周 藝 范延靖 余靜雯 袁 媛 吳昭燁 胡天赤

（北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院（廈門市中醫(yī)院），福建 廈門 361000）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）又稱胰島素抵抗綜合征，包括肥胖、糖代謝紊亂、血脂代謝異常及高血壓等的癥候群，是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[1]。隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，生活方式的改變，MetS患者明顯增加，目前我國的患病率已高達(dá)24.5%，城市人群患病率更高[2]，其與糖尿病和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，給人類社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)影響人類健康的重大問題。目前，MetS的治療主要是通過針對(duì)多種組分的不同藥物聯(lián)合使用來完成，隨著藥物種類的增加，不良反應(yīng)也隨之加大，患者不能耐受而未規(guī)范服藥影響疾病的治療[2]，因此，對(duì)MetS的管理應(yīng)以防為主，最有效策略是飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改善，以期減輕體質(zhì)量、改善各代謝組分[3]。有研究表明，生活方式的改變改善了MetS的所有組分，并降低了糖尿病和心血管疾病的發(fā)病率[4]。中醫(yī)認(rèn)為[5]：MetS的發(fā)病過程“肥胖-MetS-血管并發(fā)癥”，臨床治療可按“肥胖、脾癉”辨證論治，其形成的首要原因是飲食不節(jié)、過食肥甘，致脾胃運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都與脾的功能減退有著極其密切的關(guān)系，治療上以脾胃為切入點(diǎn)。本研究基于此病機(jī)特點(diǎn)，精心設(shè)計(jì)出“限食-健脾”的綜合治療方案，具體為采用升陽益胃湯加減聯(lián)合限食療法對(duì)MetS患者進(jìn)行干預(yù)，并觀察治療前后代謝指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對(duì)MetS的全球共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須具備：中心性肥胖：中國人男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm，再加上以下4種因素中任意兩項(xiàng)：①三酰甘油（TG）水平升高≥150 mg/dL（1.7 mmol/L），或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療。②高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40 mg/dL（1.03 mmol/L），女性＜50 mg/dL（1.29 mmol/L），或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的治療。③血壓升高：收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg，或此前已被診斷為高血壓并接受治療。④空腹血糖升高：空腹血糖（FBG）≥100 mg/dL（5.6 mmol/L），或已被診斷為2型糖尿病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～60歲。③糖化血紅蛋白（HbA1c）＜10%。④血壓＜160/100 mm Hg。⑤糖尿病、高血壓病程均在5年內(nèi)。⑥自愿受試。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠和哺乳期婦女、兒童、老年人。②合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥，或嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥。③合并嚴(yán)重肝功能異常、腎功能衰竭、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重慢性感染等。④神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良。⑤甲狀腺功能減退。⑥腫瘤。⑦癲癇、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。

1.4 一般資料 選取2021年8月至2022年7月廈門市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的62例代謝綜合征患者，其中男27例，女35例；平均年齡（36.08±10.52）歲。

1.5 治療方法 受試者住院前1周停用降糖、調(diào)脂、降壓藥。入院后進(jìn)行健康教育，并予9 d低熱量限食療法聯(lián)合服用“升陽益胃湯加減”，主要組方如下：炙黃芪10 g、姜半夏6 g、生白術(shù)10 g、陳皮6 g、柴胡6 g、黨參10 g、茯苓10 g、羌活6 g、澤瀉10 g、黃連3 g、升麻6 g、蒼術(shù)6 g等（藥物均由我院煎藥室統(tǒng)一使用自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎熬制，每日1劑，水煎服，每日兩餐飯后半小時(shí)各服50 mL），其中第1～2天為緩沖期，熱量為600 kcal/d；第3～7天為極低熱量期，熱量為300 kcal/d；第8～9天為恢復(fù)期，熱量為600 kcal/d。營養(yǎng)成分分布參照《中國居民膳食指南》（2016版）[6]，其中碳水化合物占55%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占25%。每日對(duì)血糖、血壓、心率、尿酮體等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保受試者安全。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肥胖指標(biāo) 治療前后記錄受試者身高（HTN）、體質(zhì)量（BW）、腰圍（WC）、臀圍（HC），利用人體成分分析儀檢測(cè)治療前后的體脂肪、體脂率。

1.6.2 糖代謝指標(biāo)、胰島素抵抗 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)治療前后空腹血糖（FPG）水平，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)治療前后空腹胰島素（FINS）水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。

1.6.3 脂代謝指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)治療前后空腹總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.6.4 其他指標(biāo) 采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)治療前后血清游離甲狀腺激素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）、25-羥維生素D3（25-OHD3）水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 GraphPad Prism 9軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，若符合正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后糖脂代謝指標(biāo)的變化 62例患者經(jīng)升陽益胃湯加減聯(lián)合限食療法后，體質(zhì)量均較前下降，體質(zhì)量下降平均為4.18 kg；腰圍減少4.76 cm；患者的FPG、FINS、HOMA-IR、BMI、TG、TC、WC、BW、SBP、DBP、體脂肪均顯著下降（P＜0.05），而HDL、LDL、體脂率無明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 限食前后糖脂代謝指標(biāo)的變化（）

注：與限食前相比較，aP＜0.01。

2.2 減重幅度與基線各指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，治療后患者的體質(zhì)量下降幅度與FT4、FT3、INS、HOMA-IR、WC、BMI、BW、25-OHD3、體脂肪、TG、TC呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

3 討論

代謝綜合征是一種由多種因素引起的代謝紊亂疾病，包括肥胖、高血壓、高血糖和血脂異常等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制是一個(gè)較為復(fù)雜的多因素互動(dòng)的過程。其中，遺傳因素、脂代謝異常、胰島素抵抗、慢性低級(jí)炎癥以及不健康的生活方式都在不同程度上對(duì)其發(fā)生起著重要作用。而中醫(yī)認(rèn)為，代謝綜合征的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀等因素有關(guān)，主要涉及以下機(jī)制：①脾胃功能失調(diào)：中醫(yī)認(rèn)為脾胃是人體消化吸收的重要器官，脾胃功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致消化功能減弱、運(yùn)化失常，進(jìn)而影響營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和利用。脾胃虛弱使得能量代謝減緩，易導(dǎo)致體質(zhì)量增加和脂肪堆積。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)：濕熱是中醫(yī)中的一種病理狀態(tài)，代表體內(nèi)濕氣和熱氣的累積。濕熱內(nèi)蘊(yùn)常與代謝綜合征相關(guān)，可以引起脂肪代謝異常、血液黏稠度增加、血管功能受損等問題。③氣滯血瘀：氣滯血瘀是中醫(yī)對(duì)于血液循環(huán)不暢的表述，常見于代謝綜合征患者。氣滯血瘀導(dǎo)致血液黏稠度增加，影響血管彈性，進(jìn)而增加高血壓和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。④肝腎陰虛：中醫(yī)認(rèn)為肝腎為人體重要的臟腑，肝腎陰虛常見于代謝綜合征患者。肝腎陰虛導(dǎo)致陰液不足，易導(dǎo)致糖代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等問題。因此，中醫(yī)治療代謝綜合征的目標(biāo)是調(diào)整體內(nèi)的陰陽平衡，促進(jìn)脾胃功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，清除濕熱和瘀血，增強(qiáng)肝腎功能，從而達(dá)到調(diào)節(jié)代謝、改善癥狀的目的。針對(duì)不同患者的具體情況，中醫(yī)醫(yī)師會(huì)根據(jù)辨證施治原則，采用針灸、中藥、飲食調(diào)理等綜合治療方法，以促進(jìn)整體健康和代謝平衡。

改善生活方式是MetS主要的防治方法，其中飲食療法是最有效的策略。限食療法是飲食療法中的一種，通過控制飲食攝入量和時(shí)間窗口來達(dá)到健康效果的治療方法。它可以應(yīng)用于不同的健康目標(biāo)，包括減重、改善代謝健康、增強(qiáng)細(xì)胞修復(fù)等。臨床上，限食療法的常見類型包括：①時(shí)間限制性進(jìn)食：是一種限制進(jìn)食時(shí)間窗口的限食療法。②每周禁食1 d：是一種交替進(jìn)行禁食和正常飲食的限食療法。③低能量限制性飲食：是一種限制每日總能量攝入量的限食療法。④完全禁食：完全禁食是指在一段時(shí)間內(nèi)只飲水而不進(jìn)食固體食物。完全禁食一般需要在醫(yī)療專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，并需要特別關(guān)注水分和營養(yǎng)補(bǔ)充。而限食療法目前已被證實(shí)是防治肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病的有效方法[7]，但長期的限食患者難以堅(jiān)持，而短期限食可提高患者的依從性。

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，……”，脾胃受飲食所傷，運(yùn)化功能失常，精微輸布異常，痰濕內(nèi)生，引發(fā)胰島素抵抗、肥胖、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生[8]，同時(shí)也會(huì)抑制胰島素信號(hào)通路，引起血糖、血脂等代謝指標(biāo)紊亂[9]。因此，健運(yùn)脾胃是MetS治療之根本。限食療法，減少肥甘厚膩之品的攝取，有助于顧護(hù)中焦，健運(yùn)脾胃，恢復(fù)脾司運(yùn)化、散精的功能，痰濕不聚，進(jìn)而改善胰島素抵抗、糖脂代謝，此乃“正本清源”，從源頭減少“痰濕”的生成。但同時(shí)，尚需調(diào)理后天脾胃，以利于運(yùn)化痰濕，故考慮配合中藥復(fù)方，取升陽益胃湯加減，方中予黃芪、白術(shù)、黨參等健脾益氣；柴胡、陳皮等理氣藥，神曲消食運(yùn)氣，可助益氣而不滋膩，補(bǔ)虛而不留邪；濕邪易郁而化熱，配黃連以清熱利濕；蒼術(shù)、半夏以燥濕，茯苓、澤瀉以淡滲利濕；升麻、羌活以升清陽，全方共奏健脾祛濕。一則提高限食療法之功效，二則協(xié)同限食療法，加強(qiáng)健運(yùn)脾胃、祛濕化痰之功。

二者聯(lián)合治療具有協(xié)同效果，其優(yōu)勢(shì)在于：①綜合調(diào)理：升陽益胃湯是一種中藥方劑，具有益氣補(bǔ)中、健脾益胃、利濕化痰等作用，可以綜合調(diào)理人體的脾胃功能，促進(jìn)消化吸收和代謝。②限食療法：限食療法可以通過控制飲食攝入量和時(shí)間窗口來改善代謝綜合征，主要基于限食療法可以幫助降低體質(zhì)量、改善胰島素敏感性、改善糖脂代謝、調(diào)節(jié)血壓、改善炎性反應(yīng)[10-11]等。③控制炎性反應(yīng)：代謝綜合征與慢性低級(jí)炎癥密切相關(guān)。升陽益胃湯中柴胡解郁疏肝、調(diào)和營衛(wèi)，具有抗炎作用[12]，與限食療法協(xié)同有減輕炎性反應(yīng)，改善代謝綜合征。④改善胃腸功能：升陽益胃湯中的生白術(shù)、陳皮等可以改善胃腸功能，促進(jìn)消化吸收，減輕胃腸道不適，有助于調(diào)節(jié)食欲和飲食習(xí)慣，而限食療法亦可減輕胃腸負(fù)擔(dān)，從而改善胃腸功能。⑤綜合效應(yīng)：升陽益胃湯加減聯(lián)合限食療法的綜合效應(yīng)可能通過調(diào)節(jié)能量代謝、改善胰島素抵抗、改善炎性反應(yīng)、降低體質(zhì)量、改善糖脂代謝、血壓等指標(biāo)來改善代謝綜合征。

本研究中，62例MetS患者在治療后體質(zhì)量、腰圍、BMI、FPG、SBP、DBP、TG均有顯著改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本療法可以有效緩解患者代謝綜合征血脂指標(biāo)等；治療后，患者FINS、HOMA-IR明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本療法可促進(jìn)胰島功能的改善。研究顯示體脂肪明顯下降，但體脂率無明顯變化，考慮由于患者體脂肪下降的同時(shí)，總體質(zhì)量也下降，故體脂率變化不明顯。本療法對(duì)MetS具有很好的臨床療效，考慮基于限食療法可以幫助降低總體能量攝入，促進(jìn)體質(zhì)量的減輕。減輕體質(zhì)量可以改善胰島素抵抗、脂代謝異常和炎性反應(yīng)，從而有助于改善代謝綜合征。其次，限食療法和升陽益胃湯中的草藥成分可能有助于降低血脂水平，特別是TG水平的降低。這可以減少動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，并改善血管健康。再者，限食療法和升陽益胃湯中的柴胡等可能具有調(diào)節(jié)血壓的作用。通過降低體質(zhì)量、改善血管彈性和減少炎性反應(yīng)，可以降低收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。然后，限食療法和升陽益胃湯對(duì)控制血糖具有積極影響。減輕體質(zhì)量和改善胰島素敏感性可以幫助降低空腹血糖（FPG）水平，減少胰島素抵抗的發(fā)生。最后，限食療法和綜合草藥治療會(huì)通過減輕體質(zhì)量和改善體脂分布，使腰圍和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）顯著改善，有助于降低心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，MetS患者治療后體質(zhì)量下降幅度與FT4、FT3、INS、HOMA-IR、WC、BMI、BW、25-OHD3、體脂肪、TG、TC呈正相關(guān)，提示基線體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、體脂肪越大，胰島素抵抗越明顯，三酰甘油、總膽固醇越高者，體質(zhì)量下降越明顯，但對(duì)于INS、HOMA-IR、WC、BMI、BW、體脂肪、TG、TC為患者本身疾病所致，而與FT4、FT3正相關(guān)，提示在減重過程中，是否可以考慮在維持TSH、FT4正常水平的情況下，小劑量使用左甲狀腺激素或類似物或可提高減重效果。有研究顯示，肥胖與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)[13]。對(duì)于本研究，提示體質(zhì)量下降幅度與25-OHD3正相關(guān)，基于此提示在治療過程中可補(bǔ)充維生素D以提高減重效果。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，升陽益胃湯加減聯(lián)合限食療法，以脾胃為切入點(diǎn)，協(xié)同加強(qiáng)健運(yùn)脾胃、祛濕化痰，能有效改善MetS患者體質(zhì)量、腰圍、FPG、FINS、HOMA-IR、BMI、TG、TC、WC、BW、SBP、DBP、體脂肪等，治療效果確切，今后將擴(kuò)大樣本量，及與單純限食療法相對(duì)比，以進(jìn)一步了解升陽益胃湯加減聯(lián)合限食療法對(duì)代謝綜合征患者代謝指標(biāo)及相關(guān)激素水平的影響，探尋此類疾病治療的新策略。