武春娟 張杰

壓瘡是手術患者常見并發(fā)癥,因壓力、剪切力或摩擦力等作用導致局部血液循環(huán)異常,使局部組織缺血缺氧而出現(xiàn)皮膚或皮下組織損傷[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計,手術壓瘡發(fā)生率在8.1%～54.8%[2],其定義是在術后幾小時至6 d內發(fā)生的壓瘡。一般手術相關性壓瘡屬Ⅰ或Ⅱ期,若干預不及時,會在短時間內進展至Ⅲ或Ⅳ期壓瘡[3]。由于手術自身就是壓瘡的高危因素,1個手術體位的維持、麻醉、受壓點等原因均會導致壓瘡的發(fā)生。但關于手術相關性壓瘡發(fā)生的危險因素并未嚴格規(guī)范及統(tǒng)一,同時對壓瘡現(xiàn)象,不僅要進行護理,更要重視壓瘡發(fā)生前的預防。氣壓止血帶是四肢手術常用工具,雖然能縮短手術時間、保證術野清晰,但會引起醫(yī)源性皮膚損傷,比如皮膚局部壓痕、局部水泡等[4]。故臨床多選用普通棉質敷料作為襯墊,以此減輕壓瘡的發(fā)生,但其效果不夠理想。近年來,水膠體敷料逐漸用于臨床,其組成成分黏性好、表面光滑,可吸收少量滲液,保證局部皮膚有一定濕度[5]。因此為了確定水膠體敷料襯墊用于氣壓止血帶處對手術壓瘡的影響,本文就分析手術患者相關壓瘡發(fā)生危險因素,探究水膠體敷料襯墊的應用效果,旨為臨床干預提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2019年1月至2021年3月進行四肢手術患者1 000例,按隨機雙盲法分為2組,試驗組(500例),男264例,女236例;年齡30～74歲,平均年齡(60.16±3.46)歲;ASA分級:Ⅰ級185例,Ⅱ級236例,Ⅲ級79例;上肢手術218例,下肢手術282例;體重43～85 kg,平均(68.43±5.46)kg;對照組(500例),男272例,女228例;年齡30～75歲,平均年齡(59.84±3.51)歲;ASA分級:Ⅰ級190例,Ⅱ級235例,Ⅲ級75例;上肢手術224例,下肢手術276例;體重43～84 kg,平均(67.84±5.51)kg;2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納排標準 納入標準:(1)患者術前無壓瘡、皮膚損傷、皮膚過敏表現(xiàn);(2)無血液疾病、凝血異常;(3)無惡性腫瘤或急慢性感染者;(4)精神良好、認知清晰;(5)對研究知情,并簽署同意書。排除標準:(1)術前已發(fā)生手術相關性損傷;(2)其他部位已有壓瘡或皮膚損傷;(3)伴急慢性感染、凝血或血液疾病者;(4)臨床資料欠缺者。

1.3 預防方法 2組手術方法由同一組經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的手術醫(yī)師操作,減少手術變異性。術中JS-827A 型電動氣壓止血器(廣州今健醫(yī)療器械有限公司)進行止血,氣囊寬度5.5 cm,下肢、上肢氣囊長度各為60、52 cm,于上臂上約1/3部位處放置止血帶,股骨上1/3部位放置止血帶。氣囊空氣排盡,充氣管接口朝,緊貼襯墊并平整固定,止血帶松緊度適宜,上肢、下肢壓力分別設置成40、70 kPa。試驗組采用水膠體敷料作為氣壓止血帶襯墊,裁剪呈合適形狀,環(huán)繞肢體1圈,超過袖帶覆蓋皮膚的5 cm。對照組使用普通棉質敷料,裁剪呈合適形狀,環(huán)繞肢體。2組敷料環(huán)繞前,清潔皮膚,若皮膚有創(chuàng)口,清洗周圍皮膚,并擦拭干凈。

1.4 調查方法 對2組患者進行為期8 d的調查,術前1 d下午到術后6 d進行觀察訪視,記錄術中壓瘡發(fā)生情況,分析患者基本資料及術中資料。術中資料由麻醉和術中護理記錄單獲取,包括手術時間、體位、麻醉方法、基礎病癥、血紅蛋白等基本情況。

1.5 觀察指標 (1)比較2組手術相關性壓瘡發(fā)生情況,壓瘡分期:Ⅰ期:皮膚有紅斑,但手指壓迫未變白;Ⅱ期:皮膚損傷部位存在部分皮層缺失情況;Ⅲ期:損傷處全皮層缺少;Ⅳ期:深部組織存在損傷[6];(2)比較2組患者創(chuàng)口愈合時間及護理時間。

2 結果

2.1 手術相關性壓瘡 試驗組手術相關性壓瘡發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關性壓瘡發(fā)生率比較 n=500,例(%)

2.2 創(chuàng)口愈合及護理時間 試驗組創(chuàng)口愈合、直接與間接護理時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組創(chuàng)口愈合及護理時間比較 n=500,

2.3 單因素分析 1 000例四肢手術患者共發(fā)生56例手術相關性壓瘡,手術時間、手術體位、保護性敷料、手術部位感知能力、骨科醫(yī)療器具使用、手術牽引、術中低體溫、血紅蛋白、術中出血量、年齡、基礎病癥、麻醉方法、麻醉等是影響手術相關性壓瘡的多因素(P<0.05)。見表3。

表3 手術相關性壓瘡的單因素分析 例(%)

2.4 多因素分析 將單因素納入Logistic回歸分析,老年患者、合并基礎病癥、保護性材質、牽引復位操作、骨科醫(yī)療器械使用、低血紅蛋白水平、手術俯臥/牽引/截石位、術中低體溫、手術時間是手術相關性壓瘡發(fā)生的危險因素。見表4。

表4 手術相關性壓瘡發(fā)生的危險因素

3 討論

3.1 手術相關性壓瘡危險因素 目前,壓瘡是全球公共衛(wèi)生組織重點關注問題,每年治療壓瘡成本高達110億,并發(fā)壓瘡后的死亡風險也急劇增加[7]。因此壓瘡的防治工作成為護理領域重點研究方向。手術相關性壓瘡是指術后幾個小時到術后6 d內發(fā)生的壓瘡,其危險因素貫穿整個圍術期,而且在手術過程中,危險因素是不可預測的,比如手術時間長、術中低體溫等,因此護理人員均無法準確預測手術整個過程中可能發(fā)生的危險因素[8]。而為了有效降低手術相關性壓瘡發(fā)生率,多數(shù)醫(yī)護人員從各方面去管理、干預,并取得一定效果。本組研究,多因素納入Logistic回歸分析,老年患者、合并基礎病癥、保護性材質、牽引復位操作、骨科醫(yī)療器械使用、低血紅蛋白水平、手術俯臥/牽引/截石位、術中低體溫、手術時間是手術相關性壓瘡發(fā)生的危險因素。結果發(fā)現(xiàn)引起手術相關性壓瘡發(fā)生的危險因素較多,且因素錯綜復雜。具體分析其危險因素,老年患者心血管功能逐漸減退、毛細血管彈性降低,局部受壓后更容易發(fā)生局部組織缺氧缺血,導致壓瘡的發(fā)生[9];患者血紅蛋白水平降低,營養(yǎng)缺乏等,會造成肌肉萎縮、皮下脂肪組織變薄,容易降低患者機體免疫力,增加壓瘡發(fā)生風險[10];患者合并糖尿病,容易發(fā)生感覺功能異常及血管病變,皮膚血液循環(huán)不良,防御能力降低等,在皮膚受壓后容易發(fā)生壓瘡[11]?；颊呤中g時間長、長時間俯臥位、截石位等體位維持,骶尾部、髖部、足跟部等部位長期壓迫,故會增加壓瘡發(fā)生風險;同時骨科手術中牽引復位、捶打、電鉆震動等操作,會提升受壓區(qū)域的摩擦力、剪切力,以此導致患者發(fā)生壓瘡[12]?；颊咝g中肢體外露、低溫液體等,會減慢血液循環(huán)速度,減少受壓部位的血流供應,導致局部皮膚缺血缺氧而發(fā)生壓瘡?；颊咝g前感知能力喪失,對外界刺激能力降低,自身防御能力減弱等,也會增加手術壓瘡的發(fā)生。術中保護材料是預防手術相關性壓瘡的重要措施,但不同防御材料的防護作用也存在差異,此時壓瘡發(fā)生風險也不同。因此對手術壓瘡發(fā)生因素,術前做壓瘡風險評估,便于采用一種合理有效的預防措施。術中合理擺放體位,于受壓部位墊合適的防護墊,安置體位時,避免進行拖、拉、推等操作,保持床鋪的整潔、平整,減少手術皮膚的壓迫。術中接觸患者的液體均需要加溫處理,避免沖洗液外溢,減少低體溫的發(fā)生。

3.2 水膠體敷料襯墊的應用作用 氣壓止血帶是四肢骨折患者手術過程中常用工具,能有效控制術中出血,維持術區(qū)清晰視野,便于手術操作,可縮短患者手術時間,確保手術效果。但氣壓止血帶的袖帶材料質地較硬,直接壓迫皮膚,壓力點接觸不均勻會導致皮膚組織缺血而發(fā)生水泡或瘀血,導致壓瘡發(fā)生。襯墊是阻隔氣壓止血帶直接壓迫皮膚的重要措施,但襯墊過厚或過薄,止血帶對血管壓迫程度不均衡等,也會導致壓瘡發(fā)生。當前氣壓止血帶襯墊主要選用柔軟性、平整性高的襯墊,比如石膏棉紙,質地柔軟,表面光滑,可減少止血帶對皮膚的摩擦力及剪切力,保護皮膚受壓。但石膏綿紙無法與患者皮膚之間形成一個密閉空間,消毒液或各種液體滲入,皮膚潮濕等,會增加皮膚損傷發(fā)生風險。水膠體敷料是一種新型高分子材料,由水膠體、黏性材料及人造彈性體組成,吸收性好,有局部潤滑及皮膚隔離的作用[13]。本組研究,試驗組手術相關性壓瘡發(fā)生率(2.60%)低于對照組(8.60%),創(chuàng)口愈合、直接與間接護理時間均短于對照組(P<0.05)。據(jù)張杰等[14]報道研究組術后皮膚損傷率(3.00%)低于對照組(17.00%)(P<0.05)。結果發(fā)現(xiàn)采用水膠體敷料可以減少手術壓瘡的發(fā)生,縮短護理時間。因水膠體敷料黏性好、吸收能力強,并能形成凝膠,直接隔離氣壓止血帶與皮膚的接觸,以此降低纖維細胞活性,維持局部皮膚的干燥性,阻斷細菌的生長,改善局部皮膚微循環(huán),減少皮膚損傷的發(fā)生;同時水膠體敷料可以使局部環(huán)境維持在微酸環(huán)境,促進纖維細胞的合成、血管增生,拒絕細菌的入侵,以此縮短患者創(chuàng)面愈合時間,提高患者康復效果[15]。

綜上所述,手術患者相關壓瘡發(fā)生危險因素眾多,包括年齡、手術時間、手術體位、合并基礎疾病等,采用水膠體敷料襯墊用于氣壓止血帶處,可相應減少手術相關性壓瘡的發(fā)生,有一定的應用價值。