胡莉麗，安忠誠，陳晨，董黎強(qiáng)，張曉平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

肩袖組織在肩關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)中扮演著重要角色，當(dāng)因外傷或者退變導(dǎo)致其撕裂時(shí)，會(huì)引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[1]。近年來，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為肩袖損傷患者最易接受的微創(chuàng)治療方法[2-3]。但是術(shù)后常伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛，且持續(xù)時(shí)間較長，可導(dǎo)致患者入睡困難，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[4]。近年來，許多學(xué)者嘗試采用不同的方法和措施來治療肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，如中藥熏洗、中藥口服、針灸、關(guān)節(jié)腔阻滯、口服止痛藥物等。其中中藥熏洗與口服中藥的治療周期較長，起效緩慢，而非甾體類抗炎藥容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，還可能引起心血管疾病和肝腎損傷等其他不良反應(yīng)。扶陽罐是一項(xiàng)糅合經(jīng)典并運(yùn)用于臨床的創(chuàng)新性療法，集溫陽、通陽、護(hù)陽、養(yǎng)陽于一體，具有溫通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、散寒祛濕、培元固本的作用[5-6]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)扶陽罐可改善肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)功能，考慮到肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后易引起疼痛的原因多與術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限相關(guān)，與肩周炎的發(fā)病原因相類似。因此本研究嘗試使用扶陽罐治療肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，取得了良好效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《AAOS 肩袖損傷的臨床指南（2010年）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)體格檢查、肩部B 超或MRI 檢查等確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[8]擬定肩袖損傷氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥狀為肩部腫脹，或有皮下瘀血，刺痛不移，夜間痛劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。舌暗或有瘀點(diǎn)，脈弦或沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前辨證屬氣滯血瘀證；行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后連續(xù)2 d 的肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥3 分；積極配合相關(guān)治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他肩部疾病，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；合并嚴(yán)重的心臟病、老年癡呆及智力障礙；依從性差；既往接受過肩部手術(shù)治療；肩部皮膚有過敏、瘢痕、破損，或患有其他皮膚疾患；由于治療過程發(fā)生不良事件，不能完成治療，或失訪。

1.5 一般資料納入2020年8月—2021年4月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的84 例肩袖損傷患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的治療意愿分為對(duì)照組44 例和觀察組40 例。由于患者個(gè)人原因，對(duì)照組失訪2 例，觀察組失訪1 例，最終納入81 例。對(duì)照組42 例，男14 例，女28 例；年齡40～63 歲，平均（51.43±9.65）歲；病程3～10 個(gè)月，平均（5.74±1.52）個(gè)月；患病部位：左肩12 例，右肩30 例。觀察組39 例，男15 例，女24 例；年齡42～65 歲，平均（53.41±12.73）歲；病程4～12 個(gè)月，平均（6.31±1.51）個(gè)月；患病部位：左肩13 例，右肩26 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者均不在同一病室內(nèi)。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2020-KL-101-01）。

2 治療方法

2組患者均由同一主刀醫(yī)生和麻醉醫(yī)生施術(shù)，均實(shí)施全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，行單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后采用《美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科疾病診療教程》的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉方法指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。

2.1 對(duì)照組予術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛措施，包括物理療法、藥物治療和心理疏導(dǎo)。鎮(zhèn)痛措施：術(shù)后24 h內(nèi)，應(yīng)用氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格5 mL∶50 mg），每次50 mg，靜脈推注，12 h 用藥1 次。術(shù)后第2 天，改為口服塞來昔布膠囊[Pfizer Pharmaceuticals LLC（輝瑞制藥有限公司分裝），國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g/粒]，每次1 粒，每天2 次。口服2 周，期間可根據(jù)患者的疼痛情況適當(dāng)減量，如后續(xù)仍有疼痛，可繼續(xù)服用。

2.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第3 天在患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行扶陽罐（山東濟(jì)南天橋區(qū)善緣居醫(yī)療器械經(jīng)營處；尺寸：高18 cm，直徑8 cm）治療。治療室溫度保持在25 ℃左右?；颊呷《俗?，充分暴露患側(cè)肩部，操作者將點(diǎn)燃的艾炷[清艾炷，湖北親和（蘄春）生物科技有限公司，規(guī)格：1.8 cm×2.8 cm]放于扶陽罐內(nèi)固定，待罐底溫?zé)岷?，在操作區(qū)涂以艾草油。（1）溫灸：使用扶陽罐在大椎、阿是穴及患側(cè)風(fēng)池、肩井、肩髃、肩貞、天宗、秉風(fēng)穴進(jìn)行溫灸，每個(gè)穴位溫灸2～3 min，對(duì)肩部肌肉組織進(jìn)行放松。（2）溫推：持扶陽罐使用走罐手法，對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍粘連組織及攣縮的肌腱，主要在肩前部、三角肌部及上臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行推揉，橫推肩井穴。（3）溫刮：持扶陽罐對(duì)肩部經(jīng)絡(luò)，從近端到遠(yuǎn)端、先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的順序反復(fù)刮拭，力度由輕到重，每條經(jīng)絡(luò)刮15～20 下，并對(duì)重點(diǎn)穴位進(jìn)行點(diǎn)按。操作順序如下，①用直刮法溫刮督脈（從風(fēng)府穴至至陽穴），重點(diǎn)溫灸、點(diǎn)按啞門、大椎、身柱穴。②用直刮法、溫推法作用雙側(cè)膀胱經(jīng)（從大杼穴至脾俞穴），重點(diǎn)溫灸、按揉大杼、膈俞、肝俞、脾俞穴。③用弧線刮法、溫推法作用頸肩部（沿翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴、肩井穴至巨骨穴），對(duì)翳風(fēng)穴和風(fēng)池穴施溫灸手法，重點(diǎn)捻揉肩井穴，點(diǎn)按巨骨穴。④運(yùn)用直刮法溫刮手三陽經(jīng)。手陽明經(jīng)：從肩髃穴至曲池穴，重點(diǎn)按、揉肩髃、曲池穴，同時(shí)給予溫灸；手少陽經(jīng)：從肩胛岡上到肩峰，下行至三角肌下緣，重點(diǎn)溫灸、點(diǎn)按肩髎、臑會(huì)、天井穴；手太陽經(jīng)：從臑俞穴至肩貞穴，沿腋窩弧線刮拭，同時(shí)點(diǎn)按肩貞穴。⑤沿手太陰經(jīng)從云門穴至尺澤穴做弧線溫刮、溫推，同時(shí)溫灸、按揉云門、天府、尺澤穴。整個(gè)操作過程用力均勻、適中，以平補(bǔ)平瀉之法，刮至局部皮膚發(fā)紅或微微出痧，不強(qiáng)求出痧。邊刮邊詢問患者感受，刮拭力度以患者可接受為宜（對(duì)不能耐受或排斥此操作的患者，予以停止施術(shù)）。治療期間關(guān)注扶陽罐內(nèi)艾炷燃燒的情況，及時(shí)更換艾炷，保證溫灸、溫刮同時(shí)進(jìn)行。治療過程中若患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗等暈灸、暈刮的不良反應(yīng)時(shí)，即刻停止治療，協(xié)助患者半臥位休息，保持室內(nèi)空氣流通，必要時(shí)吸氧，同時(shí)給予溫開水口服。治療結(jié)束后，用紙巾清潔操作處皮膚，協(xié)助患者整理衣物，囑患者飲適量溫開水以促進(jìn)新陳代謝。隔天治療1 次，每次20～30 min，連續(xù)治療2 周。如患者出院，則在門診繼續(xù)治療，直至2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①肩部疼痛程度。應(yīng)用VAS 評(píng)定肩關(guān)節(jié)疼痛的程度。0 分表示無疼痛；1～3 分表示有輕微疼痛；4～6 分表示有中度疼痛，但尚能忍受；7～10 分表示疼痛難忍，嚴(yán)重影響日常生活。②肩關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用美國加州大學(xué)（UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛（10 分制）、功能（10 分制）、向前側(cè)屈曲活動(dòng)（5 分制）、前屈曲力量（5 分制）、患者滿意度（5 分制）5 個(gè)方面?？偡?～35 分，分?jǐn)?shù)越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。③日常生活活動(dòng)能力。應(yīng)用美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（ASES），分別用“完全不能（0 分）、非常困難（1 分）、有點(diǎn)困難（2 分）、無任何困難（3 分）”4 個(gè)等級(jí)來評(píng)定穿衣、梳頭、取物等10 項(xiàng)日常生活活動(dòng)。總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高說明肩肘關(guān)節(jié)功能越好。以上指標(biāo)均于治療前、治療1 周及2 周評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以Mauchly's 法進(jìn)行球形檢驗(yàn)，如不滿足球?qū)ΨQ性，則采用Lower-bound 校正。組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療后不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)。組內(nèi)兩兩時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用LSD 法。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分比較見表1。治療前，2組肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分在時(shí)間因素和分組因素上存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。2組治療1 周及治療2 周的VAS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），ASES 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05）。2組治療2 周的VAS 評(píng)分均較治療1 周降低（P＜0.05），ASES 評(píng)分均較治療1 周升高（P＜0.05）。觀察組治療1 周及治療2 周的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），ASES 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分比較（±s）分

表1 2組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療1 周比較，P＜0.05；③與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí)間組間時(shí)間×組間例數(shù)4239 VAS 評(píng)分治療前6.6±1.16.6±1.2 F=408.154，P＜0.001 F=17.594，P＜0.001 F=3.869，P=0.025治療1 周3.9±0.8①3.1±0.8①③治療2 周2.6±1.1①②2.0±0.8①②③ASES 評(píng)分治療前10.1±1.810.3±1.6 F=762.086，P＜0.001 F=14.843，P＜0.001 F=6.597，P＜0.001治療1 周21.1±2.4①22.8±1.6①③治療2 周24.1±3.0①②26.2±2.8①②③

4.2 2組治療前后UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較見表2。治療前，2組疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動(dòng)、前屈曲力量及患者滿意度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組疼痛、功能評(píng)分在時(shí)間因素和分組因素上存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。2組治療1 周及治療2 周的疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動(dòng)、前屈曲力量及患者滿意度評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），治療2 周的各項(xiàng)評(píng)分均較治療1 周升高（P＜0.05）。觀察組治療1 周及治療2 周的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）分

表2 2組治療前后UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療1 周比較，P＜0.05；③與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間組間時(shí)間×組間F=5.515，P=0.006 F=6.152，P=0.003 F=0.902，P=0.404 F=2.667，P=0.075 F=1.538，P=0.218疼痛功能患者滿意度向前側(cè)屈曲活動(dòng)前屈曲力量對(duì)照組（例數(shù)=42）治療前2.6±1.12.7±1.21.7±2.41.1±0.81.8±0.8治療1 周5.9±1.6①6.3±1.5①2.7±2.5①1.5±1.2①2.4±1.1①治療2 周6.8±1.5①②7.8±1.4①②3.1±2.5①②3.3±0.5①②3.7±1.1①②觀察組（例數(shù)=39）治療前2.4±1.02.4±1.11.8±2.41.1±0.82.0±0.9治療1 周6.7±1.3①③7.2±0.8①③3.9±2.1①③2.0±0.8①③3.1±0.8①③治療2 周8.0±1.5①②③8.5±1.2①②③4.1±1.9①②③3.9±0.8①②③4.3±0.8①②③F=264.430，P＜0.001 F=479.857，P＜0.001 F=12.468，P＜0.001 F=163.667，P＜0.001 F=106.474，P＜0.001 F=15.069，P＜0.001 F=7.218，P=0.009 F=10.582，P=0.002 F=9.361，P=0.003 F=18.320，P＜0.001

4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)與手術(shù)及扶陽罐治療相關(guān)的局部皮膚感染、炎癥等并發(fā)癥。

5 討論

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低，可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后的劇烈疼痛會(huì)影響患者的日常生活，降低手術(shù)滿意度。由于肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間延長，使粘連的發(fā)生率增高，術(shù)后無法及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，會(huì)有加重術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的可能。后期被動(dòng)的功能鍛煉更容易引起關(guān)節(jié)損傷，使縫合的肩袖組織再次損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)出血、水腫加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[9]。因此，在條件允許的前提下，術(shù)后越早進(jìn)行功能鍛煉越有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后采取相應(yīng)的理療輔助減輕疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)。

肩袖損傷歸屬于中醫(yī)學(xué)筋傷范疇，常由慢性勞損或暴力等原因引發(fā)[10]，多數(shù)患者的肩關(guān)節(jié)原本就存在不通則痛或不榮則痛的情況。在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)過程中，常伴有滑膜及增生骨贅的切除、鉚釘植入以及0.9%氯化鈉溶液沖洗，這些操作均會(huì)引起肩關(guān)節(jié)在術(shù)后出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通的癥狀，故術(shù)后早期應(yīng)以行氣活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)為主要治法。

扶陽罐的研發(fā)源自清代名醫(yī)鄭欽安所創(chuàng)立的扶陽學(xué)說，扶陽派主張“扶陽”“運(yùn)化”思想，注重疏經(jīng)通絡(luò)，協(xié)調(diào)陰陽，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果[11]。扶陽罐循經(jīng)溫通療法以扶陽理論為基礎(chǔ)，綜合了罐療、刮痧、灸療、磁療及紅外線療法，治療過程綜合應(yīng)用推拿手法（如刮、揉、推、擦、按、等），通過對(duì)手三陽經(jīng)、手太陰肺經(jīng)及肩關(guān)節(jié)周圍穴位的按摩推拿，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、扶陽固本的功效，起到了以罐代手、罐手合一的雙重功效[12]。李迎紅等[13]采用扶陽罐聯(lián)合電針治療肩周炎患者，止痛效果優(yōu)于單一療法。劉雙雙等[14]采用扶陽罐循經(jīng)溫通療法治療原發(fā)性肩凝癥，可顯著緩解患者的肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

目前常規(guī)的鎮(zhèn)痛措施包括物理療法、藥物治療和心理疏導(dǎo)。物理療法包括術(shù)后冷敷、改變體位等；藥物治療常使用非甾體抗炎藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥等；心理疏導(dǎo)主要包括分散患者注意力等。但由于鎮(zhèn)痛藥物會(huì)引發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道不適，一定程度上限制了使用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，ASES 評(píng)分及UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)5 項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示扶陽罐療法聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)痛措施可有效緩解肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者的早期肩關(guān)節(jié)疼痛，有助于患者在術(shù)后盡早開展功能鍛煉，更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

筆者認(rèn)為，需要注重對(duì)患者進(jìn)行日常功能鍛煉等方面的健康教育，督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，才能在術(shù)后獲得更好的治療效果?？偠灾鲫柟薤煼捎行Ь徑鈿鉁鲂图缧鋼p傷患者術(shù)后早期的關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可作為緩解肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的一種輔助療法。