王怡憬 陸佳蓉 邱詩(shī)慧

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200011

初產(chǎn)婦因?yàn)槭状谓?jīng)歷妊娠這一特殊的生理過程，不僅承受生理不適，還會(huì)受到因分娩知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏而導(dǎo)致的緊張、焦慮等負(fù)性情緒影響，對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程造成影響，還可能增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。其中，第二產(chǎn)程是指自子宮口開全到胎兒娩出的整個(gè)過程，是分娩過程中較為重要的環(huán)節(jié)，在此期間產(chǎn)婦的不良應(yīng)激狀態(tài)和情緒反應(yīng)可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力等問題，嚴(yán)重可能造成胎兒宮內(nèi)缺氧或窒息等不良結(jié)局〔2〕。在第二產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施積極地心理干預(yù)有助于產(chǎn)婦順利分娩。常規(guī)心理干預(yù)主要通過助產(chǎn)士的語言安慰和鼓勵(lì)等方式幫助產(chǎn)婦放松，但隨著宮縮疼痛的加劇，干預(yù)效果也并不持久〔3〕。賦權(quán)激勵(lì)模式是一種通過倡導(dǎo)積極醫(yī)患合作和患者進(jìn)行自我管理的思想模式，其強(qiáng)調(diào)為患者制定有利于健康結(jié)局的方法，使患者自身主動(dòng)擔(dān)負(fù)起自我管理和護(hù)理的責(zé)任，促進(jìn)患者身心的健康。目前賦權(quán)激勵(lì)模式在慢性病患者的自我管理中應(yīng)用廣泛且效果良好〔4-5〕，為明確有助于改善單胎自然分娩初產(chǎn)婦順利分娩的方法，促進(jìn)產(chǎn)婦舒適并改善母嬰結(jié)局，本研究采用賦權(quán)激勵(lì)模式進(jìn)行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月至2022年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科自然分娩的初產(chǎn)婦208例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月初產(chǎn)婦；②單活胎且符合自然分娩指征的產(chǎn)婦；③意識(shí)、神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥；②心肺功能異常；③產(chǎn)婦存在凝血功能障礙或全身感染癥狀。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。觀察組105例，年齡21～35歲，平均(30.12±5.66)歲；孕37～40周，平均(38.33±0.21)周。對(duì)照組103例；年齡21～35歲，平均(30.57±5.73)歲；孕37～40周，平均(38.42±0.23)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以常規(guī)心理干預(yù)。產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前教育，向產(chǎn)婦講解分娩的過程和需要配合的方式，以及在不同產(chǎn)程過程中可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對(duì)方式，助產(chǎn)士通過輕柔的言語安慰，以及按摩產(chǎn)婦肩部輕拍手臂的方式幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)進(jìn)行全身性的放松，耐心傾聽產(chǎn)婦提出的疑惑和問題并解答，和產(chǎn)婦分享可以幫助分娩的配合技巧等，緩解產(chǎn)婦緊張心理。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取賦權(quán)激勵(lì)模式進(jìn)行干預(yù)。選擇接受過賦權(quán)激勵(lì)模式學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的助產(chǎn)士進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)賦權(quán)激勵(lì)教育模式的基本步驟對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)：①確立問題。助產(chǎn)士評(píng)估產(chǎn)婦可能存在的情緒問題和分娩技巧掌握不足的程度，依據(jù)產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)采取語言安撫或肢體按摩撫觸等方式予以安撫和疏導(dǎo)。②表達(dá)情感。產(chǎn)婦因?qū)m縮疼痛出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理時(shí)，助產(chǎn)士向產(chǎn)婦表達(dá)自身對(duì)于產(chǎn)婦心理情緒問題的理解，幫助產(chǎn)婦進(jìn)行剖析產(chǎn)生不同情緒和感受的客觀原因，比如宮縮疼痛或者擔(dān)心胎兒宮內(nèi)情況等導(dǎo)致的緊張以及焦慮等情緒，助產(chǎn)士引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練等，調(diào)整呼吸的節(jié)律和頻率緩解疼痛改善焦慮或緊張心情；還可以在宮縮間歇時(shí)喂產(chǎn)婦喝牛奶或溫水補(bǔ)充能量。③設(shè)立目標(biāo)。助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦講解第二產(chǎn)程的注意事項(xiàng)和生理變化，幫助產(chǎn)婦設(shè)立將胎兒娩出的配合計(jì)劃和目標(biāo)，如可以引導(dǎo)產(chǎn)婦配合口令進(jìn)行呼吸和發(fā)力的配合，在產(chǎn)婦每堅(jiān)持一個(gè)宮縮循環(huán)后再為產(chǎn)婦制定下一次宮縮來臨時(shí)的配合技巧，幫助胎兒娩出。④制定計(jì)劃。在宮口開全后，向產(chǎn)婦講解宮縮的規(guī)律和配合發(fā)力的方法，教會(huì)患者正確發(fā)力和呼吸技巧；助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦選擇舒適的體位，臥位時(shí)以產(chǎn)婦舒適為宜，下肢擺放結(jié)石位或者平放；采取側(cè)臥位時(shí)可抬高床頭，引導(dǎo)產(chǎn)婦挺直脊背并突出臀部，保持膝蓋屈曲；在產(chǎn)婦因恐懼或疼痛影響分娩時(shí)，及時(shí)激勵(lì)產(chǎn)婦，引導(dǎo)產(chǎn)婦聯(lián)想胎兒娩出后的喜悅緩解負(fù)性情緒；助產(chǎn)士在條件允許下邀請(qǐng)伴侶進(jìn)行陪產(chǎn)，為產(chǎn)婦提供安全感和精神支持。⑤效果評(píng)估。產(chǎn)婦按照前期設(shè)立的目標(biāo)和計(jì)劃進(jìn)行配合后，助產(chǎn)士充分肯定產(chǎn)婦的努力，贊揚(yáng)產(chǎn)婦克服疼痛努力分娩的勇氣和精神，幫助產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到充分發(fā)揮自我主觀能動(dòng)性的重要意義。

1.3 觀察指標(biāo)

①分娩指標(biāo)，比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間(宮口開全至胎兒娩出的時(shí)間)，總產(chǎn)程時(shí)間(規(guī)律宮縮開始到胎盤娩出所用的總時(shí)長(zhǎng))和住院時(shí)長(zhǎng)。②心理應(yīng)激情況，分娩前(產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后)和分娩后(產(chǎn)婦結(jié)束分娩轉(zhuǎn)出產(chǎn)房后)采用心理應(yīng)激反應(yīng)問卷(SRQ)比較，SRQ共包括情緒反應(yīng)(13個(gè)條目)、軀體反應(yīng)(9個(gè)條目)和行為反應(yīng)(6個(gè)條目)三個(gè)維度，共28項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)按照“不是”至“是”分別記為1～5分，分值越高不良心理應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。SRQ重測(cè)信度為0.913，Cronbach α系數(shù)為0.902〔6〕。③舒適情況，分娩前和分娩后采用產(chǎn)婦簡(jiǎn)易舒適狀況量表(GCQ)量表比較兩組舒適度，GCQ包括生理因素(5個(gè)條目)、心理精神狀況(10個(gè)條目)、社會(huì)(6個(gè)條目)和環(huán)境(7個(gè)條目)共4個(gè)維度28個(gè)條目，正向計(jì)分條目按照“非常不同意”至“完全同意”分別記為1～4分，反向計(jì)分條目按照“非常同意”至“完全不同意”分別記為1～4分，總分112分，分值越高代表產(chǎn)婦舒適程度越高。GCQ的內(nèi)容效度為0.861，Cronbach α系數(shù)為0.920〔7〕。④母嬰結(jié)局，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量和出現(xiàn)產(chǎn)后出血的例數(shù)和出現(xiàn)新生兒窒息的例數(shù)，采用Apgar評(píng)分比較兩組產(chǎn)婦的新生兒評(píng)分情況，Apgar評(píng)分包括膚色、心搏速率、呼吸、肌張力和運(yùn)動(dòng)、反射方面，滿分10分為正常新生兒，得分<7分為輕度窒息，<4分為重度窒息〔8〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較

觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組分娩指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦SRQ各維度評(píng)分比較

分娩前，兩組產(chǎn)婦SRQ各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分娩后，兩組產(chǎn)婦SRQ各維度評(píng)分均較分娩前降低，且觀察組產(chǎn)婦SRQ各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SRQ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組產(chǎn)婦GCQ評(píng)分比較

分娩前，兩組產(chǎn)婦GCQ各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分娩后，兩組產(chǎn)婦GCQ各維度評(píng)分均較分娩前升高，且觀察組產(chǎn)婦GCQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦GCQ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦出血量低于對(duì)照組，且新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組母嬰結(jié)局比較

3 討論

分娩過程中，孕婦心理因素和生理不良應(yīng)激反應(yīng)都會(huì)影響產(chǎn)婦的正常分娩〔9-10〕。第二產(chǎn)程宮縮頻繁且劇烈，導(dǎo)致的疼痛會(huì)造成產(chǎn)婦神經(jīng)和內(nèi)分泌的紊亂，影響胎盤供氧和血供，不利于胎兒的基礎(chǔ)代謝，對(duì)產(chǎn)婦自身和胎兒都會(huì)造成巨大的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。因此，減輕分娩時(shí)的不良應(yīng)激反應(yīng)并促進(jìn)生殖健康是現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)領(lǐng)域之一〔12〕，在孕婦整個(gè)分娩過程中，不僅需要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的不良生理應(yīng)激進(jìn)行密切和觀察，對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和干預(yù)也尤為重要。關(guān)于分娩過程中的心理干預(yù)方法近年研究較多見，本研究在既往研究基礎(chǔ)上采用賦權(quán)激勵(lì)模式對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程進(jìn)行干預(yù)，也有較好的干預(yù)效果。

苗華麗等〔13〕的研究將賦權(quán)激勵(lì)模式應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中后，發(fā)現(xiàn)其明顯提高了患者的依從性和自我效能感。本研究表明，賦權(quán)激勵(lì)模式有助于縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間，且能夠改善母嬰結(jié)局。分析原因?yàn)橹a(chǎn)士通過賦權(quán)激勵(lì)模式中的提出問題、設(shè)立目標(biāo)和制定計(jì)劃等措施，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)第二產(chǎn)程過程中出現(xiàn)的身體變化，避免主觀情緒上的恐懼、緊張等情緒影響分娩，配合有效呼吸鎮(zhèn)痛法能夠減輕產(chǎn)婦對(duì)宮縮疼痛的主觀感受，緩解在第二產(chǎn)程胎兒對(duì)產(chǎn)道擠壓過程中產(chǎn)婦的疼痛感受，助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦喊口令并配合正確發(fā)力動(dòng)作，可以幫助產(chǎn)婦在宮縮時(shí)有效正確用力和增加腹壓，幫助胎兒順利娩出，縮短產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。賦權(quán)激勵(lì)模式通過引導(dǎo)產(chǎn)婦以正確認(rèn)知為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，克服消極情緒和恐懼心理，能夠抑制腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)，避免血漿兒茶酚胺濃度的增加引發(fā)的劇烈宮縮和宮縮乏力情況〔14〕。

劉君芳等〔15〕研究結(jié)果表明，心理干預(yù)聯(lián)合體驗(yàn)式分娩有助于改善初產(chǎn)婦不良情緒反應(yīng)，提高護(hù)理效果。本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明，觀察組產(chǎn)婦SQR評(píng)分較對(duì)照組降低，且GCQ評(píng)分高于對(duì)照組，說明采用賦權(quán)激勵(lì)模式在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)的基礎(chǔ)上引導(dǎo)產(chǎn)婦提高自我管理能力，有助于改善產(chǎn)婦的不良心理應(yīng)激，并提高其舒適度。分析原因?yàn)橘x權(quán)激勵(lì)模式強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)產(chǎn)婦自己參與到護(hù)理過程中來，而非是單一的由助產(chǎn)士進(jìn)行言語安慰和鼓勵(lì)。通過賦權(quán)激勵(lì)模式中的情感表達(dá)和效果評(píng)價(jià)兩種方法，幫助產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)自我情緒產(chǎn)生的客觀原因，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)第二產(chǎn)程時(shí)宮縮的特點(diǎn)和疼痛的原因，通過助產(chǎn)士的引導(dǎo)主動(dòng)配合，同時(shí)助產(chǎn)士予以積極的鼓勵(lì)和夸獎(jiǎng)，有利于緩解產(chǎn)婦由于分娩知識(shí)缺乏和經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的恐慌；通過引導(dǎo)產(chǎn)婦配合口令進(jìn)行正確配合，能夠幫助產(chǎn)婦樹立安全感和自信，使產(chǎn)婦堅(jiān)定設(shè)立的目標(biāo)積極配合。

綜上所述，賦權(quán)激勵(lì)模式能夠縮短單胎首次自然自然分娩產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)間和住院時(shí)間，緩解產(chǎn)婦心理應(yīng)激反應(yīng)并提高舒適度，改善母嬰結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突