何乾峰 張燕燕 苑 靜 楊亞蕓 班 菲 白 惠潘燕群 郭顯媚 林 琳 徐璐瑤

（1 前海人壽廣西醫(yī)院護理部，陜西 西安 530299；2 武警陜西省總隊醫(yī)院門診部，陜西 西安 710054；3 前海人壽廣西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 530299；4 前海人壽廣西醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，陜西 西安 530299；5 西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710100）

農(nóng)藥是一種可以用來防治病蟲害及調(diào)節(jié)植物生長的化學(xué)劑，它在農(nóng)林牧業(yè)生產(chǎn)、環(huán)境和家庭衛(wèi)生除害防疫、工業(yè)品防霉與防蛀等方面得到了廣泛應(yīng)用。農(nóng)藥的品種眾多，按用途可以分為殺蟲劑、殺螨劑、殺鼠劑、殺線蟲劑、殺軟體動物劑、殺菌劑、除草劑、植物生產(chǎn)調(diào)劑等；按化學(xué)結(jié)構(gòu)可以分為有機磷、有機氯、有機氮、有機硫、有機金屬化合物類等。農(nóng)藥在預(yù)防、消滅或控制危害農(nóng)業(yè)林業(yè)的病蟲草和其他有害生物以及有目的的調(diào)節(jié)、控制、影響植物與有害生物代謝等方面都有非常重要的作用。但隨著農(nóng)藥的大量應(yīng)用，農(nóng)藥暴露給人類人健康帶來的不良影響也引起了人們的重視[1-2]。如今，農(nóng)藥中毒在臨床上是非常常見的，尤其是在邊遠地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)。大部分都是因為他們不符合規(guī)范的農(nóng)藥管理和使用，最終導(dǎo)致了被農(nóng)藥污染的食物，造成了集體性中毒、意外接觸中毒、自殺等情況，具有較高的致死率，對患者的身體健康和生命安全造成了極大的危害[3]。因此，不僅需要政府加強對農(nóng)藥的管理以及控制力度，而且醫(yī)院需要提高關(guān)于農(nóng)藥中毒的診治技術(shù)。目前，臨床上關(guān)于農(nóng)藥的診治主要包括洗胃治療以及藥物治療。國外十余年的有關(guān)研究表明，對毒性輕微、中毒程度輕微的急性有機磷中毒患者，大部分患者經(jīng)洗胃后，并無明顯療效，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，故在國外不提倡。但根據(jù)國內(nèi)的實際情況和專家組總結(jié)出來的經(jīng)驗來看，在有機磷農(nóng)藥中毒的搶救過程中，最常見的一種方式還是洗胃治療。目前主要采用阿托品、鹽酸戊乙奎醚等。但僅予以治療方式，并不能夠完全改善患者的預(yù)后恢復(fù)情況，予以必要的護理措施十分關(guān)鍵。目前臨床上使用廣泛的醫(yī)護一體化模式，醫(yī)護一體化模式主要指醫(yī)師和護理人員形成相對比較固定的醫(yī)療團隊，主要以醫(yī)護小組的形式為患者進行治療、護理等一整套的醫(yī)療服務(wù)。

此護理模式完全打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患、護患兩條平行線的模式，重在強調(diào)醫(yī)師、護理人員、患者“三位一體”的方式，相關(guān)護理人員參與護理方案的制定過程，與醫(yī)師共同討論相關(guān)的護理方案，主要目的為制訂符合患者的個性化的護理方案，提高護理質(zhì)量，改善患者的預(yù)后恢復(fù)情況。此護理方式的主要優(yōu)點為能夠加強醫(yī)師和護理人員之間的溝通，提高護理人員的專業(yè)水平以及工作積極性，提高醫(yī)師和患者對護理滿意度等。但是醫(yī)護一體化模式也存在一定的局限性，如部分護理工作比較繁瑣，可能使得大部分護理人員無法集中精力投入到患者的護理中。再加上，隨著公眾衛(wèi)生意識的增強，以及人們對高水平醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)護理的強烈要求，人工智能技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用也變得越來越廣泛。人工智能技術(shù)基于人體工程學(xué)原理，設(shè)計了床旁機器手臂和醫(yī)師操縱平臺，利用Endo仿真手腕進行精確操縱，實現(xiàn)了較傳統(tǒng)腹腔鏡更高精度的手術(shù)，具有對病灶的放大、對操作精確度的提高。人工智能技術(shù)聯(lián)合醫(yī)護一體化模式能夠有效彌補護一體化模式存在的不足，例如，將人工智能技術(shù)應(yīng)用于臨床護理中，可以協(xié)助醫(yī)護人員解決一系列復(fù)雜、繁瑣的護理工作，使醫(yī)護人員可以把更多的時間和精力放在患者的病情處理上。本文通過對人工智能與醫(yī)護一體化護理模式相互作用，對農(nóng)藥中毒患者的臨床護理方面的應(yīng)用及存在的問題進行了歸納，為防治農(nóng)藥中毒提供了合理的策略、指明了方向，為深入的研究農(nóng)藥中毒，提出了可靠的依據(jù)，為本地區(qū)農(nóng)藥中毒的診治工作，提供了科學(xué)的指導(dǎo)。

1 農(nóng)藥中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀分析

目前，全世界有農(nóng)藥1 200余種，常用的約250種。對農(nóng)藥的定義無論是國內(nèi)還是國外尚無統(tǒng)一的闡述，通常分為廣義和狹義。1948年日本公布的“農(nóng)藥管理法”中對農(nóng)藥的解釋為“所有在農(nóng)業(yè)上使用的化學(xué)品”，美國和英國則是將“化學(xué)肥料”與“農(nóng)藥”合在一起稱為“農(nóng)業(yè)化學(xué)品”，這些被稱為農(nóng)藥的廣義定義。狹義定義為農(nóng)藥是促進和保障植物和農(nóng)作物生長，是殺蟲、殺菌、殺滅有害動物（或雜草）這一類的統(tǒng)稱。法國中毒已成為一個嚴(yán)重的健康問題和全球性的公共衛(wèi)生問題劑”，德國則稱為“植物保護劑”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的數(shù)據(jù)顯示，全世界每年有近三百萬人因農(nóng)藥中毒為死亡的人數(shù)大約優(yōu)二十五萬人[4-5]。我國是以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟為主的發(fā)展中國家，隨著我國人口的不斷增加，耕地質(zhì)量不斷下降，如何發(fā)展農(nóng)業(yè)變的日益重要。為了保證農(nóng)作物的增產(chǎn)、農(nóng)民的增收、解決糧食問題，保持社會穩(wěn)定，農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中不可或缺。但農(nóng)藥在保障農(nóng)作物生產(chǎn)量的同時，也引起了一系列的負面問題，如農(nóng)藥中毒、食物中毒、生態(tài)環(huán)境污染等，對生態(tài)環(huán)境和人體健康都造成了不同程度的危害。其中農(nóng)藥中毒是繼惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病后中國居民死亡的第五大死因[6]。國內(nèi)專家學(xué)者于2006—2008年全國傷害監(jiān)測中毒案例分布情況進行分析，繼酒精中毒、藥物中毒后，排在第3位的就是農(nóng)藥中毒[7]。

農(nóng)藥中毒的主要原因是我國至今都沒有嚴(yán)格的對農(nóng)藥的管理和控制，特別是在農(nóng)村地區(qū)，幾乎所有人都可購買到。因此，不管是農(nóng)藥意外中毒，還是口服農(nóng)藥自殺中毒，都在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，急性有機磷農(nóng)藥中毒（organophosphorus insecticides poisoning，AOPP）最為常見，占我國農(nóng)藥急性中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%，中毒平均年齡在37歲左右，且女性居多[8]。更值得注意的是，未成年人發(fā)生農(nóng)藥中毒的案例越來越多[9]。根據(jù)文獻資料可知，有專家學(xué)者在對2006—2015年浙江省兒童農(nóng)藥中毒事件進行了統(tǒng)計，一共有2 952名兒童發(fā)生農(nóng)藥中毒，學(xué)齡前兒童和青少年居多，大多發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)，病死率為2.24%[10]。因此，農(nóng)藥中毒嚴(yán)重影響了日常生活，很有必要對其進行深入研究，采取相應(yīng)的急救措施。

2 農(nóng)藥中毒護理的必要性

農(nóng)藥中毒主要是通過皮膚、呼吸道、消化道等方式進入人體內(nèi)，大量的乙酰膽堿聚集，從而抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性，最終導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能亢進，病情嚴(yán)重則會出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等，甚至死亡[11-12]。相關(guān)研究報道顯示，國外在農(nóng)藥中毒救治方面更注重的是重復(fù)能劑的使用，首次使用抗毒藥物劑量不大。國內(nèi)則更加重視阿托品和氯磷定作為治療AOPP的基礎(chǔ)藥物[13]。因此，不管是在國外還是國內(nèi)，在農(nóng)藥中毒救治原則方面基本上無差別，只是在藥物使用方面略有不同。但這兩種救治方式都有很大的弊端。早期的急救措施是患者入院后開展緊急治療，這種方式極易影響治療病情的最佳時機，導(dǎo)致病情加重，影響治療效果[14]。如今，醫(yī)護一體化的團隊急救模式越來越受到臨床上的肯定，此模式具有專業(yè)、規(guī)范、科學(xué)化的急救方式，有效避免了在急救護理過程中出現(xiàn)的盲目的、隨意的、配合不默契等問題，縮短急救時間，大幅度降低農(nóng)藥中毒患者的病死率[15-16]。由此可見，在農(nóng)藥中毒的診斷和治療中，采取專業(yè)的醫(yī)護一體化的團隊急救模式，可有效提高救治效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理工作質(zhì)量，從而改善農(nóng)藥中毒患者的結(jié)局。基于醫(yī)護工作者的護理模式在一定程度上能夠有效改善農(nóng)藥中毒患者的預(yù)后，具有一定的護理效果，但也存在局限性，對于部分特殊患者的護理服務(wù)，如重癥患者的搬護、醫(yī)療設(shè)備的傳遞、老年患者的護理等，尤其是農(nóng)藥中毒患者，如果護理人員出現(xiàn)操作不當(dāng)或者失誤，不僅影響護理效果，而且可能對護理人員的生命安全產(chǎn)生威脅，因此，積極探討新型的護理技術(shù)顯得尤為重要。

隨著時代的發(fā)展、科學(xué)的發(fā)展，人類越來越渴望將自己的時間與精力投入到更有價值、更有意義的事情中去。隨著人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展，人們可以從枯燥無味的工作中解脫出來，去做一些更有意義的事情。從1956年開始，人工智能已有60多年的歷史，它是通過了解智能的實質(zhì)、模擬、延伸人的智能，產(chǎn)生與人類的智能相似并做出反應(yīng)的一系列智能人工系統(tǒng)，具有包括機器人、圖像識別、語言識別、自然語言理解等。人工智能技術(shù)的發(fā)展，既能為患者的日常生活帶來便利，又能減輕看護人員的負擔(dān)，還能暫時緩解因求醫(yī)醫(yī)人數(shù)日益增多，而造成看護人員短缺的醫(yī)療狀況。將人工智能技術(shù)用于臨床護理中，不應(yīng)該將其取代，而是要賦于醫(yī)護人員以力量。大體上來說，人工智能的實現(xiàn)是信息技術(shù)“感”“知”“行”的結(jié)合，為了提高更好地為患者提供服務(wù)，應(yīng)該在保護患者的前提下，重充分利用大數(shù)據(jù)，發(fā)展人工智能技術(shù)。將人工智能技術(shù)的應(yīng)用與醫(yī)護一體化的模式更好地結(jié)合，在臨床護理的應(yīng)用中發(fā)揮更大的潛能，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

3 農(nóng)藥中毒護理的現(xiàn)狀

雖人體中毒劑量效應(yīng)關(guān)系不同于大鼠，但劇毒和高毒出現(xiàn)的癥狀是明顯高于中毒和低毒患者的。當(dāng)中毒至就診的時間越長，農(nóng)藥在中毒患者的體內(nèi)吸收、發(fā)生作用的時間、作用強度也就更強。綜合護理對于急性百草枯中毒患者的護理效果顯著優(yōu)于常規(guī)護理[17]。通過臨床綜合護理干預(yù)（由心理狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、肝腎功能、飲食和藥物不良作用護理構(gòu)成）可有效改善農(nóng)藥中毒患者的中毒情況。但目前臨床上綜合護理干預(yù)也存在一定的局限性。但是近幾年由于人工智能的逐漸推廣，似乎給臨床護理工作帶來福音。人工智能技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用給護理工作帶了新的變化，以智能終端為代表的系統(tǒng)，在配藥、輸液、健康管理等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，都有了長足的進步。

4 農(nóng)藥中毒護理的發(fā)展

如今，農(nóng)藥中毒已是臨床上常見急癥，其中屬有機磷農(nóng)藥中毒最為常見，尤其是在我國的偏遠地區(qū)、鄉(xiāng)村地區(qū)。農(nóng)藥中毒患者的病死率較高，病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康。根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，每年由于有機磷農(nóng)藥造成的中毒患者高達5～7萬人，其中因為中毒而致死的比例超過10%，其中最嚴(yán)重和最普遍的情況是，在治療的過程中，因為洗胃不完全或解毒劑等藥物的使用不合理，從而造成患者的死亡[3]。在對患者進行治療的過程中，人工智能技術(shù)可以保證治療的準(zhǔn)確度，對患者的康復(fù)有很大的幫助，這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：核查患者信息、配藥輸液、通過語音視頻進行健康宣教。利用移動智能終端在規(guī)定的流程時間內(nèi)，按照規(guī)定的流暢時間來執(zhí)行醫(yī)囑，對患者的腕帶信息和藥物信息的二維碼進行雙重核對，并將一些電子護理文檔提前錄入，從而提高了治療的安全性以及準(zhǔn)確度，還可以提高護士的工作效率和工作質(zhì)量。對于農(nóng)藥中毒的患者，以往護理人員在配制以及抽吸藥液的過程中，可能受到銳器的損傷。但是采用人工智能技術(shù)配置藥物，它不僅安全、快捷、經(jīng)濟，還能降低藥物等高風(fēng)險藥品的危害，最重要的是能夠規(guī)避護士在配制和抽吸藥液的過程中產(chǎn)生的利器損傷。除此之外，機器人進行靜脈配液可以嚴(yán)格做到無菌操作，并可以十分精確地完成消毒、開瓶、抽吸、灌注等工序，并且一個人可以同時操作3至4個機器人，這不僅可以降低藥物在配置過程中對醫(yī)務(wù)人員造成的危害，還可以提高配藥的效率。在患者床旁配備智能平板設(shè)備不僅便于護理人員核對患者的信息，利用圖片、實物等影像資料來對患者進行健康教育，這樣不僅節(jié)約了衛(wèi)生教育的人力資源，而且還能用視頻還原來模擬真實的生活，從而使健康教育的治療效果得到提升，使醫(yī)療服務(wù)的流程得到優(yōu)化。

綜上所述，建議在人工智能技術(shù)的基礎(chǔ)上予以醫(yī)護一體化護理模式用于農(nóng)藥中毒患者，以獲得更好的臨床治療效果。