冷珊珊，劉亞群

（中國人民解放軍海軍青島特勤療養(yǎng)中心骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，山東 青島 266743）

半月板位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部，起到緩沖震蕩、減輕摩擦的作用；膝關(guān)節(jié)半月板損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部疼痛的一種疾病，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙疼痛、膝關(guān)節(jié)絞索、彈響等為臨床表現(xiàn)，給患者生活帶來諸多不便。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的常用手術(shù)方式，通過將半月板切除，以改善半月板磨損情況，緩解患者疼痛情況，且具有手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)周期短、不用完全暴露關(guān)節(jié)等優(yōu)勢，但半月板切除后會使脛骨、股骨接觸面積縮小，影響負(fù)荷傳導(dǎo)，降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可以有效地彌補切除術(shù)的不足，通過觀察關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，明確半月板的具體損傷，通過將異常破損的半月板清除并對殘余半月板進(jìn)行修整，以減少術(shù)后退行性病變的發(fā)生[1]。而對于膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者僅依靠手術(shù)治療恢復(fù)較慢，加速康復(fù)外科理念旨在通過一系列措施，減少患者術(shù)后創(chuàng)傷及應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]?；诖?，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理在膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年1 月至2022年8 月中國人民解放軍海軍青島特勤療養(yǎng)中心進(jìn)行治療的140 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷分為兩組，各70 例。對照組患者中男性39 例，女性31 例；病程1~5 個月，平均（3.05±0.55）個月；年齡48~76 歲，平均（61.59±3.45）歲；左、右膝關(guān)節(jié)半月板損傷分別為33、37 例。觀察組患者中男性38 例，女性32 例；病程1~6 個月，平均（3.07±0.57）個月；年齡47~76 歲，平均（61.23±3.41）歲；左、右膝關(guān)節(jié)半月板損傷分別為34、36 例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膝關(guān)節(jié)疾病診療學(xué)》[3]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、X 線檢查確診者；單側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷者；具有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性病變史者；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此研究，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前均給予兩組患者連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒，取止血帶置于患者大腿近端處，手術(shù)入路為擇髕下前側(cè)與外前側(cè)，置入關(guān)節(jié)鏡，觀察半月板損傷部位、程度等，明確損傷類型。對照組患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療：探查腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)后，使用鉤刀對患者的半月板進(jìn)行鉤開操作，隨后在藍(lán)鉗的幫助下對半月板逐塊進(jìn)行咬除，并將關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑吸出，對碎屑遺漏情況進(jìn)行對應(yīng)檢查，予以棉墊加壓包扎，術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療。觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療：放置關(guān)節(jié)鏡后，打開光源，咬除破損的半月板邊緣，殘端使用刨削器修整；切除增厚的盤狀半月板體部，保證半月板結(jié)構(gòu)完整，修整切口邊緣；盡可能恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，構(gòu)建體部、前后角。最后檢測關(guān)節(jié)腔，以防殘渣的滯留，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均予以加速康復(fù)外科護(hù)理：①多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后早期給予患者鎮(zhèn)痛泵及膝關(guān)節(jié)冷敷鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后無需去枕平臥硬板床，術(shù)側(cè)肢體抬高20°~30°，外展10°~15°。②飲食干預(yù)。術(shù)后觀察2 h，若患者無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)即可進(jìn)食流質(zhì)食物；術(shù)后第1 天可選擇高蛋白、高鈣、易消化的食物正常飲食。③排尿干預(yù)。術(shù)后不留置尿管，若有排尿困難情況則予以熱敷、按摩等促使排尿，必要時可臨時導(dǎo)尿1 次。④康復(fù)干預(yù)。制定個性化訓(xùn)練指導(dǎo)，比如踝泵關(guān)節(jié)運動、直腿抬高訓(xùn)練等。⑤心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員保證與患者每日有效溝通，并據(jù)溝通情況評估其心理狀態(tài)，給予個性化心理疏導(dǎo)，為其營造舒適的診療環(huán)境。兩組均護(hù)理至患者出院，并進(jìn)行隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果：評估兩組患者術(shù)后3 個月治療效果，優(yōu)為患者關(guān)節(jié)疼痛、彈響、腫脹等癥狀均完全消失，膝關(guān)節(jié)的活動度正?；蜉^術(shù)前顯著增大；良為患者關(guān)節(jié)疼痛、彈響、腫脹等癥狀大部分消失，膝關(guān)節(jié)的活動度較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但有輕微疼痛感；可為患者關(guān)節(jié)疼痛、彈響、腫脹等癥狀部分消失，患者膝關(guān)節(jié)的活動度較術(shù)前有輕微改善，但有明顯的疼痛感和功能障礙；差為患者上述癥狀未改善，膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前無明顯改善，病情甚至惡化[3]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分：于術(shù)前、術(shù)后3 個月使用專業(yè)量角器測量兩組患者主動屈膝最大角度。采用Lysholm 評分[4]及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分[5]對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，總分均為100分，分值越高，則膝關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估患者疼痛情況，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛情況越嚴(yán)重。③疼痛介質(zhì)：于術(shù)前、術(shù)后3 個月取兩組患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心15 min制備血清，用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）水平。④膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后3 個月采用紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分[7]從疼痛（30 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）、活動度（18 分）、屈曲畸形（10 分）、行走功能（22分）、肌力（10 分）等方面評估兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，分值越高，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)K-S 檢驗證實計量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較術(shù)后3 個月對照組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可、差分別為31、20、11、8 例，觀察組分別為38、23、8、1 例，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為87.14%（61/70）高于對照組的72.86%（51/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.464，P＜0.05）。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分比較較術(shù)前，術(shù)后3 個月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度均增大，觀察組大于對照組；Lysholm、IKDC 評分均升高，觀察組高于對照組；VAS 評分降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分比較(±s)

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IKDC：國際膝關(guān)節(jié)評分委員會；VAS：視覺模擬疼痛量表。

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2.3 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較較術(shù)前，術(shù)后3 個月兩組患者血清PGE2、5-HT、NE 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較(±s)

表2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；5-HT：5-羥色胺；NE：去甲腎上腺素。

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2.4 兩組患者HSS 評分比較較術(shù)前，術(shù)后3 個月兩組患者HSS 評分中各項評分均升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較(分，±s )

表3 兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：紐約特種外科醫(yī)院。

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3 討論

臨床上常使用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)對膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者進(jìn)行治療，主要是針對于半月板損傷嚴(yán)重的情況，適用于采用縫合和修整等其他方式并不能夠改善的情況；但術(shù)后患肢由于缺少半月板的固定和緩沖，關(guān)節(jié)軟骨面直接接觸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變加快，使患肢脛骨前移的發(fā)生概率升高。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)中會最大程度地保留患者健康的半月板組織，并對保留的半月板進(jìn)行對應(yīng)的修整，使其能夠處于一個較為正常的形態(tài)及厚度，并對周圍相對穩(wěn)定的半月板組織進(jìn)行游離操作，形成穩(wěn)定的半月板，以幫助控制患者膝關(guān)節(jié)的摩擦系數(shù)，致使受壓面積增大，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)表面壓力分布不均的問題，緩解患者膝部的疼痛感[8-9]。快速康復(fù)護(hù)理通過心理、疼痛干預(yù)等措施，減輕患者疼痛，最終到達(dá)快速康復(fù)的目的[10]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率更高，血清PGE2、5-HT、NE 水平及VAS 評分更低，提示關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理能夠緩解膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的疼痛程度，且療效顯著。

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)能夠?qū)?yīng)彌補半月板切除術(shù)的缺點，同時在最大程度上對患者半月板穩(wěn)定的部分進(jìn)行留存操作，并將損傷的半月板進(jìn)行完整的修復(fù)，這有助于保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；此外，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)會對殘留半月板組織進(jìn)行重建、修整，盡可能恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，構(gòu)建體部、前后角，以繼續(xù)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止術(shù)后骨折、退行性病變的發(fā)生，利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，術(shù)后3 個月觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度更大，Lysholm、IKDC、HSS 評分均更高，提示關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者關(guān)節(jié)恢復(fù)，提高其關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能。臨床應(yīng)用中可優(yōu)先考慮關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，但若患者出現(xiàn)半月板確實難以修復(fù)和保留情況，應(yīng)及時給予半月板切除術(shù)治療。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理能夠增大膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，且療效顯著，臨床可據(jù)患者實際病情選擇適宜的手術(shù)方式。