穿衣、洗澡等自理能力,總分100 分,分值越高則自理能力越好。⑦并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計術(shù)后1 個月內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。
3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對樣本t檢驗或兩獨立樣本t檢驗。P<0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈:患指無疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索,屈伸活動正常;好轉(zhuǎn):患指疼痛、腫脹減輕,可有輕微彈響,但無絞索;無效:癥狀無改善。
4.2 2組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為100%,對照組為90.00%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2組臨床療效比較例(%)
4.3 2組手術(shù)前后Quinnell Ⅱ分級評分比較見表2。術(shù)前,2組Quinnell Ⅱ分級評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 個月,觀察組Quinnell分級評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 2組手術(shù)前后Quinnell Ⅱ分級評分比較(±s) 分
表2 2組手術(shù)前后Quinnell Ⅱ分級評分比較(±s) 分
組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)4040術(shù)前3.47±0.383.59±0.361.4500.151術(shù)后1個月0.62±0.290.92±0.334.319<0.001
4.4 2組術(shù)后患指血運及感覺恢復(fù)時間比較見表3。術(shù)后1 個月,觀察組毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時間、感覺恢復(fù)時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表3 2組術(shù)后患指血運及感覺恢復(fù)時間比較(±s)d
表3 2組術(shù)后患指血運及感覺恢復(fù)時間比較(±s)d
組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)4040毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時間6.78±2.599.04±3.683.1760.002感覺恢復(fù)時間8.50±2.3910.41±3.822.6810.009
4.5 2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率比較見表4。術(shù)前,2組關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 個月,觀察組關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表4 2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率 例(%)
4.6 2組手術(shù)前后VAS、Barther 指數(shù)評分比較見表5。術(shù)前,2組VAS、Barther 指數(shù)評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 個月,觀察組VAS 評分低于對照組,Barther 指數(shù)評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表5 2組手術(shù)前后VAS、Barther 指數(shù)評分比較(±s) 分
表5 2組手術(shù)前后VAS、Barther 指數(shù)評分比較(±s) 分
組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)4040 VAS評分術(shù)前4.88±0.615.04±0.491.2930.200術(shù)后1個月0.24±0.080.84±0.2813.031<0.001 Barther指數(shù)術(shù)前87.12±6.0385.54±7.351.0510.297術(shù)后1個月96.11±4.2891.57±6.383.737<0.001
4.7 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1 個月,觀察組沒有發(fā)生并發(fā)癥;對照組發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷、皮膚感染、肌腱粘連各1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.211,P=0.040)。
TF 是臨床常見疾病,其發(fā)生與屈指腱鞘、骨性纖維之間相互摩擦引起的軟組織無菌性炎癥有關(guān),炎癥反應(yīng)使得患者局部軟組織發(fā)生粘連、水腫,引起腱鞘增厚、堵塞纖維管道,產(chǎn)生卡壓,引起關(guān)節(jié)彈響、絞索、疼痛、手指屈伸障礙、握持能力下降等癥狀。因此,TF 治療目標(biāo)在于松解過度緊張腱鞘、減輕其壓力與張力,使肌腱恢復(fù)正?;顒印a樀动煼ㄍㄟ^剝離狹窄的腱鞘,解除屈指肌腱的壓迫,從而恢復(fù)患指的屈伸功能,緩解腱鞘部位疼痛。針刀療法切口較小、對機(jī)體正常組織的損傷較為輕微,操作簡單快捷,近年來在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但由于針刀是一種閉合的侵入性操作,進(jìn)入人體組織后大多是在盲視下完成刀刃對目標(biāo)病變組織的剝離松解,其治療效果在很大程度上取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗,具有很大的不確定性,也極易造成醫(yī)源性損害[7]。近年來,肌骨超聲技術(shù)是一種新興影像技術(shù),不僅可以清晰展示肌肉、肌腱、周圍神經(jīng)血管等組織結(jié)構(gòu),還能準(zhǔn)確診斷肌腱斷裂、慢性炎癥、勞損等軟組織異常,對于骨關(guān)節(jié)疾病與軟組織疾病的診斷與動態(tài)追蹤具有極高的輔助作用。
將傳統(tǒng)針刀技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌骨超聲可視化影像技術(shù)結(jié)合,可減少治療過程中的醫(yī)源性損害,又能優(yōu)化治療結(jié)局。本研究將肌骨超聲技術(shù)與針刀治療相結(jié)合,應(yīng)用于TF 患者的治療。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 個月,觀察組總有效率高于對照組,QuinnellⅡ分級評分低于對照組,毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時間與感覺恢復(fù)時間均短于對照組,關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率、VAS 評分均低于對照組,Barther 指數(shù)評分高于對照組。提示相比于盲視下傳統(tǒng)的針刀治療,結(jié)合肌骨超聲技術(shù)進(jìn)行治療可提高針刀治療效果,減輕患者的疼痛、關(guān)節(jié)彈響和絞索癥狀發(fā)生率,促進(jìn)患指功能與自理能力恢復(fù)。究其原因,肌骨超聲技術(shù)可以清晰、詳細(xì)地展示患指組織結(jié)構(gòu)與針刀運行軌跡,既能對目標(biāo)肌腱精準(zhǔn)定位,又可有效控制并明確進(jìn)針路徑,避開周圍神經(jīng)、血管,降低并發(fā)生發(fā)生率。
綜上所述,采用肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療TF 可提高療效,能有效減輕患指疼痛,減少關(guān)節(jié)彈響、絞索現(xiàn)象,促進(jìn)患指功能的恢復(fù)與生活自理能力的改善,減少并發(fā)癥,值得臨床借鑒使用。