鐘大能

［提要］ 成都作為西南地區(qū)首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一,其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)經(jīng)過逐步發(fā)展,形成制度框架穩(wěn)定、覆蓋面廣、按齡籌資、標(biāo)準(zhǔn)化程度高的特點(diǎn),對(duì)制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策具有借鑒與實(shí)踐意義。本文通過對(duì)成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)歷史發(fā)展脈絡(luò)的梳理,結(jié)合試點(diǎn)現(xiàn)狀與效果,提出進(jìn)一步優(yōu)化成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的建議。

2015年初到2022年底,全國(guó)60歲及以上老年人口從2.22億增加至2.8億,總?cè)丝谡急葟?6.1%上升至19.8%,全國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加深。為應(yīng)對(duì)人口老齡化、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增進(jìn)人民福祉,有利于保障失能人員基本生活權(quán)益, 2016年我國(guó)開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,選定四川成都等全國(guó)15個(gè)城市和吉林、山東2個(gè)省份開展試點(diǎn)。成都市2017年出臺(tái)《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》,正式開啟長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(后簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))制度構(gòu)建,截至2022年8月末,成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員已達(dá)1420.38萬人,累計(jì)5.45萬人、103.9萬人次享受保險(xiǎn)待遇,降低失能家庭照料經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)44.31%,失能人員平均壽命延長(zhǎng)2.08歲,①同時(shí)2023年將實(shí)現(xiàn)參保范圍全年齡覆蓋。本文擬通過厘清成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)發(fā)展脈絡(luò),總結(jié)其試點(diǎn)現(xiàn)狀與問題,針對(duì)性提出優(yōu)化策略。

一、成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)背景

(一)老齡化程度持續(xù)加深

成都市人口老齡化水平多年維持高位。2017年成都市建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度時(shí),60歲及以上老年人口為303.98萬人,高于全國(guó)平均水平3.88個(gè)百分點(diǎn)。成都市第七次全國(guó)人口普查公報(bào)顯示,2021年成都市60歲及以上人口和65歲及以上人口分別占17.98%與13.62%,比2010年分別上升3.08%和3.60%。老年人口占戶籍人口比重上升趨勢(shì)明顯,老齡化程度嚴(yán)重,潛在保障群體總量巨大,對(duì)護(hù)理服務(wù)需求旺盛。

(二)家庭結(jié)構(gòu)小型化特征明顯

成都市家庭結(jié)構(gòu)小型化特征逐漸明顯。2021年,成都市第七次全國(guó)人口普查公報(bào)顯示,成都市平均每個(gè)家庭戶②的人口為2.49人,比2010年第六次全國(guó)人口普查的2.71人減少0.22人,低于全國(guó)平均家庭戶規(guī)模2.62人。③受計(jì)劃生育政策的影響,以及人們生育觀念的轉(zhuǎn)變,在家庭規(guī)模小型化、核心化背景下,家庭養(yǎng)老壓力持續(xù)增大,[1]僅依靠家庭成員難以滿足失能老人長(zhǎng)期護(hù)理需求。

二、成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度演進(jìn)(2016-2022年)

本文以成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展時(shí)間為脈絡(luò),將其出臺(tái)政策以及制度發(fā)展時(shí)期劃分為試點(diǎn)籌備、框架搭建、政策調(diào)整、內(nèi)容優(yōu)化(如表1所示)四個(gè)階段。

表1 成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)建立各階段及其相關(guān)政策文件匯總表

(一)試點(diǎn)籌備階段(2016年)

2016年,成都市基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度制定與設(shè)計(jì)需求,委托包括四川大學(xué)在內(nèi)的3所高校以及7個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等10家單位,基于已有資料以及調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)算成都市失能護(hù)理需求,尤其是重度失能老人相關(guān)數(shù)據(jù)。2016年調(diào)查結(jié)果預(yù)測(cè)成都市重度失能人員為7.55萬人,占60歲以上老年人口的2.52%。[2](P.117)

這一階段,政策制定的主要任務(wù)是根據(jù)人社部指導(dǎo)要求并結(jié)合成都市調(diào)研數(shù)據(jù)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案與實(shí)施細(xì)則的編纂,將初期保障范圍確定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)所覆蓋的因身體受損導(dǎo)致的重度失能的老年群體,使制度設(shè)計(jì)更符合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平與社會(huì)需求。

(二)框架構(gòu)建階段(2017-2018年)

2017年,成都市先后出臺(tái)《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》(試行))與《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》(下稱《試點(diǎn)方案》)作為指導(dǎo)性文件。文件確定制度試點(diǎn)的三條基本原則,劃定各級(jí)行政部門相關(guān)責(zé)任;確定統(tǒng)籌層次為市級(jí)統(tǒng)籌,規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)初期的保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付等;確定保障范圍將逐步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)。2018年,成都市為進(jìn)一步完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,保障因失智導(dǎo)致的重度失能人員(以下簡(jiǎn)稱失智人員)照護(hù)權(quán)益,增加具體涉及失智人員長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)開展與評(píng)估的政策內(nèi)容,擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)保障范圍,實(shí)現(xiàn)由身體失能向精神損害導(dǎo)致的重度失能老年群體覆蓋。

這一階段,成都市利用兩年進(jìn)行試點(diǎn),“積累經(jīng)驗(yàn),力爭(zhēng)在‘十三五’期間,基本形成適應(yīng)成我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾需求的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度政策框架”④,基本實(shí)現(xiàn)對(duì)職工醫(yī)保參保人員中失能失智老年群體的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋。

(三)政策調(diào)整階段(2019-2021年)

2019年,成都市勞動(dòng)能力鑒定中心聯(lián)合四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心共同起草《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》(后簡(jiǎn)稱《成都失能規(guī)范》),這標(biāo)志成都長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度標(biāo)準(zhǔn)化體系的開啟。成都標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是對(duì)2017年出臺(tái)的《實(shí)施細(xì)則》(試行)與《試點(diǎn)方案》中有關(guān)失能評(píng)估部分政策延續(xù),在失能評(píng)估階段、失能等級(jí)劃分、評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估服務(wù)供給等內(nèi)容上做出了明確規(guī)定,成為未來成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估領(lǐng)域的指導(dǎo)性文件。

2020年5月,《成都市關(guān)于深化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》(下稱《實(shí)施意見》)發(fā)布,確定和布局未來兩年試點(diǎn)目標(biāo)與任務(wù)為“著力構(gòu)建覆蓋全民,經(jīng)辦高效的中長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”,將成都市居民醫(yī)保參保人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋范圍。同年,人社部門根據(jù)《實(shí)施意見》分別發(fā)布針對(duì)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具體實(shí)施方案,補(bǔ)充細(xì)化兩類參保對(duì)象的各項(xiàng)制度規(guī)定。由于參保對(duì)象在待遇給付上的差異,實(shí)施方案單獨(dú)制定和明確職工參保人員的服務(wù)項(xiàng)目與支付標(biāo)準(zhǔn),并針對(duì)服務(wù)各環(huán)節(jié)對(duì)不同的護(hù)理服務(wù)方式與對(duì)應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)范,按照基礎(chǔ)照護(hù)、社會(huì)支持類和居家上門類三類照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)規(guī)定,同步開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)生物識(shí)別在線監(jiān)管工作,加強(qiáng)服務(wù)經(jīng)辦管理。2021年四川省將省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員也納入成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)覆蓋范圍,進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)參保范圍。

這一階段,人社部門通過動(dòng)態(tài)更新的政策制定與發(fā)布,對(duì)早期長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)框架進(jìn)行了細(xì)化和補(bǔ)充。首先,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在參保范圍上實(shí)現(xiàn)兩度擴(kuò)圍:橫向上,實(shí)現(xiàn)由職工醫(yī)保參保人員向居民醫(yī)保參保人員的覆蓋;縱向上,由市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員向省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員覆蓋。其次,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度對(duì)失能評(píng)估體系和護(hù)理服務(wù)體系兩大體系初步實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化方案,并根據(jù)參保對(duì)象分類制定待遇支付標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步增強(qiáng)了制度的可操作性。

(四)內(nèi)容優(yōu)化階段(2022年至今)

2022年,成都市人民政府印發(fā)《關(guān)于開展新一輪長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革的實(shí)施意見》(下稱《改革意見》),試點(diǎn)進(jìn)入深化改革時(shí)期,根據(jù)新的指導(dǎo)方針與要求對(duì)《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行調(diào)整,這標(biāo)志著經(jīng)過五年試點(diǎn)的成都長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在政策體系上基本構(gòu)建完整,各項(xiàng)內(nèi)容逐漸成熟穩(wěn)定?！陡母镆庖姟诽岢鲈?023年將參保范圍進(jìn)一步擴(kuò)大至學(xué)生與兒童(含大學(xué)生)群體,實(shí)現(xiàn)“覆蓋全員”的制度建設(shè)目標(biāo);取消針對(duì)職工醫(yī)保參保人員必須滿15年繳費(fèi)年限的待遇給付條件,⑤統(tǒng)一設(shè)置為“連續(xù)參加成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)滿兩年”,參保人員在滿足失能評(píng)估條件下即可按失能等級(jí)享受相應(yīng)長(zhǎng)期護(hù)理待遇。同時(shí),成都市繼續(xù)更新城鄉(xiāng)居民以及城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步推動(dòng)省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn),持續(xù)對(duì)試點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行更新調(diào)整,實(shí)現(xiàn)原有政策與最新改革目標(biāo)相對(duì)接。

這一階段,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度將原本分離的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保進(jìn)行政策內(nèi)容優(yōu)化,同時(shí)及時(shí)更新、調(diào)整政策,實(shí)現(xiàn)制度銜接,更利于試點(diǎn)政策實(shí)施與管理;另一方面,人社部門針對(duì)第三方護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與人員管理出臺(tái)一系列的政策規(guī)范,優(yōu)化服務(wù)供給與機(jī)構(gòu)管理,推動(dòng)實(shí)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范化和人員專業(yè)化,為主管部門監(jiān)督管理創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

三、成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)現(xiàn)狀

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)采用先試點(diǎn)再全面推開的試點(diǎn)步驟,逐漸完善保障范圍、參保繳費(fèi)、失能評(píng)估、待遇支付和機(jī)構(gòu)管理等五個(gè)方面的試點(diǎn)內(nèi)容,形成目前較為完整的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。

(一)保障范圍

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員、學(xué)生與兒童群體。省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同步參加成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn),按照單建統(tǒng)籌方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,可自愿選擇參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。⑥截至2022年,成都市城鎮(zhèn)職工和省本級(jí)參保職工、成年城鄉(xiāng)居民等成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員達(dá)到1408.25萬人。[3]成都市在人社部《指導(dǎo)意見》規(guī)定的 “主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群” 的試點(diǎn)基礎(chǔ)范圍之上,在政策初建時(shí)期就在《試點(diǎn)方案》中明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍覆蓋全員。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度通過兩次改革,逐步形成以成人為參保主體、涵蓋青少兒群體、覆蓋全年齡段人口的保險(xiǎn)體系。

(二)資金籌集

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在通過個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)助等方式進(jìn)行籌資的同時(shí),針對(duì)不同參保對(duì)象采取差異化的繳費(fèi)方式、繳費(fèi)比例和補(bǔ)助形式,以優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)(如表2所示)。

表2 成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度籌資模式

1.按參保群體實(shí)行差異化繳費(fèi)方式。繳費(fèi)方式可分為三類:(1)針對(duì)以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員,采用“醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)+個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)+財(cái)政補(bǔ)貼”籌資方式;(2)針對(duì)住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的、無個(gè)人賬戶的參保人員,采用 “醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)+個(gè)人繳費(fèi)”結(jié)合的籌資方式;(3)針對(duì)城鄉(xiāng)居民和學(xué)生兒童(含大學(xué)生)參保人員,采用“個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)貼”的籌資方式。

2.按年齡實(shí)行差異化繳費(fèi)比例。以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保的參保人員在個(gè)人繳費(fèi)部分按年齡劃定繳費(fèi)基數(shù),劃分為三個(gè)年齡段,并根據(jù)失能風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)設(shè)定具體的籌資劃撥比例。各年齡段人員從醫(yī)保個(gè)人賬戶中對(duì)應(yīng)按0.1%、0.2%、0.3%的費(fèi)率進(jìn)行劃轉(zhuǎn),單位籌資則按0.2%的費(fèi)率從單位為其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。

3.按參保對(duì)象實(shí)行差異化補(bǔ)助方式,分為按比例補(bǔ)助與定額補(bǔ)助兩類。制度對(duì)職工醫(yī)保人員實(shí)行按比例補(bǔ)助方式,對(duì)城鄉(xiāng)居民與學(xué)生兒童(含大學(xué)生)群體實(shí)行定額補(bǔ)助,對(duì)城鄉(xiāng)居民和學(xué)生兒童的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資部分的財(cái)政補(bǔ)助占比⑦分別達(dá)到54.5%與50%。

(三)失能評(píng)估

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度從評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施和評(píng)估分級(jí)等方面對(duì)評(píng)估的全流程進(jìn)行了量化,為成都市失能人員長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定提供了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),具體包括以下內(nèi)容:⑧

1.科學(xué)規(guī)范的失能評(píng)估體系。《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》評(píng)估指標(biāo)共設(shè)置3個(gè)一級(jí)指標(biāo),16個(gè)二級(jí)指標(biāo)(表3所示),涉及日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與四個(gè)部分內(nèi)容。該指標(biāo)體系將失能(失智)人員失能程度劃分為能力完好、輕度失能、中度失能(一級(jí)失能、二級(jí)失能和三級(jí)失能)和重度失能(一級(jí)失能、二級(jí)失能和三級(jí)失能)共8個(gè)等級(jí)。綜合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)偏重對(duì)日常生活活動(dòng)能力的考察,因此達(dá)到中度和重度失能標(biāo)準(zhǔn)需要日常生活活動(dòng)能力達(dá)到中度缺損及以上,但對(duì)精神狀態(tài)和感知覺與社會(huì)參與等方面的缺損要求較低。

表3 成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估指標(biāo)設(shè)定表

2.完整持續(xù)的失能評(píng)估流程。失能評(píng)估規(guī)則和流程等相關(guān)規(guī)定由成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)制定。評(píng)估機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)采購等方式委托商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助實(shí)施具體評(píng)估工作開展。評(píng)估過程包括自評(píng)初篩、提交材料與申請(qǐng)、初次評(píng)估、公示、持續(xù)評(píng)估等若干階段(如圖1所示)。所有評(píng)估階段的評(píng)估人員在成都市評(píng)估人員庫中進(jìn)行隨機(jī)抽取,由1名評(píng)估人員和1名工作人員形成評(píng)估小組,共同開展評(píng)估工作。評(píng)估小組在信息采集過程中,根據(jù)申請(qǐng)人健康狀況適當(dāng)選擇直接評(píng)估法或間接評(píng)估法開展工作,⑨最后自動(dòng)生成成人失能綜合評(píng)估報(bào)告。

圖1 成都市失能評(píng)估流程圖

(四)待遇支付

1.成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件對(duì)繳費(fèi)年限以及失能評(píng)估結(jié)果都有相應(yīng)規(guī)定。首先,繳費(fèi)年限需要連續(xù)繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)達(dá)到2年,并處于成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi);其次,因年老、傷殘、疾病等原因喪失生活自理能力時(shí)間持續(xù)達(dá)到6個(gè)月(含)以上;此外,參保人員在失能等級(jí)評(píng)估中需要達(dá)到中度失能二級(jí)以上。滿足以上條件的參保人員可按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

2.成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付的內(nèi)容包含符合待遇享受條件的參保人員產(chǎn)生的基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理和輔助器具服務(wù)等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(1)以失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的城鎮(zhèn)職工月照護(hù)費(fèi)用為基數(shù),城鎮(zhèn)職工居家與機(jī)構(gòu)照護(hù)統(tǒng)一按照75%的比例進(jìn)行支付;城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇以失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的月照護(hù)費(fèi)用為基數(shù),按照60%的比例進(jìn)行定額支付。(2)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)面向居家護(hù)理提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)護(hù)理服務(wù)兩類,參保人員可自行選擇輔助器具服務(wù)。居家護(hù)理對(duì)象在享受各類護(hù)理服務(wù)時(shí)采用不同支付方式:基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)待遇按照對(duì)應(yīng)失能等級(jí)實(shí)行定額支付;專業(yè)護(hù)理服務(wù)待遇實(shí)行限額支付,按月限定服務(wù)次數(shù);輔助器具服務(wù)(以下簡(jiǎn)稱輔具服務(wù))參照《成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)輔助器具目錄》(以下簡(jiǎn)稱《目錄》)實(shí)行目錄管理,居家護(hù)理對(duì)象可自愿選擇,實(shí)行限額報(bào)銷支付。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)面向定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的參保對(duì)象由護(hù)理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理和輔助器具服務(wù),三項(xiàng)服務(wù)待遇合并實(shí)行定額支付。上述服務(wù)費(fèi)用支付方式如表4所示。

表4 成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給項(xiàng)目匯總表

(五)機(jī)構(gòu)管理

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范體系主要由服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員和服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范化管理三部分構(gòu)成。居家上門服務(wù)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理人員接受規(guī)范化培訓(xùn),推動(dòng)實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給全流程規(guī)范化。同時(shí),成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度嚴(yán)格規(guī)定服務(wù)供給機(jī)構(gòu)遴選條件、服務(wù)計(jì)費(fèi)方式、服務(wù)人員要求,并細(xì)化護(hù)理服務(wù)操作內(nèi)容,同時(shí)對(duì)相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、監(jiān)管運(yùn)營(yíng)、協(xié)議管理等都提出了具體要求。

(六)總體評(píng)價(jià)

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)制度體系內(nèi)容較為完善,呈現(xiàn)出覆蓋范圍廣、差異化籌資、標(biāo)準(zhǔn)化程度高和護(hù)理服務(wù)豐富等特點(diǎn),具有較強(qiáng)的地區(qū)試點(diǎn)特點(diǎn)與推廣價(jià)值。但是部分政策在設(shè)計(jì)與實(shí)施中,存在忽視事前預(yù)防、籌資對(duì)醫(yī)保基金的依賴度高、政策接續(xù)不及時(shí)和政策設(shè)計(jì)缺乏公平性等問題,亟需優(yōu)化和解決,以推動(dòng)成都長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善。

四、成都市長(zhǎng)護(hù)保制度試點(diǎn)存在的問題

(一)缺少事前預(yù)防措施

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度缺乏對(duì)失能預(yù)防體系的構(gòu)建,尤其針對(duì)老年群體,雖然初步構(gòu)建起“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主的預(yù)防保健制度,但是這主要針對(duì)常見老年病的預(yù)防和早期干預(yù)”[4],并未強(qiáng)調(diào)身體和精神失能同樣需要事前預(yù)防措施,防止或延緩老年群體提早步入失能狀態(tài),需要針對(duì)性施策以延緩老年失能。當(dāng)前成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度完全依靠事后保障解決失能問題,應(yīng)當(dāng)引入失能預(yù)防的理念,從原來的事后補(bǔ)償向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變,致力于減少老年失能率,進(jìn)而影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付需求,增加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金可持續(xù)性。

另外,基層社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)的發(fā)展不充分,在實(shí)際運(yùn)行中因?yàn)槿狈φ?、資金和人力等方面的支持,失能事前預(yù)防的收效甚微。[4]由此,鑒于社區(qū)作用發(fā)揮不足,鞏固社區(qū)在失能預(yù)防工作中的重要地位與發(fā)揮其核心作用就成為社區(qū)工作的重中之重。

(二)籌資高度依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金

成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資模式與“堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行,著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種,獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)”的基本原則相比,[5]尚存在一定差距。具體來看,成都市三類參保對(duì)象中除城鄉(xiāng)居民(成人)需要另繳費(fèi)外,城鎮(zhèn)職工與學(xué)生兒童都采用醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)作為籌資手段。由此可見,各責(zé)任主體分擔(dān)比例中,醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)部分占比最大。

1.基金劃轉(zhuǎn)不利于醫(yī)保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運(yùn)行。從醫(yī)?；鹱陨矶?有研究表明當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金可持續(xù)性尚且良好,但基金可持續(xù)性的增速放緩。[6]有研究直接指出在現(xiàn)有的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立的職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式會(huì)威脅職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的安全。[7]2017至2021年,成都市職工醫(yī)保支出總額呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),從351.09億元增加到494.58億元,基金年度結(jié)存率五年間基本維持在0.3-0.4左右;成都市居民醫(yī)保年度基金支出總額從80.88億元增加到113.88億元,基金年度結(jié)存率在2017、2019、2021年都保持在10%以下(見表5所示)。因此成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來運(yùn)行總體仍然面臨一定壓力,尤其是居民醫(yī)保自身年度結(jié)存率較低,劃轉(zhuǎn)籌資對(duì)其影響更大。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度如果繼續(xù)依賴醫(yī)保劃轉(zhuǎn)籌資,隨著長(zhǎng)期護(hù)理資金需求的增加,勢(shì)必將拉低醫(yī)保結(jié)存率,增加醫(yī)?；鹞磥淼闹Ц秹毫?甚至提前出現(xiàn)醫(yī)保基金支付危機(jī)。

表5 2017-2021年成都市市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支結(jié)余情況(單位:億元)

2.基金劃轉(zhuǎn)難以滿足未來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付需求增長(zhǎng)。有學(xué)者測(cè)算出2050年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)需求將是2015年的26.7倍,當(dāng)前的籌資模式難以滿足呈線性上升的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)需求。[8](P.222)同時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)作為獨(dú)立的險(xiǎn)種,基于確保自身基金完整和安全的角度,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先滿足自身的給付需求,而當(dāng)前的劃轉(zhuǎn)模式既無法增加醫(yī)療保險(xiǎn)的基金總量,也難以滿足未來長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的給付需求,屬于“拆東墻補(bǔ)西墻”的“內(nèi)耗式”籌資。此外,在居民醫(yī)?；鹳Y金總量和結(jié)余情況都不及職工醫(yī)保的情況下,制度設(shè)計(jì)還仍將學(xué)生兒童群體通過劃轉(zhuǎn)居民醫(yī)保形式參保,這無異加重了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。

(三)心理疏導(dǎo)服務(wù)欠缺

如果說身體健康是老年人健康的基礎(chǔ),那么精神健康則是老年人健康的保障。研究表明,社會(huì)隔離是導(dǎo)致老年人精神健康問題的重要指標(biāo),當(dāng)一個(gè)人沒有足夠多的互動(dòng)對(duì)象時(shí),就會(huì)產(chǎn)生客觀的社會(huì)隔離,社會(huì)隔離直接影響到老年人健康。[9](P.033)老年人隨著身體上的失能而導(dǎo)致無法與外界進(jìn)行頻繁的溝通造成客觀的社會(huì)隔離,從而對(duì)其身體健康和精神健康都存在一定的影響,這不利于失能人員健康的恢復(fù)與疼痛減輕,因此盡可能確保老年人精神健康也應(yīng)當(dāng)是長(zhǎng)期照護(hù)的重要內(nèi)容。當(dāng)前成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給中無論是基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)還是專業(yè)服務(wù)內(nèi)容,都缺少涉及心理健康的服務(wù)項(xiàng)目,制度設(shè)計(jì)對(duì)老年人心理健康重視程度不足。

另一方面,居家護(hù)理人員是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的直接供給者,如若出現(xiàn)心理健康問題將直接影響照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。尤其部分老人由癡呆伴發(fā)精神行為障礙狀態(tài),可能伴隨攻擊性社會(huì)行為,極易增加護(hù)理人員開展居家護(hù)理服務(wù)過程中的心理壓力。當(dāng)前針對(duì)居家護(hù)理的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)人員,心理健康干預(yù)措施較少,心理壓力調(diào)節(jié)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容缺失。由于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的特殊性,護(hù)理人員心理壓力較大,無法適度調(diào)節(jié)將會(huì)影響家庭關(guān)系和諧,進(jìn)而導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給質(zhì)量下降。目前,制度設(shè)計(jì)缺乏對(duì)護(hù)理人員的心理健康監(jiān)控與干預(yù)措施,相關(guān)護(hù)理人員培訓(xùn)中也沒有涉及壓力調(diào)節(jié)與心理健康的相關(guān)項(xiàng)目。

(四)輔助器具服務(wù)公平與效率受損

輔助器具服務(wù)作為成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給體系中的第三類護(hù)理服務(wù),旨在幫助失能的人員能獲取相關(guān)器具服務(wù),減少由于購買或租賃器具服務(wù)帶來的家庭經(jīng)濟(jì)壓力。輔具服務(wù)對(duì)于居家和機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象沒有實(shí)際的需求差異,但是由于兩者的待遇給付方式不同等,損害了輔具服務(wù)制度的公平與效率。

1.不同支付形式造成待遇結(jié)果上的不公平。成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)輔具服務(wù)根據(jù)護(hù)理方式采用不同待遇支付方式,由此導(dǎo)致服務(wù)供給結(jié)果的不公平(如表6所示)。居家護(hù)理采用年度最高限額支付,參保人員選擇《目錄》內(nèi)的輔具服務(wù),符合規(guī)定的輔具服務(wù)費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按85%的比例支付,個(gè)人承擔(dān)15%。居家服務(wù)對(duì)象采取自愿申請(qǐng)限額報(bào)銷,機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象則采用每月定額支付方式,而定額支付實(shí)際上免除了護(hù)理機(jī)構(gòu)按照實(shí)際價(jià)格進(jìn)行報(bào)銷的流程,無法監(jiān)督機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象是否具體享受相應(yīng)的輔助器具服務(wù),造成了過程上的不公平與監(jiān)管的差別對(duì)待。實(shí)際操作上,成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度默認(rèn)機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象都申請(qǐng)輔具服務(wù),并進(jìn)行對(duì)應(yīng)的每月定額支付,直接按對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提升2023年機(jī)構(gòu)護(hù)理的待遇。這最終造成的結(jié)果是:通過機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保對(duì)象每月都可以通過定額支付獲取輔具服務(wù),而居家護(hù)理對(duì)象卻只有申請(qǐng)并購買器具后才能獲得輔具服務(wù),顯然,政策規(guī)定上明顯簡(jiǎn)化了機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象獲得輔具服務(wù)的流程。這說明服務(wù)供給需求在實(shí)際滿足過程中存在區(qū)別對(duì)待,即默認(rèn)機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象都需要輔具服務(wù),而居家護(hù)理對(duì)象只部分需要該服務(wù)。輔具服務(wù)隱含的區(qū)別性對(duì)待,極大損害了政策的公平性,縮小了服務(wù)的覆蓋面。

表6 成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)輔助器具服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)

2.嚴(yán)苛的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制阻礙服務(wù)有效供給。居家護(hù)理服務(wù)對(duì)象需要輔具服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔具適配評(píng)估,然后按照自身需要從《目錄》中購買輔助器材進(jìn)行按比例報(bào)銷,最終才能完整的享受到輔具服務(wù)。適配評(píng)估使得居家護(hù)理對(duì)象在享受輔助器具過程中相較于機(jī)構(gòu)服務(wù),程序更加繁瑣,同時(shí)增加了其待遇獲取的難度,降低了服務(wù)供給效率。

(五)失能評(píng)估政策銜接不足

2022年12月30日,國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局聯(lián)合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布并實(shí)施《老年人能力評(píng)估規(guī)范》(簡(jiǎn)稱《老年能力規(guī)范》),將其作為全國(guó)統(tǒng)一的指導(dǎo)性失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)文件在全國(guó)推廣,明確指出指導(dǎo)全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)啟用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),這意味著各地將逐步把失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)向國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)銜接。當(dāng)前,以《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》為核心的地方標(biāo)準(zhǔn)與作為國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的《老年能力規(guī)范》在指標(biāo)體系、失能分級(jí)以及評(píng)估流程上都有差異(如表7所示),而具體失能評(píng)估規(guī)范的接續(xù)政策制定與實(shí)施不足。

表7 成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估地方標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表

1.失能評(píng)估等級(jí)與待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的銜接不足。國(guó)家分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中并未對(duì)中度以及重度失能對(duì)象進(jìn)行二次等級(jí)劃分,僅劃分為能力完好、能力輕度損傷、能力重度損傷、能力完全損傷四個(gè)等級(jí),但成都市當(dāng)前按照中度(2級(jí)、3級(jí))、重度(1級(jí)、2級(jí)、3級(jí))五個(gè)等級(jí)進(jìn)行差異化待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定,與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不匹配。同時(shí),成都以中度二級(jí)以上作為待遇支付條件,采用新國(guó)標(biāo)的待遇支付條件究竟以中度還是重度作為失能等級(jí)要求,尚未明確做出規(guī)定調(diào)整。此外,上一輪按照成都長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估而未享受待遇的人員,是否仍需要嚴(yán)格執(zhí)行間隔六個(gè)月的時(shí)間限制,⑩才能再次進(jìn)行新國(guó)標(biāo)評(píng)估等一系列銜接細(xì)節(jié),這些問題需要集中制定臨時(shí)性的相應(yīng)銜接政策予以解決。

2.標(biāo)準(zhǔn)變更需要以合理的人員培訓(xùn)計(jì)劃作為銜接,以免打亂日常失能評(píng)估工作。失能評(píng)估采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)后需要對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行新一輪的評(píng)估培訓(xùn),必然因?yàn)榕嘤?xùn)而形成評(píng)估工作空檔期。加之國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)估人員要求的提升可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估人員庫可用工作人員減少,都可能阻礙失能評(píng)估工作的正常開展,需要制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃作為銜接,以兼顧培訓(xùn)開展與評(píng)估工作正常運(yùn)行。

五、成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)優(yōu)化策略

本文通過對(duì)成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的歷史發(fā)展脈絡(luò)的梳理,結(jié)合試點(diǎn)現(xiàn)狀與問題,基于老齡化理論、社會(huì)隔離理論以及社會(huì)保障基金管理基本原則等提出以下優(yōu)化策略。

(一)基于積極老齡化戰(zhàn)略,推動(dòng)建立失能預(yù)防體系

2002年,世界衛(wèi)生組織首次提出積極老齡化概念,即“通過優(yōu)化老年人的健康、參與和保障的機(jī)會(huì),以提升其生活質(zhì)量”[10]。2021 年,我國(guó)確立了“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”的國(guó)家戰(zhàn)略地位,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)應(yīng)當(dāng)將積極老齡化與健康老齡化理念融入其中,轉(zhuǎn)變當(dāng)前的老年失能照護(hù)保障的觀念,引入失能預(yù)防的理念,將傳統(tǒng)的被動(dòng)給付轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^預(yù)防進(jìn)行的個(gè)人主動(dòng)自立,[4]推動(dòng)建立以社區(qū)為核心的多層次失能預(yù)防體系。

1.逐步建立針對(duì)不同對(duì)象的多級(jí)失能預(yù)防方案。參考日本失能預(yù)防體系,根據(jù)服務(wù)目標(biāo)人群差異建立兩級(jí)失能預(yù)防體系。(1)建立面向不同對(duì)象的一級(jí)失能預(yù)防制度。普及失能危害和提高失能防范意識(shí),開展健康指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng),對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群開展失能預(yù)防培訓(xùn)。(2)建立面向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受對(duì)象的二級(jí)失能預(yù)防制度,旨在結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度,通過護(hù)理服務(wù)減輕被照護(hù)人員疼痛,防止失能人員生理與精神情況惡化。主管部門或機(jī)構(gòu)對(duì)失能人員的家庭成員或者日常生活照顧人員進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)技能培訓(xùn),提高失能人員康復(fù)概率,減少日常生活中的二次傷害危險(xiǎn)。

2.以社區(qū)為單位開展失能預(yù)防工作。社區(qū)作為居民日常生活核心區(qū)域,具有開展失能預(yù)防工作的天然優(yōu)勢(shì)。社區(qū)應(yīng)當(dāng)將失能預(yù)防與適老化改造融合,增加適合老年人康復(fù)的簡(jiǎn)單器材,打造社區(qū)預(yù)防失能硬件建設(shè),增強(qiáng)老年日常生活范圍內(nèi)的防失能能力,積極開展以社區(qū)為單位的定期失能預(yù)防宣傳與老年失能狀況排查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象并防止其步入失能狀態(tài)。

(二)基于社會(huì)隔離理論,完善失能心理健康管理

社會(huì)隔離又稱社會(huì)孤立、社會(huì)孤交,是指接觸、融入和參與的程度較低,以及缺失與朋友、家人、社區(qū)和社會(huì)環(huán)境的關(guān)系。社會(huì)隔離包括主觀和客觀概念,兩者均對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),且這一現(xiàn)象在心理健康問題人群中更普遍。[9](P.32)研究表明,社會(huì)隔離嚴(yán)重影響老年人的身心健康,是抑郁癥、癡呆癥、心血管疾病等的危險(xiǎn)因素,甚至?xí)?dǎo)致病死率增加。[11]由于失能人員發(fā)生社會(huì)隔離的概率較高,更容易產(chǎn)生心理健康問題,因此應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)設(shè)立心理管理相關(guān)項(xiàng)目,進(jìn)而減少失能人群由于社會(huì)隔離導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降,滿足其情感需求。

1.增設(shè)老年人心理健康評(píng)估服務(wù)。青島市針對(duì)所有失能人員可享受功能維護(hù)(康復(fù)訓(xùn)練)、精神慰藉、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷等其他照護(hù)服務(wù),注重失能人員心理健康等多方面需求。[12]而成都市當(dāng)前服務(wù)供給主要面向精神障礙失能對(duì)象,需要加大對(duì)非精神導(dǎo)致的失能人員的心理健康關(guān)注。在基礎(chǔ)服務(wù)或?qū)I(yè)服務(wù)中,增加涉及心理健康評(píng)估等固定或可選服務(wù)項(xiàng)目。在失能對(duì)象心理健康出現(xiàn)一定問題時(shí),居家護(hù)理人員應(yīng)向服務(wù)機(jī)構(gòu)或其家屬親友匯報(bào)并及時(shí)開展失能心理疏導(dǎo)工作。由于獨(dú)居是導(dǎo)致老年人處于社會(huì)隔離的重要因素,因此面對(duì)獨(dú)居老人和失獨(dú)老人等特殊群體提供護(hù)理服務(wù)時(shí),需要更加關(guān)注失能對(duì)象的心理波動(dòng),增強(qiáng)服務(wù)過程中的語言動(dòng)作交互,防止失能人員由于心理健康導(dǎo)致的病情惡化。

2.借鑒青島長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn),增加長(zhǎng)期護(hù)理人員心理健康管理。青島市在護(hù)理服務(wù)供給中,不僅關(guān)注護(hù)理對(duì)象,同樣關(guān)注其家屬,強(qiáng)調(diào)兩者都需要心理干預(yù)。在護(hù)理人員培訓(xùn)過程中增設(shè)心理調(diào)節(jié)與心理壓力自查的相關(guān)內(nèi)容,幫助護(hù)理人員在長(zhǎng)期護(hù)理工作中學(xué)會(huì)釋放壓力,調(diào)節(jié)自身心理健康問題。尤其是居家護(hù)理服務(wù)由親屬提供的,在失能評(píng)估復(fù)查階段失能評(píng)估人員應(yīng)當(dāng)對(duì)居家護(hù)理人員的心理健康進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估,確認(rèn)居家服務(wù)供給人員是否仍然擁有健康的心理狀態(tài)。

3.提高長(zhǎng)護(hù)服務(wù)過程中的社會(huì)互動(dòng)頻率。研究發(fā)現(xiàn),從社會(huì)參與和社會(huì)環(huán)境因素來看,積極與社會(huì)互動(dòng)的老年人中發(fā)生家庭隔離和朋友隔離的概率更小。[13]因此,護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作過程中,應(yīng)當(dāng)積極與老年人通過語言溝通或動(dòng)作進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?dòng)。

(三)基于基金運(yùn)行原則,推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金獨(dú)立籌資

醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為專項(xiàng)基金,不僅對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有一定影響,并且能有效保障居民身體健康和抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理過程中應(yīng)當(dāng)遵循安全性原則、效率原則和社會(huì)效益原則,確保實(shí)現(xiàn)基金的完整與安全、防止基金貶值、滿足給付需求和保持高效率基金管理等四個(gè)目標(biāo)。有研究指出,較早建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的國(guó)家?guī)缀醵疾捎锚?dú)立的繳費(fèi)方式,附加強(qiáng)制性參保并合理設(shè)定繳費(fèi)起始年齡,以降低護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān),最大程度發(fā)揮護(hù)理保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能。[14]鑒于此,成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)推動(dòng)基金籌資改革,逐步剝離長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的醫(yī)保基金籌資來源,城鎮(zhèn)職工的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資責(zé)任由個(gè)人、單位和地方政府承擔(dān),城鄉(xiāng)居民由個(gè)人、地方政府和中央政府分擔(dān),逐步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立籌資機(jī)制。[15]

1.漸進(jìn)式推動(dòng)基金籌資改革。實(shí)現(xiàn)成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金來源渠道獨(dú)立,逐步擺脫對(duì)醫(yī)療保障基金的依賴。有學(xué)者基于財(cái)務(wù)均衡角度,將我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資情況劃分為:非獨(dú)立且非財(cái)務(wù)均衡時(shí)期、獨(dú)立的財(cái)務(wù)均衡時(shí)期和獨(dú)立的非財(cái)務(wù)均衡三個(gè)時(shí)期,而成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)逐步向“獨(dú)立的財(cái)務(wù)均衡”籌資模式進(jìn)行漸進(jìn)式改革,[8](P.207-214)針對(duì)不同參保對(duì)象的特點(diǎn),逐步開展籌資改革。(1)以學(xué)生兒童群體作為籌資改革試點(diǎn)群體,率先取消居民醫(yī)保劃轉(zhuǎn)籌資,替代為“個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”籌資模式,減少居民醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。由于學(xué)生兒童群體與成人居民都沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶,并且二者個(gè)人繳費(fèi)部分都設(shè)定為年度繳費(fèi)且費(fèi)用較低,因此沒有醫(yī)保劃轉(zhuǎn)的必要性。(2)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資逐步減少醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)部分比例直至最終取消,同期增加個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例并確定獨(dú)立的單位籌資費(fèi)率。據(jù)研究測(cè)算,單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)部分按照各自承擔(dān)不超過0.5%的繳費(fèi)率進(jìn)行設(shè)計(jì),不會(huì)產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[8](P.211)(3)征繳形式上,適時(shí)取消與醫(yī)保合并征收,保證征繳形式上的獨(dú)立性。合并征收不利于人們樹立對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的正確認(rèn)知,容易形成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為醫(yī)保的從屬保險(xiǎn)錯(cuò)誤認(rèn)知,不利于未來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獨(dú)立籌資改革與全國(guó)性推廣。

2.居民醫(yī)保逐步實(shí)行按年齡劃分的定額繳費(fèi)制度。進(jìn)一步明確劃定政府責(zé)任,盡早劃清財(cái)政與基金之間的界限,防止過度依賴財(cái)政資金。根據(jù)不同年齡階段設(shè)計(jì)相應(yīng)費(fèi)率,總體籌資需求按照居民個(gè)人繳費(fèi)比例為總籌資額15%進(jìn)行,既能保證財(cái)政負(fù)擔(dān)較小,又能確保財(cái)政有能力支撐長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行的可持續(xù)發(fā)展;[7]既能體現(xiàn)責(zé)任與義務(wù)的對(duì)等,又能通過差異化籌資實(shí)現(xiàn)籌資目標(biāo),有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資模式,推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

(四)基于公共政策理論,設(shè)定失能評(píng)估政策接續(xù)期

政策接續(xù)既可以保持政策的穩(wěn)定,也利于對(duì)政策變動(dòng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估機(jī)制與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)之間存在評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估程序和評(píng)估分級(jí)等方面的差異,需要設(shè)定政策接續(xù)期,在接續(xù)期內(nèi)需要完成對(duì)原政策的終結(jié)、設(shè)置失能評(píng)估接續(xù)政策和接續(xù)政策執(zhí)行三個(gè)任務(wù)。

1.發(fā)布原失能評(píng)估政策終結(jié)通知。通知要明確對(duì)原評(píng)估政策的廢止時(shí)間與政府制定的政策接續(xù)計(jì)劃,及時(shí)對(duì)新評(píng)估體系和相關(guān)接續(xù)政策進(jìn)行詳細(xì)的文件解讀與政策介紹,方便失能評(píng)估申請(qǐng)人及時(shí)對(duì)照新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查,減少由于信息更新不及時(shí)帶來的評(píng)估失敗情況。

2.及時(shí)制定失能評(píng)估接續(xù)政策。相關(guān)部門需要制定新標(biāo)準(zhǔn)下失能評(píng)估等級(jí)與待遇給付條件的政策銜接。建議將待遇享受條件設(shè)立為新國(guó)標(biāo)下失能等級(jí)為中度損傷及以上失能人員,這既能最大程度覆蓋原標(biāo)準(zhǔn)待遇享受對(duì)象,又可以實(shí)現(xiàn)新舊制度銜接。同時(shí),政府應(yīng)當(dāng)明確已享受待遇失能人員未來復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)之下,并且制定新國(guó)標(biāo)復(fù)評(píng)后無法達(dá)到失能等級(jí)要求的失能人員的退出機(jī)制。最后,針對(duì)過往評(píng)估失敗的人員,設(shè)定臨時(shí)性無間隔評(píng)估期,取消再次申請(qǐng)?jiān)u估的時(shí)間間隔要求。由失能評(píng)估經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用短信通知等多種信息手段,告知距上次失能評(píng)估失敗未滿六個(gè)月評(píng)估間隔期限的失能人員可在臨時(shí)期內(nèi)再次申請(qǐng)一次新標(biāo)準(zhǔn)的失能評(píng)估。

3.高效推動(dòng)接續(xù)政策執(zhí)行。相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)執(zhí)行接續(xù)政策,在兼顧培訓(xùn)與評(píng)估工作開展的同時(shí),需要快速有序地完成對(duì)失能評(píng)估人員培訓(xùn),針對(duì)需要在臨時(shí)期內(nèi)進(jìn)行新一輪評(píng)估的失能人員,秉承應(yīng)保盡保的原則,防止漏保的情況出現(xiàn),盡快將滿足國(guó)標(biāo)的失能失智人員納入到待遇享受范圍。

(五)基于公平與效率原則,建立統(tǒng)一的輔助器具支付標(biāo)準(zhǔn)

為消除輔助器具服務(wù)待遇享受等方面的不公平性,應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一輔助器具服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化服務(wù)供給準(zhǔn)入機(jī)制,提高服務(wù)實(shí)施效率。

1.實(shí)行統(tǒng)一的限額支付形式。居家護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象都統(tǒng)一采用限額報(bào)銷制度,設(shè)定年度最高報(bào)銷限額,按照85%的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。居家護(hù)理對(duì)象依舊采用個(gè)人申請(qǐng)報(bào)銷的形式開展工作,機(jī)構(gòu)護(hù)理對(duì)象則由機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度統(tǒng)一報(bào)銷,租賃器具服務(wù)的支出同樣由個(gè)人或機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)報(bào)銷。同時(shí)完善輔助器具服務(wù)監(jiān)管,主管部門針對(duì)申請(qǐng)輔助器具服務(wù)報(bào)銷的人員或機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行抽查,針對(duì)統(tǒng)一采用限額報(bào)銷形式的失能人員,一旦發(fā)現(xiàn)虛假報(bào)銷情況,及時(shí)追償并取消輔助器具服務(wù)待遇享受資格。

2.提升輔具服務(wù)實(shí)施效率。建議將輔具服務(wù)與失能評(píng)估相結(jié)合,失能評(píng)估人員按照具體失能情況做出針對(duì)性的輔具服務(wù)初步評(píng)估,讓失能對(duì)象能盡早了解自身輔具需求,方便輔具服務(wù)的后續(xù)工作開展。評(píng)估階段就識(shí)別需要何種輔具輔助可以極大縮短服務(wù)實(shí)施所需的準(zhǔn)備時(shí)間,減少由于輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)安排專業(yè)人員上門進(jìn)行單獨(dú)適配評(píng)估的時(shí)間。由于設(shè)定的準(zhǔn)入條件門檻過高,要求輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供《目錄》所列全部輔助器具產(chǎn)品,以及輔助器具適配安裝、使用指導(dǎo)、維修保養(yǎng)、回收消毒等相關(guān)服務(wù),這極大地限制了輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量,降低了服務(wù)實(shí)施效率,增加了服務(wù)開展的難度。因此,相關(guān)部門應(yīng)考慮合理下調(diào)輔具機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件,擴(kuò)大輔具服務(wù)供給機(jī)構(gòu)數(shù)量,進(jìn)一步提高服務(wù)覆蓋率與服務(wù)供給效率,以便于居家護(hù)理對(duì)象享受輔具服務(wù)。

(注:西南民族大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生鄭江濤與康雨馨,在本論文的資料收集、文字整理和文稿校對(duì)方面做了大量工作,特致謝意。)

注釋：

①四川監(jiān)管局.四川銀保監(jiān)局推動(dòng)成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)改革實(shí)現(xiàn)全齡覆蓋[EB/OL].(2022-12-16).http://www.cbirc.gov.cn/branch/sichuan/view/pages/common/ItemDetail.html?docId=1085990&item Id=2020。

②家庭戶是指以家庭成員關(guān)系為主、居住一處共同生活的人組成的戶。

③全國(guó)平均家庭戶數(shù)據(jù)來源第七次全國(guó)人口普查公報(bào)(第二號(hào))。

④成都市政府.成都市人民政府關(guān)于印發(fā)成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案的通知[EB/OL].[2019-07-30].http://gk.chengdu.gov.cn/govInfoPub/detail.action?id=109867&tn=6。

⑤成都市政府.成都市人民政府關(guān)于開展新一輪長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革的實(shí)施意見[EB/OL].(2022-08-30).http://gk.chengdu.gov.cn/govInfo/detail.action?id=140247&tn=6。

⑥四川省醫(yī)療保障局.關(guān)于省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)的通知[EB/OL].(2022-07-01).http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/7/1/55ae00759f8b4acc 87f3c7e43171048f.shtml。

⑦財(cái)政補(bǔ)助占比=財(cái)政補(bǔ)助/財(cái)政補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)。

⑧《老年人能力評(píng)估規(guī)范》由于2023年開始實(shí)施,需要一定的政策接續(xù)時(shí)間,因此本文參照2022年及以前使用的《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》作為成都市失能評(píng)估政策的主要分析材料。

⑨直接觀察法:由評(píng)估人員直接觀察申請(qǐng)人完成各項(xiàng)活動(dòng)的狀況。評(píng)估人員通過直接觀察申請(qǐng)人各項(xiàng) 活動(dòng)的實(shí)際完成情況來進(jìn)行評(píng)估。間接評(píng)估法:向申請(qǐng)人或其代理人、朋友等了解情況,用來評(píng)估其功能狀態(tài)。如果申請(qǐng)人不能回答 問題(如體力虛弱、認(rèn)知障礙等)可請(qǐng)代理人或護(hù)理人員回答。

⑩參保人員在上一次評(píng)估結(jié)論作出滿6個(gè)月后,因失能狀態(tài)變化,可再次提出失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng),評(píng)估流程與初次申請(qǐng)時(shí)一致。