王昕 李海珍 劉小華 劉慧萍

1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院，貴陽(yáng) 550014；2貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴陽(yáng) 550014

《急危重癥護(hù)理學(xué)》是護(hù)理學(xué)中非常重要的一本教學(xué)材料，也是從事護(hù)理工作的學(xué)生必須學(xué)習(xí)的一個(gè)重要科目〔1〕。但由于《急危重癥護(hù)理學(xué)》中設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容都是與急危重癥相關(guān)〔2〕，并不像上呼吸道感染、冠心病、骨折、胃炎等疾病一樣常見(jiàn)，所以在學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)生不容易產(chǎn)生直觀、形象、具體的教學(xué)感受，學(xué)習(xí)成績(jī)較其他科目不甚理想，學(xué)生容易產(chǎn)生畏難情緒。傳統(tǒng)《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中主要采用病例教學(xué)法〔3〕，也叫案例教學(xué)法(Case-based Teaching)，教學(xué)效果具有一定的局限性，學(xué)生對(duì)病例教學(xué)法的普遍反映是不夠具體，雖然有許多真實(shí)的臨床案例，但在學(xué)習(xí)、分析和操作的過(guò)程中仍存在不足，感覺(jué)是在隔空繪畫(huà)、隔靴搔癢，總感覺(jué)學(xué)得不透、對(duì)學(xué)習(xí)結(jié)果不夠有信心。標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)〔4〕也叫模擬病人是一種有效的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，在諸多醫(yī)學(xué)教學(xué)科目中都起到了理想而且積極的教學(xué)效果。本次研究根據(jù)2022年3～6月所開(kāi)展的《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)情況，對(duì)病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式的教學(xué)效果進(jìn)行實(shí)踐案例分析，以闡述病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中所起到的較大的影響。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 基本數(shù)據(jù)

本次研究所涉及數(shù)據(jù)均來(lái)自貴州醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)中心2022年3～6月所開(kāi)展的《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)情況進(jìn)行分析，共采集240名學(xué)生樣本，其中119人單純使用病例教學(xué)法，設(shè)為傳統(tǒng)組，121人使用病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式，設(shè)為聯(lián)合組，學(xué)生按照數(shù)字排序方式隨機(jī)入組。傳統(tǒng)組男2人，女117人；年齡18～21歲，平均(18.93±2.26)歲；教學(xué)材料為《急危重癥護(hù)理學(xué)》；教學(xué)環(huán)境為教室上課；教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為50學(xué)時(shí)。聯(lián)合組男3人，女118人；年齡18～21歲，平均(18.63±2.31)歲；教師團(tuán)隊(duì)由6名教師組成，均為臨床兼職教師，團(tuán)隊(duì)包括1名護(hù)理學(xué)教研室組長(zhǎng)，1名教學(xué)秘書(shū)，附屬醫(yī)院急診急救及重癥高年資?？谱o(hù)士；教學(xué)材料為《急危重癥護(hù)理學(xué)》；教學(xué)環(huán)境為教室上課；教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為30 d。本次研究經(jīng)過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)同意開(kāi)展，兩組學(xué)生在年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、文化學(xué)歷、授課教師、教學(xué)材料、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)時(shí)長(zhǎng)等方面進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有研究意義。入組標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)生身體健康，具有積極思想，能夠接受教育內(nèi)容；②護(hù)生想要參與本次實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)研究?jī)?nèi)容具有清晰認(rèn)知；③護(hù)生能夠認(rèn)真對(duì)待教學(xué)，具有較強(qiáng)求知欲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)生缺少學(xué)習(xí)興趣，無(wú)法順利完成實(shí)驗(yàn)；②護(hù)生缺少不愿意參與實(shí)驗(yàn)。

1.2 教學(xué)方法

傳統(tǒng)組單純使用病例教學(xué)法，教學(xué)方法為根據(jù)《急危重癥護(hù)理學(xué)》中不同科目的教學(xué)內(nèi)容教師需要提前準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)的經(jīng)典教學(xué)案例，教學(xué)案例數(shù)量為2～4個(gè)，要將其合理地、巧妙地編排到教學(xué)過(guò)程之中，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的過(guò)程中能夠建立起有效的臨床實(shí)證認(rèn)知，使抽象的、理論化的文本知識(shí)變?yōu)榫唧w的、具有圖像化、影像化的記憶內(nèi)容，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐操作形成肌肉記憶。對(duì)于教學(xué)案例的使用和設(shè)計(jì)教師要提前做好準(zhǔn)備，不能生硬地將教學(xué)案例植入教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)過(guò)程之中，要將教學(xué)案例巧妙地融入到教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)過(guò)程之中，不然優(yōu)質(zhì)的、經(jīng)典的教學(xué)案例不僅無(wú)法獲得理想的教學(xué)效果，甚至?xí)a(chǎn)生反作用，讓學(xué)生覺(jué)得案例教學(xué)與課本教學(xué)一樣，生硬、枯燥、無(wú)味，漸漸地就會(huì)使學(xué)生對(duì)案例教學(xué)法產(chǎn)生抵觸情緒和抵觸心理。所以案例教學(xué)法要有別于傳統(tǒng)教材教學(xué)方式，教師在教學(xué)中要著重體現(xiàn)“案例”在教學(xué)中的重要性、獨(dú)特性和高效性。所以教師在設(shè)計(jì)案例教學(xué)法時(shí)要將案例作為實(shí)踐、驗(yàn)證課本理論知識(shí)的媒介，甚至可以先給予案例，通過(guò)案例引出教學(xué)內(nèi)容，形成引導(dǎo)式教學(xué)、探究式教學(xué)。

聯(lián)合組使用病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式，標(biāo)準(zhǔn)化病人模式是一種高效、先進(jìn)、科學(xué)的教學(xué)方式，在醫(yī)療相關(guān)教學(xué)工作中被廣泛應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)源主要為學(xué)生或是經(jīng)過(guò)臨床?？谱o(hù)士，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后擔(dān)任，病人病癥要具有一般性和代表性，而后所有的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)流程都依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的觀察、醫(yī)療、救治護(hù)理開(kāi)展。標(biāo)準(zhǔn)化病人模式可以讓學(xué)生真實(shí)地體會(huì)到臨床急危重癥的急救和治療觀察，對(duì)急危重癥病患的病情、體征、病癥、發(fā)展等有更直觀、深刻的認(rèn)知和掌握。這種教學(xué)方式不僅能夠?qū)⒊橄蟮?、文字化、理論化的醫(yī)療教學(xué)內(nèi)容和醫(yī)療知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫呦蟮?、影像化、?shí)操化的醫(yī)療教學(xué)場(chǎng)景和情景，采用真實(shí)體驗(yàn)的教學(xué)方式讓學(xué)生“穿越”到實(shí)際的臨床工作之中，觀察、處理和體會(huì)真實(shí)的臨床急危重癥急救和治療工作。這樣也能夠建立學(xué)生為急危重癥臨床治療的信心，降低學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)操過(guò)程中的緊張感、恐懼感、抵觸感，幫助學(xué)生從理論知識(shí)學(xué)習(xí)順利過(guò)渡到臨床實(shí)際操作，提升其學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)質(zhì)量。

特別是像急危重癥的教學(xué)中學(xué)生需要進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的醫(yī)療操作處理，對(duì)病患急危重癥做出快速地觀察、評(píng)估和處置，在對(duì)急危重癥病患者爭(zhēng)分奪秒的救治過(guò)程中，需要醫(yī)護(hù)人員擁有清晰的思路和熟練的操作，但凡是一個(gè)檢查落檢、一個(gè)醫(yī)療過(guò)程失誤或延誤、一種藥物和操作使用錯(cuò)誤最終都將導(dǎo)致急危重癥病患的病情在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生劇烈的變化和發(fā)展，嚴(yán)重地影響病患預(yù)后、急救結(jié)果甚至是生命安危。所以急危重癥醫(yī)護(hù)人員在治療中能夠做到膽大心細(xì)，嚴(yán)謹(jǐn)快速，因此在學(xué)習(xí)過(guò)程中就要有意識(shí)地去模擬真實(shí)的急危重癥急救環(huán)境，接觸急危重癥病患。病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式就是讓標(biāo)準(zhǔn)化病人模式仿真經(jīng)典的疾病案例，通過(guò)對(duì)經(jīng)典急危重癥病例的標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真讓學(xué)生能夠從視覺(jué)、觸覺(jué)、感覺(jué)等多個(gè)維度真實(shí)體驗(yàn)急危重癥病患的急救和醫(yī)療過(guò)程，讓學(xué)生在真實(shí)的臨床工作和操作之中能夠獲得必要的心理建設(shè)和自信心。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的人員通常由?？谱o(hù)士承擔(dān)，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬經(jīng)驗(yàn)，能夠真實(shí)地還原急危重癥病患的病情發(fā)展和治療情景，并且與學(xué)生產(chǎn)生積極而且有效的互動(dòng)。病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式采用分組式教學(xué)方式，每10～12人為一組，每組設(shè)立一個(gè)組長(zhǎng)，并且要有組內(nèi)的討論、互動(dòng)環(huán)節(jié)。教學(xué)結(jié)束后要有總結(jié)和反思環(huán)節(jié)，有教師主持，對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程、教學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，給出知識(shí)重點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究的觀察期為3個(gè)月，觀察指標(biāo)包括兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的認(rèn)可程度以及學(xué)生臨床思維能力評(píng)分、批判性思維評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)采用院內(nèi)自制考卷，滿分100分，得分越高代表學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果越好。學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的認(rèn)可程度采用學(xué)院統(tǒng)一的課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，以問(wèn)卷星形式匿名統(tǒng)計(jì)，滿分100分，得分越高代表學(xué)生對(duì)該教學(xué)方式的認(rèn)可度越高、喜愛(ài)程度越高。使用宋俊巖等研制的《醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)估量表》與彭美慈等研究修訂的《加州批判性思維特質(zhì)量表(中文版)》對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力和批判性思維進(jìn)行測(cè)評(píng)。①《醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)估量表》，量表調(diào)查內(nèi)容包括：第一部分：基本信息，包括：性別、學(xué)制、興趣、閱讀習(xí)慣、是否參加見(jiàn)識(shí)、實(shí)習(xí)；第二部分為思維能力評(píng)估，包括三十個(gè)問(wèn)題，如：思維、邏輯、表達(dá)、交流、科研、收集、見(jiàn)解等方面，采用Likert五級(jí)評(píng)分方式進(jìn)行賦值，5分：非常好，4分：較好，3分：一般；2分：較差，1分：非常差，得分越高表示思維水平越高。②《加州批判性思維特質(zhì)量表(中文版)》，量表調(diào)查內(nèi)容包括七部分，分別為追求真理、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度等，按照5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行打分，其中1分表示非常差，2分表示較差，3分表示一般，4分表示較好，5分表示非常好，共計(jì)70個(gè)問(wèn)題，得分越高，說(shuō)明學(xué)生的評(píng)判思維越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)或百分率表示，組間比較使t值進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生成績(jī)與教學(xué)方式認(rèn)可度比較

聯(lián)合組學(xué)習(xí)成績(jī)、教學(xué)方式認(rèn)可度均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)習(xí)成績(jī)與教學(xué)方式認(rèn)可度比較分)

2.2 兩組學(xué)生臨床思維能力評(píng)分與批判性思維評(píng)分比較

聯(lián)合組臨床思維能力與批判性思維得分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生臨床思維能力與批判性思維比較(分，

3 討論

《急危重癥護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)中非常重要的一門課程〔5〕，在整個(gè)臨床醫(yī)療和護(hù)理中都具有舉足輕重的作用〔6〕?！都蔽Ｖ匕Y護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)必需的學(xué)習(xí)和掌握的重要內(nèi)容〔7-8〕，但在實(shí)際教學(xué)中，因?yàn)榧蔽Ｖ匕Y病患不易在生活之中見(jiàn)到，特別是對(duì)于學(xué)生而言無(wú)法有效感受急危重癥發(fā)病時(shí)的嚴(yán)重狀態(tài)、緊迫狀態(tài)，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)踐操作相分離的不良教學(xué)情況。在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中必須讓學(xué)生能夠真切、全面、細(xì)致地感知急危重癥病患的真實(shí)急救、醫(yī)療和護(hù)理環(huán)境〔9-10〕。案例教學(xué)法是醫(yī)療教學(xué)中常用的教學(xué)方式之一〔11〕，標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬也是醫(yī)療教學(xué)中常用的教學(xué)方式之一〔12〕，當(dāng)今越來(lái)越多的教育研究者案例教學(xué)法與標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬聯(lián)合使用用以提升醫(yī)療教育效果。在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中采用病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式就能夠獲得理想的教學(xué)效果〔13-14〕。

急危重癥教學(xué)的問(wèn)題之一，就是學(xué)生無(wú)法真實(shí)感受急危重癥的臨床治療和護(hù)理環(huán)境〔15〕，這會(huì)讓學(xué)生將護(hù)理實(shí)踐操作與理論知識(shí)相互分離，讓學(xué)生在接觸臨床實(shí)際工作之中缺乏足夠的信心，無(wú)法將理論知識(shí)與實(shí)際臨床操作相互聯(lián)系起來(lái)，造成學(xué)生實(shí)際臨床護(hù)理工作開(kāi)展得不理想，甚至造成工作失誤和風(fēng)險(xiǎn)事件。比如，在“急性中毒”相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)中，這是急危重癥護(hù)理工作常見(jiàn)的一種情況，急危重癥病患中具有一般性和代表性。

思維能力與批判性思維在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中，是學(xué)生應(yīng)具備的思維方式，有助于學(xué)生掌握護(hù)理知識(shí)，分辨護(hù)理中存在的各種問(wèn)題，通過(guò)批判性思考獲得正確的解決方式。在教學(xué)開(kāi)始時(shí)，可以讓學(xué)生先了解什么是急性中毒，急性中毒有哪些常見(jiàn)分類、常見(jiàn)癥狀。讓學(xué)生回想生活之中自己是否經(jīng)歷過(guò)急性中毒事件，或是否看到過(guò)他人出現(xiàn)過(guò)急性中毒癥狀，自己是否能夠分辨急性中毒癥狀，并采取有效辦法應(yīng)對(duì)。學(xué)生往往缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)〔16〕，甚至沒(méi)見(jiàn)過(guò)急性中毒事件。此時(shí)教師可以適宜地引出案例教學(xué)法，通過(guò)幾個(gè)經(jīng)典的、合適的急性中毒事件案例讓學(xué)生簡(jiǎn)要地了解急性中毒癥狀的類型、臨床表現(xiàn)。而且這些經(jīng)典案例都是生活之中常見(jiàn)的急性中毒事件，學(xué)生以后在臨床工作中也會(huì)頻繁接觸。在進(jìn)行案例教學(xué)時(shí)，同時(shí)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、理論知識(shí)解說(shuō)再配合標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬，讓學(xué)生能夠既感受到真實(shí)的急危重癥治療環(huán)境同時(shí)又能夠在實(shí)際操作之中掌握、學(xué)習(xí)和使用急危重癥護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)。在采用病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn) 化病人之后，能夠顯著提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)增強(qiáng) 學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的理解與掌握。

案例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬能夠讓學(xué)生更直觀地了解急性中毒癥狀〔17-18〕，并且樹(shù)立典型案例、加深記憶印象。這樣不僅有助于學(xué)生理解、學(xué)習(xí)和掌握急性中毒的典型特征、理論知識(shí)〔19〕，而且還能夠在腦海中形成典型的案例記憶和場(chǎng)景記憶，為學(xué)生的整體危重癥學(xué)習(xí)創(chuàng)造有效的知識(shí)信道，使學(xué)生以典型案例以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬為中心，將危重癥學(xué)習(xí)連成一張網(wǎng)絡(luò)，從而提升學(xué)生對(duì)急危重癥的學(xué)習(xí)效果和記憶效果。上述結(jié)果與胡慧敏、魏曉麗〔20〕研究結(jié)果相一致說(shuō)明，使用兩種教學(xué)模式所獲得的教學(xué)效果，有助于提高學(xué)生的護(hù)理水平，豐富學(xué)生的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

總之，在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中，采用病例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式的教學(xué)效果好于單純采用病例教學(xué)法，學(xué)生不僅能夠快速接受急危重癥護(hù)理學(xué)的相關(guān)知識(shí)、獲得理想的學(xué)習(xí)結(jié)果，而且還能模擬實(shí)際的臨床護(hù)理情景，增加其真實(shí)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提升其護(hù)理工作自信心，有助于護(hù)理專業(yè)學(xué)生快速、順利地進(jìn)入到臨床護(hù)理工作之中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突