熊淑云，何文芳，梁成成，黃俊廷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在我國(guó)發(fā)病率及致死率均較高[1]。有研究表明，COPD 急性發(fā)作期患者存在呼吸-吞咽不協(xié)調(diào)的情況，無法產(chǎn)生氣道保護(hù)機(jī)制，易發(fā)生誤吸、吞咽困難等口咽障礙[2-4]。早期識(shí)別和評(píng)估COPD 患者的吞咽功能障礙十分必要[5]。吞咽口肌訓(xùn)練操是臨床訓(xùn)練口咽部肌肉的常用方法，可通過訓(xùn)練患者舌頭、下頜、唇部等的控制能力，提高肌肉力量，以改善其吞咽功能。常規(guī)吞咽口肌訓(xùn)練操只針對(duì)吞咽相關(guān)肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，沒有針對(duì)COPD 患者的呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性進(jìn)行干預(yù)。將吞咽功能訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、有效咳嗽及穴位按摩有機(jī)結(jié)合，形成改良吞咽口肌訓(xùn)練操，并將其制作成步驟簡(jiǎn)單、通俗易懂的微視頻，可使患者更直觀地掌握訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，提高治療依從性。本研究觀察改良吞咽口肌訓(xùn)練操對(duì)COPD 急性加重期患者吞咽功能和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[6]中COPD 急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在吸煙、空氣污染等危險(xiǎn)因素接觸史；咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀突然惡化，超出日常變異；肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，提示有持續(xù)性不完全可逆的氣流受限。②洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)。患者坐直，飲30 mL 溫水。Ⅰ級(jí)：能順利地1次將水咽下（5 s 內(nèi)完成）；Ⅱ級(jí)：分2 次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級(jí)：能1 次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2 次以上咽下，但有嗆咳；V 級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院2 h 內(nèi)，進(jìn)食前進(jìn)行吞咽評(píng)估，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)；年齡65～90 歲；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、聽覺或視覺障礙，能夠配合訓(xùn)練；患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有精神疾病、智力障礙、癡呆病史，不能有效溝通或配合訓(xùn)練者；合并嚴(yán)重肝、腎、心等臟器器質(zhì)性疾病者；腫瘤患者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；食管狹窄或膈肌功能失調(diào)等所致吞咽困難者；有口腔或顳下頜關(guān)節(jié)病，影響張口和吞咽功能者；消化性潰瘍患者；頸部皮膚有破潰者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)中途退出研究者；未按規(guī)定方案進(jìn)行檢查或治療者；病情加重、無法配合完成研究者；臨床資料不全，影響療效評(píng)價(jià)者。

1.5 一般資料選取2022年10月—2023年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）治療的56 例洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的COPD 急性加重期患者，通過Excel 表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組28 例。因病情加重、無法配合完成研究，對(duì)照組剔除3 例，觀察組剔除3 例，最終2組均納入研究25 例。對(duì)照組男21 例，女4 例；平均年齡（77.67±3.97）歲；合并癥：糖尿病4 例，高血壓病16 例，冠心病5 例；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)7 例，Ⅳ級(jí)12 例；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)4 例。觀察組男19 例，女6 例；平均年齡（76.46±3.95）歲；合并癥：糖尿病4 例，高血壓病14 例，冠心病6 例；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)8 例，Ⅳ級(jí)11 例；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)2 例，Ⅳ級(jí)4 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（ZF2022-278-01）。

2 治療方法

2組均給予抗炎、解痙、平喘、氧療和營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上采用美國(guó)Vitalstim 5900 型吞咽障礙治療儀進(jìn)行吞咽電刺激治療。在患者舌骨上緣放置一塊主電級(jí)，在舌骨和下頜線連線的中間部位放置另一塊主電級(jí)，在2 個(gè)電極連線的頂點(diǎn)進(jìn)行電刺激治療。頻率設(shè)定2～100 Hz，刺激強(qiáng)度0～100 mA，根據(jù)患者感受調(diào)節(jié)振幅強(qiáng)弱，以咽部肌肉有輕微刺激感為宜。開始時(shí)觸發(fā)閾值設(shè)定為最大強(qiáng)度的90%，刺激4 s 后暫停6 s。每天治療1 次，每次20 min。操作過程中如患者有灼燒、刺痛等不適感，立即將刺激強(qiáng)度調(diào)小或關(guān)閉電源。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予改良吞咽口肌訓(xùn)練操治療。①縮唇呼吸：呼氣用口，吸氣用鼻，深吸慢呼，吸呼比為1∶2，呼氣時(shí)嘴巴收攏呈吹口哨樣。②腹式呼吸：取舒適體位，用鼻子吸氣時(shí)最大限度擴(kuò)張腹部，用口呼氣時(shí)最大限度收縮腹部。③咳嗽訓(xùn)練：深吸氣，短暫屏住呼吸，關(guān)閉聲門裂，進(jìn)一步增加胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓，強(qiáng)烈收縮所有呼氣肌，聲門突然打開，形成肺內(nèi)沖出的高速氣流，聲門裂在持續(xù)增加的壓力下開放。④頸部運(yùn)動(dòng)：取坐位或立位，用鼻深吸氣，臉向左-右轉(zhuǎn)動(dòng)，縮唇呼氣；用鼻深吸氣，頸部向左-右-上-下傾斜，縮唇呼氣，深吸慢呼。⑤肩部運(yùn)動(dòng)：肩膀慢慢抬起，用鼻深吸氣，肩膀降下，縮唇呼氣，深吸慢呼。⑥鼓腮吹氣：兩腮鼓起，口內(nèi)含氣，持續(xù)2～10 s，吹出氣體，反復(fù)進(jìn)行。⑦空吞咽訓(xùn)練：餐前用以冰水濕潤(rùn)的棉簽刺激患者咽喉，囑其做空吞咽動(dòng)作。以上7 項(xiàng)訓(xùn)練均每天進(jìn)行3 次，每次訓(xùn)練3 組。⑧穴位按摩：選取廉泉、承漿、下關(guān)、頰車、風(fēng)池、風(fēng)府及啞門穴，以點(diǎn)、按、揉法進(jìn)行按摩。每穴按摩3 min，每天3 次。

2組均治療10 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①生活質(zhì)量。治療前后采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試問卷（CAT）進(jìn)行評(píng)估，問卷包括咳嗽、痰量、胸悶、氣促、勞動(dòng)受影響、外出活動(dòng)受限、睡眠、精力8 項(xiàng)，每項(xiàng)依據(jù)強(qiáng)度分別計(jì)0～5 分，總分0～40 分。分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越好[6]。②吞咽功能。治療前后以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分評(píng)估。Ⅰ級(jí)計(jì)1 分，Ⅱ級(jí)計(jì)2 分，Ⅲ級(jí)計(jì)3 分，Ⅳ級(jí)計(jì)4 分，V 級(jí)計(jì)5 分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后CAT 評(píng)分比較見表1。治療前，2組咳嗽、痰量、胸悶、氣促、勞動(dòng)受影響、外出活動(dòng)受限、睡眠、精力評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組咳嗽、痰量、胸悶、氣促、勞動(dòng)受影響、外出活動(dòng)受限、睡眠、精力評(píng)分及總分均較治療前降低，觀察組上述CAT 細(xì)則評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后CAT 評(píng)分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

表1 2組治療前后CAT 評(píng)分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

P值0.7030.0180.8760.0420.3490.0080.6560.0310.6920.0230.3830.0120.7570.0040.9300.0070.717＜0.001項(xiàng)目咳嗽痰量胸悶氣促勞動(dòng)受影響外出活動(dòng)受限睡眠精力總分時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（例數(shù)=25）4.00（4.00，4.00）2.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）2.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）2.00（1.50，2.50）①4.00（3.00，4.00）2.00（1.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）2.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）2.00（1.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）2.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）2.00（2.00，3.00）①29.00±2.6916.92±4.72①對(duì)照組（例數(shù)=25）4.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①3.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①3.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①4.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）①28.72±2.7520.88±2.11①Z/t值0.3822.3610.1562.0360.9362.6480.4452.1630.3962.2710.8732.5070.3092.8760.0882.7130.3643.833

4.2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較見表2。治療前，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較治療前降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較[M（P25，P75）] 分

5 討論

研究發(fā)現(xiàn)，COPD 急性加重期患者可發(fā)生呼吸需求的改變，如呼吸困難等，可能進(jìn)一步導(dǎo)致誤吸。正常情況下吞咽動(dòng)作發(fā)生在呼吸周期的呼氣相期間，呈呼氣-吞咽-呼氣模式，COPD 急性發(fā)作期患者氣促，呼吸頻率增快，呼吸周期縮短，使得吞咽頻繁地發(fā)生在吸氣相轉(zhuǎn)換為呼氣相的過渡期或吸氣相期間，因此吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)性較差。另外，COPD患者呼氣氣流受限，外周氣道阻力增加且肺泡的彈性下降，容易引起過度充氣，導(dǎo)致胸腔負(fù)壓增加，肺與氣道開口的壓力差增加，咽部?jī)?nèi)容物容易受壓力差的影響而進(jìn)入氣道，引起吞咽異常[4]。但COPD急性加重期患者誤吸臨床表現(xiàn)比較隱匿，需及早進(jìn)行吞咽評(píng)估篩查，及早干預(yù)。本研究對(duì)照組使用的吞咽電刺激療法是目前臨床治療吞咽障礙常用的理療方法，可通過對(duì)口咽部的肌肉給予低頻刺激，使患者進(jìn)行被動(dòng)空吞咽訓(xùn)練，提高其吞咽功能相關(guān)神經(jīng)、肌肉的控制能力。有研究報(bào)道，吞咽電刺激治療能有效改善患者的吞咽功能，但干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)[7]。

COPD 患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難，存在呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性差的情況。通過腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，可改善COPD 患者的臨床癥狀，增加吞咽與呼吸困難的協(xié)調(diào)性[8]。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練，可幫助其掌握正確的咳嗽方法，能順利排痰和排出吸入或誤咽的食物，提高氣道異物清除能力。COPD歸屬于中醫(yī)學(xué)肺脹范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳喘日久傷肺，通調(diào)水道功能失司，水液停滯，痰凝氣道，出現(xiàn)喘促、咳嗽、咳痰不爽，病程遷延不愈，臟腑功能失調(diào)。COPD 急性加重期患者吞咽困難的核心病機(jī)是循行于咽部的經(jīng)絡(luò)氣血功能失常，故多以調(diào)節(jié)氣血、通經(jīng)活絡(luò)為基本治法。多條經(jīng)絡(luò)循行于人體的面部及咽喉，廉泉可治口噤、舌根急縮、下食難。研究顯示，針刺廉泉穴可刺激吞咽肌群和舌咽末梢神經(jīng)，反射性增強(qiáng)延髓的興奮性，利于吞咽反射弧恢復(fù)[9]。承漿穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)與任脈的交匯處，具有通經(jīng)活絡(luò)利咽的功效；啞門、風(fēng)府穴屬督脈，啞門穴具有利咽開音的作用，風(fēng)府穴具有通關(guān)開竅的作用。下關(guān)、頰車穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)循行于面部的經(jīng)穴，具有疏風(fēng)活絡(luò)、通關(guān)利竅的作用[10]。風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，具有通利官竅等功效。上述穴位共同作用于經(jīng)絡(luò)，可達(dá)到開竅、通絡(luò)、利咽的效果。有研究表明，穴位按摩可刺激吞咽肌肉相關(guān)肌群，提高吞咽相關(guān)皮質(zhì)的興奮性，以及吞咽反射的靈活度[10]。

有研究證實(shí)，呼吸訓(xùn)練可減輕COPD 患者臨床癥狀，減少再入院次數(shù)，提高其生活質(zhì)量[11-12]。王秀琴等[13]研究表明，穴位按摩結(jié)合基礎(chǔ)的吞咽功能訓(xùn)練可改善患者的吞咽功能。王開龍等[14]對(duì)風(fēng)池、頰車、廉泉、啞門、風(fēng)府、承漿等穴位進(jìn)行按摩聯(lián)合針刺治療，可改善腦卒中患者的吞咽功能，降低其吸入性肺炎的發(fā)病率。筆者通過查閱文獻(xiàn)，將常規(guī)吞咽訓(xùn)練操與呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、穴位按摩融合，進(jìn)行改良并制成微視頻，形成改良吞咽口肌訓(xùn)練操，用于治療COPD 急性加重期患者。改良吞咽口肌訓(xùn)練操可增強(qiáng)吞咽肌肉與呼吸肌協(xié)調(diào)性，提高呼吸控制能力。訓(xùn)練時(shí)，在吞咽動(dòng)作完成的一瞬間可維持呼氣-吞咽-呼氣狀態(tài)，提高患者的吞咽功能，改善其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組CAT 各項(xiàng)細(xì)則評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示改良吞咽口肌訓(xùn)練操可以改善COPD 急性加重期患者的吞咽功能，進(jìn)而降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能與本研究干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，改良吞咽口肌訓(xùn)練操可改善COPD急性加重期患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量。本研究重點(diǎn)關(guān)注COPD 患者的吞咽問題，住院后及時(shí)給予篩查評(píng)估及干預(yù)可預(yù)防誤吸的發(fā)生，具有一定的臨床意義。但本研究樣本量較小，結(jié)果存在一定偏倚，仍需進(jìn)行大樣本量的觀察，而且住院干預(yù)時(shí)間較短，可適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行觀察。