彭麗娜 譚麗萍 彭麗華

郴州市第一人民醫(yī)院血管外科 423000

深靜脈血栓是血管外科常見疾病，美國每年新增深靜脈血栓患者超過60萬人，我國一般人群中深靜脈血栓發(fā)病率為56～122例/100萬人，并呈逐年遞增趨勢〔1〕。深靜脈血栓由深靜脈血液異常凝集導(dǎo)致血液回流受阻引起，多見于下肢，患者表現(xiàn)為下肢疼痛腫脹，功能異常，其發(fā)生原因與血液高凝狀態(tài)，血流緩慢，血管內(nèi)皮損傷有關(guān)〔2〕。手術(shù)、產(chǎn)后致長時(shí)間臥床為深靜脈血栓高危因素，患者發(fā)病后血栓脫落可引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥概率為50%～60%，其中0.7%患者可發(fā)生致命性肺栓塞〔3〕。除此之外，陳舊性血栓形成可對靜脈血管壁及靜脈瓣膜產(chǎn)生一定損害，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量〔4〕。導(dǎo)管介入溶栓是深靜脈血栓患者主要治療手段，通過導(dǎo)管將溶栓藥物置入血栓內(nèi)，可有效提升溶栓效果，加之配合護(hù)理可有效降低溶栓過程中的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。常規(guī)護(hù)理趨于模式化，相關(guān)監(jiān)督機(jī)制不夠完善，護(hù)理流程缺乏規(guī)范性，護(hù)理針對性有待提升〔6〕。專項(xiàng)化護(hù)理技術(shù)管理是臨床新型護(hù)理管理模式，護(hù)理項(xiàng)目具有明確目標(biāo)，項(xiàng)目間具有一定關(guān)聯(lián)性，目前已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)護(hù)理中，并取得良好效果〔7〕。本文將專項(xiàng)化護(hù)理技術(shù)管理應(yīng)用于深靜脈置管溶栓患者護(hù)理中，將置管溶栓護(hù)理作為護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目，并對其應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年1月至2022年2月在郴州市第一人民醫(yī)院接受深靜脈置管溶栓治療的60例深靜脈血栓形成患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢血管彩色多普勒超聲和下肢深靜脈順行造影檢查結(jié)果均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》〔8〕中對深靜脈血栓形成的診斷；②年齡>18歲；③患側(cè)肢體存在疼痛，血栓處于急性期；④一般狀況良好，活化部分凝血酶時(shí)間32～43 s，凝血酶原時(shí)間11～13 s，血漿凝血酶原時(shí)間11～13 s，凝血功能無異?？赡褪苋芩ㄖ委熣?；⑤認(rèn)知理解功能正常，知曉研究內(nèi)容并自愿參與簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦等重要器官功能障礙者；②合并惡性腫瘤等惡病質(zhì)疾病，不能耐受導(dǎo)管溶栓治療；③合并急性胰腺炎、敗血癥性脈管炎等出血傾向疾??；④近4 w內(nèi)存在活動(dòng)性內(nèi)臟出血；⑤使用其他凝血治療，血小板100×109/L。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途要求退出研究；②研究過程中病情突然變化，無法繼續(xù)進(jìn)行研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為研究組和對照組，每組患者30例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1對照組 行常規(guī)護(hù)理。溶栓治療前，評估患者全身狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注凝血項(xiàng)是否正常。治療室減少人員走動(dòng)，熟練與術(shù)者配合，正確擺放患者體位，正確選擇穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)，嚴(yán)格根據(jù)無菌技術(shù)原則。溶栓中密切觀察病情變化，缺氧者適當(dāng)調(diào)整氧流量，保證外周靜脈血流通暢。密切觀察患者血壓變化，血壓高于或低于正常范圍應(yīng)及時(shí)停止治療。觀察患者治療中是否存在出血傾向，是否出現(xiàn)皮膚黏膜出血、消化泌尿系統(tǒng)出血情況。觀察溶栓穿刺點(diǎn)皮膚，出現(xiàn)出血血腫及時(shí)處理?；颊咴谌芩ㄖ委熎陂g出現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔異常，生命體征波動(dòng)異常情況及時(shí)停止溶栓治療。溶栓治療結(jié)束向患者開展飲食運(yùn)動(dòng)健康宣教，溶栓結(jié)束24 h絕對臥床，24 h之后定期為患者翻身，定期觀察患者下肢腫脹程度及皮膚顏色變化，測量足背動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

1.2.2研究組 行專項(xiàng)化護(hù)理技術(shù)管理。(1)建立深靜脈血栓防治小組：小組成員包括護(hù)士長1名，主管護(hù)師1名，專科護(hù)士3名。由護(hù)士長和主管護(hù)師制定培訓(xùn)考核制度，監(jiān)督護(hù)理方案的落實(shí)情況，培訓(xùn)內(nèi)容包括置管標(biāo)準(zhǔn)流程，具體護(hù)理措施。護(hù)理人員在開展溶栓護(hù)理前，均進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以集中授課方式為主，培訓(xùn)內(nèi)容為溶栓規(guī)范護(hù)理。培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)理人員均進(jìn)行考核，考核合格才可參與置管溶栓護(hù)理。新入職護(hù)士，由參與培訓(xùn)護(hù)理人員作為帶教教師，入科宣教時(shí)向其開展溶栓護(hù)理宣教，進(jìn)行床邊示范培訓(xùn)，并通過微信群主動(dòng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格者可單獨(dú)進(jìn)行溶栓護(hù)理。(2)置管溶栓標(biāo)準(zhǔn)流程。①護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 包括患者肢體運(yùn)動(dòng)護(hù)理，導(dǎo)管護(hù)理，健康宣教，治療用微量泵運(yùn)行，溶栓藥物使用觀察；治療期間，每日進(jìn)行觀察，每月開展護(hù)理專項(xiàng)討論，護(hù)理工作的開展嚴(yán)格根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。②護(hù)理流程 病區(qū)備常規(guī)溶栓藥物，患者入病房后，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑配藥，通過溶栓泵及時(shí)輸入患者體內(nèi)。要求護(hù)理人員熟練掌握溶栓導(dǎo)管連接方法和微量泵使用方法。將規(guī)范護(hù)理流程拍攝成視頻，供參考學(xué)習(xí)，保證護(hù)理人員均能熟練掌握。③建立培訓(xùn)制度 建立深靜脈血栓防治微信群，定期向群內(nèi)發(fā)放深靜脈血栓防治相關(guān)知識(shí)，包括下肢血管解剖生理，發(fā)生深靜脈血栓的原因及高危因素，特異性臨床表現(xiàn)，合并并發(fā)癥，對患者的危害，預(yù)防治療的重要性，溶栓治療措施及注意事項(xiàng)，相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及分析等。(3)護(hù)理重點(diǎn)：①制定置管溶栓護(hù)理質(zhì)量包括導(dǎo)管固定、肢體活動(dòng)度、肢體周徑、出血、健康指導(dǎo)效果、溶栓效果這六個(gè)內(nèi)容 ，制定跟蹤訪視單。治療期間，每班進(jìn)行觀察，每月開展護(hù)理專項(xiàng)討論，護(hù)理工作的開展嚴(yán)格根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。②護(hù)理流程：術(shù)前專項(xiàng)管理小組為患者提供系統(tǒng)的全面的健康教育，講解血栓及置管的注意事項(xiàng)、自我觀察的方法及使用制動(dòng)拖、翻身墊的配合要點(diǎn)。床旁指導(dǎo)患者臥床保持下肢制動(dòng)翻身活動(dòng)的范圍、步驟、注意事項(xiàng)，學(xué)習(xí)翻身床墊的使用方法。術(shù)后責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑配藥、正確連接溶栓導(dǎo)管、體表固定裝置去妥善固定溶栓導(dǎo)管與鞘管、張貼管道標(biāo)識(shí)、微量泵調(diào)節(jié)劑量、健康指導(dǎo)等，其中特別強(qiáng)調(diào)患者回室后應(yīng)及時(shí)將溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管輸入體內(nèi)，以防置管時(shí)間過長導(dǎo)致管道堵塞或者新的血栓形成。應(yīng)用翻身床墊的自動(dòng)按摩功能定時(shí)按摩，提高患者的舒適度。將運(yùn)動(dòng)護(hù)理，導(dǎo)管護(hù)理，健康宣教，治療用微量泵運(yùn)行，溶栓藥物使用觀察拍攝成視頻，供參考學(xué)習(xí)，保證護(hù)理人員均能熟練掌握。③并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 溶栓治療期間，加強(qiáng)觀察微量泵運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，定時(shí)觀察患者凝血指標(biāo)，定時(shí)觀察穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。責(zé)任護(hù)士每天查看凝血功能結(jié)果，每天定時(shí)巡視，每班交接班嚴(yán)格觀察溶栓導(dǎo)管、鞘管各借口松緊情況，預(yù)防接口脫落出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血先兆，避免大出血的發(fā)生。拔管后給予設(shè)計(jì)的新型加壓袋壓迫穿刺口，預(yù)防出血。詢問患者主觀感覺，觀察期有無便血、尿血等泌尿消化系統(tǒng)出血表現(xiàn)，有無鼻出血等皮膚面黏膜出血表現(xiàn)；溶栓治療結(jié)束患者，定期協(xié)助患者翻身，皮膚薄弱處墊軟枕，減輕局部皮膚受壓，指導(dǎo)患者正確使用便器，避免不正確使用造成皮膚擦傷，對于年老體弱者更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷；加強(qiáng)與患者溝通交流，評估患者對疾病治療認(rèn)知，生活用藥習(xí)慣，保健知識(shí)掌握程度等。根據(jù)患者認(rèn)知情況開展全面系統(tǒng)的健康宣教，制定并發(fā)放患者健康教育處方，結(jié)合患者對疾病的認(rèn)知指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，拔管后指導(dǎo)血栓彈力襪的正確穿戴，預(yù)防血栓后綜合征。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1護(hù)理質(zhì)量，見表2。

表2 護(hù)理質(zhì)量觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2并發(fā)癥 溶栓中出血，感染，壓力性損傷、血栓后綜合征。

1.3.3自我效能 干預(yù)前和干預(yù)后采用胡象嶺在2014年譯制修訂的中文版一般自我效能量表(GSES)，該量表包括10條目，從完全不正確到完全正確，分別賦予1～4分，總分為1～40分，評分與自我效能呈正相關(guān)，量表Cronbach α系數(shù)為0.82〔9〕。

1.3.4舒適狀況 干預(yù)前和干預(yù)后采用朱麗霞在2006年譯制修訂的中文版舒適狀況量表(GCQ),該量表包括心理、生理、環(huán)境和社會(huì)4個(gè)維度,各維度條目分別為10、5、7、8,共30項(xiàng),從非常不同意到同意,分別賦予1～4分,總分30～120分,評分與舒適程度呈正相關(guān),量表Cronbach α系數(shù)為0.92〔10〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后護(hù)理質(zhì)量對比

干預(yù)后，研究組護(hù)理質(zhì)量顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量對比〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，研究組(感染1例)的并發(fā)癥發(fā)生率3.33%顯著低于對照組溶栓中出血1例、感染1例、壓力性損傷1例、血栓后綜合征3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.208，P=0.272)。

2.3 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較

干預(yù)前，對照組GSES量表總評分為(22.31±4.25)分；研究組GSES量表總評分為(22.36±4.23)分，干預(yù)前兩組GSES量表總評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.046，P>0.05)。干預(yù)后，對照組GSES量表總評分為(26.98±5.14)分；研究組GSES量表總評分為(30.42±5.06)分，干預(yù)后研究組GSES量表總評分顯著高于對照組(t=2.612，P<0.05)。

2.4 兩組干預(yù)前后GCQ評分對比

干預(yù)前，兩組GCQ量表各維度評分及總評分對比無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組GCQ量表各維度評分及總評分均有提升，且研究組評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GCQ評分比較(分，

3 討論

隨著導(dǎo)管介入治療的迅速發(fā)展，導(dǎo)管介入溶栓治療已成為深靜脈血栓主要治療手段〔11-12〕。臨床治療與護(hù)理密不可分，良好治療效果需要護(hù)理人員的配合。為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展，需要不斷擴(kuò)大護(hù)理團(tuán)隊(duì)滿足臨床一線需求，護(hù)理隊(duì)伍逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢〔13-14〕。有研究表明，當(dāng)前護(hù)理人員中，護(hù)齡≤5年的護(hù)士占47.4%，已成為護(hù)理團(tuán)隊(duì)中重要組成部分，該類護(hù)理人員工作時(shí)間相對較短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，專業(yè)知識(shí)技能相對較差，在一定程度上限制了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。同時(shí)臨床實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，護(hù)理觀念較為陳舊，護(hù)理流程缺乏規(guī)范性，進(jìn)一步影響護(hù)理水平的提升〔15〕。

專項(xiàng)化護(hù)理是應(yīng)用科學(xué)方法，發(fā)揮護(hù)理團(tuán)隊(duì)最大力量，運(yùn)用有限醫(yī)療資源獲取最大護(hù)理效果的技術(shù)〔16〕。護(hù)理項(xiàng)目具有明確目標(biāo)，項(xiàng)目中一切護(hù)理活動(dòng)均具有關(guān)聯(lián)，與常規(guī)護(hù)理相比，護(hù)理工作的開展具有一定針對性，可有效提升護(hù)理質(zhì)量，保證規(guī)范性護(hù)理落實(shí)〔17〕。本文將導(dǎo)管介入溶栓護(hù)理作為專項(xiàng)的護(hù)理項(xiàng)目，通過制定溶栓護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理流程，建立培訓(xùn)機(jī)制，開展重點(diǎn)護(hù)理等措施，提升患者溶栓效果。通過制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范流程等方式，引導(dǎo)護(hù)理人員思考，運(yùn)用系統(tǒng)護(hù)理方法對溶栓護(hù)理進(jìn)行分析，通過表象深度評估護(hù)理問題發(fā)生原因，明確需要解決的護(hù)理問題。通過開展?？婆嘤?xùn)，提升護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)技能，提升專業(yè)水平，在培訓(xùn)考核和護(hù)士長監(jiān)督下，發(fā)揮每位護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升。干預(yù)后，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異，可能與本研究病例采取數(shù)量較少有關(guān)。吳曉玲等〔18〕將專項(xiàng)技術(shù)管理應(yīng)用于深靜脈血栓置管溶栓患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，護(hù)理后患者導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組，與本文研究結(jié)果相似。本文對照組導(dǎo)管移位脫出發(fā)生率最高為10%，發(fā)生原因可能與護(hù)理人員導(dǎo)管連接固定不當(dāng)，導(dǎo)管護(hù)理不到位等原因有關(guān)。研究組通過優(yōu)化護(hù)理流程，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)考核等方式，提升專業(yè)護(hù)理水平，同時(shí)在重點(diǎn)護(hù)理問題中，重點(diǎn)加強(qiáng)對患者的導(dǎo)管護(hù)理，導(dǎo)管出口標(biāo)記明確，導(dǎo)管固定方式得到優(yōu)化，有效降低導(dǎo)管脫出等溶栓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具有良好專業(yè)技能護(hù)理人員根據(jù)患者認(rèn)知情況針對性開展健康教育，患者熟練掌握溶栓相關(guān)知識(shí)，掌握自我檢查和護(hù)理配合要點(diǎn)?；颊呔邆淞己谜J(rèn)知，應(yīng)對突發(fā)事件的能力和處理各種護(hù)理問題的能力提升，改善自我效能水平。通過開展專項(xiàng)化護(hù)理技術(shù)管理，護(hù)理人員嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程開展相關(guān)護(hù)理工作，護(hù)理質(zhì)量提升，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，干預(yù)后一系列良性影響對患者生理、心理等功能產(chǎn)生積極作用，提升其舒適度，利于患者及早回歸社會(huì)。

綜上所述，通過專項(xiàng)化護(hù)理技術(shù)管理，深靜脈血栓置管溶栓治療患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，自我效能提升，溶栓治療后舒適度提升，值得推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突