方廣元，王大耀，趙華寶

（沭陽銘和醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223600）

自發(fā)性腦出血是指患者在非受傷狀況下引發(fā)的腦部出血，多是由于腦大動脈、腦小動脈、腦靜脈及毛細血管出現(xiàn)的自發(fā)性破損而引起的出血，自發(fā)性腦出血最主要的出血位置為大腦半球，腦干和小腦出血占比相對較低。高血壓是造成自發(fā)性腦出血的最常見病因，高血壓病程越長，患者罹患心腦血管疾病概率越高，對其生命安全威脅也越大。臨床上在治療自發(fā)性腦出血時，主要是以清除血腫來降低對患者神經(jīng)功能的損傷，其中大骨瓣開顱血腫清除術是治療自發(fā)性腦出血的傳統(tǒng)術式，但創(chuàng)傷較大，患者術后恢復緩慢[1]。因此選擇一種療效顯著，創(chuàng)傷小，有益患者術后恢復的治療手段尤為重要。小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫清除術在臨床各種顱腦手術中被廣泛應用，具有微創(chuàng)和高效的特點，且療效顯著[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懶」前觊_窗微創(chuàng)血腫清除手術對自發(fā)性腦出血患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將沭陽銘和醫(yī)院2020年4 月至2022 年12 月收治的120 例自發(fā)性腦出血患者分為對照組和試驗組，每組60 例。對照組患者年齡35~72 歲，平均（56.43±2.41）歲；男性33 例，女性27例；高血壓病程2~15 年，平均（6.49±2.51）年；出血量22~39 mL，平均（31.96±2.42） mL。試驗組患者年齡38~75 歲，平均（56.55±2.34）歲；男性34 例，女性26例；高血壓病病程1.5~13 年，平均（6.40±2.56）年；出血量24~40 mL，平均（31.84±1.50） mL。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[3]中自發(fā)性腦出血的診斷標準；高血壓病程超過1 年以上患者；符合手術指征者。排除標準：嚴重心功能不全者；腎臟或肝臟出現(xiàn)器質性病變者；凝血功能異常者；惡性腫瘤者；其他原因導致腦出血患者；血管畸形者等。沭陽銘和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準本研究，入組自發(fā)性腦出血患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法術前兩組患者均進行常規(guī)檢查，同時予以抗感染、降顱內壓及降血壓等對癥治療。對照組患者實施大骨瓣開顱血腫清除術：通過CT 影像明確血腫位置、大小，標記穿刺點，行氣管插管全身麻醉，在標記部位行10~15 cm 馬蹄形皮膚切口，游離骨瓣，放射狀切開腦硬膜，暴露手術視野，用穿刺針穿刺血腫，連接注射器，緩慢抽吸血腫，血腫腔采用生理鹽水反復沖洗，對活動性出血部位采用電凝止血，術后放置引流管后，關閉顱腔，分層縫合手術切口。試驗組患者實施小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫手術：通過CT 影像明確血腫的具體位置及大小，將血腫位置進行標記，作4 cm 直切口直達骨膜層，暴露骨窗，顱骨鉆孔，用銑刀作一直徑約3 cm 大小的游離骨瓣，小心分離骨瓣與皮下硬膜相粘連的組織血管，用腦膜剪“十字”切開腦硬膜，暴露側裂，分離側裂后，確定血腫部位后切開島葉皮層，作直徑約0.5 cm 大小的造瘺口，用小號腦壓板進入血腫腔充分減壓，顯微鏡下吸出血腫，吸除完成后放置腦棉片壓迫止血，電凝止血活動性出血部位，徹底清除血腫后用生理鹽水反復沖洗血腫腔，至清亮后，留置引流管于血腫腔后逐層關顱，縫合手術切口。兩組患者術后均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標①手術指標。比較兩組患者術中失血量、手術時間、住院時間。②臨床評分。術前和術后1 個月評價兩組患者神經(jīng)功能和認知功能，神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評價，認知功能采用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評價，其中NIHSS分值范圍在0~42 分，分值越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重；MMSE 分值范圍在0~30 分，分數(shù)越高，則表示患者智力水平恢復越好。③血管內皮功能指標。采集患者術前及術后1 個月空腹靜脈血5 mL，離心分離取血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者術后切口感染、顱內感染、尿路感染、再出血、腦水腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（并發(fā)癥總發(fā)生率）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；采用S-W 法檢驗證實計量資料（手術相關指標、臨床評分、血管內皮功能指標）均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較試驗組患者術中失血量顯著低于對照組，手術時間和住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

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2.2 兩組患者臨床評分比較與術前比，術后1 個月兩組患者NIHSS 評分均顯著降低，且術后1 個月試驗組低于對照組，MMSE 評分均顯著升高，且術后1 個月試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床評分比較(分，±s )

表2 兩組患者臨床評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；MMSE：簡易智能狀態(tài)檢查量表。

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2.3 兩組患者血管內皮功能指標比較與術前比，術后7 d 兩組患者血清VEGF、bFGF、ET-1 均顯著降低，且術后7 d 試驗組低于對照組；血清NO 水平均顯著升高，且術后7 d 試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血管內皮功能比較(±s)

表3 兩組患者血管內皮功能比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。VEGF：血管內皮生長因子；bFCF：堿性成纖維細胞生長因子；ET-1：血管內皮素-1；NO：一氧化氮。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

根據(jù)有無明顯誘因，可將腦出血分為自發(fā)性腦出血和外傷性腦出血，自發(fā)性腦出血是指由各種腦血管疾病所引起的，主要包括腦卒中、血管畸形、腦動脈瘤及煙霧病等。高血壓導致的腦出血在發(fā)病后30 min 內便會形成血腫，2 h后出血量達到高峰，血腫壓迫時間越長，患者腦組織出現(xiàn)的缺血、缺氧癥狀越明顯，最終導致腦疝或其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者生命。外科手術是治療自發(fā)性腦出血最為有效的方式，特別是對于病情危重患者效果顯著，主要包括開顱血腫清除術、骨窗開顱術及去骨瓣減壓術等。傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術可以清除腦內血腫，最大限度地減少早期血腫對于患者周圍腦組織的損傷，通過骨瓣開顱可以將手術位置充分暴露，清除血塊和血腫組織，還可有效清除腦室內的血腫，止血充分后放置引流管，還有利于將殘留血塊引流和促進腦水腫的消退，降低致殘率，但創(chuàng)口大、出血量多，術后感染率高[6]。

小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫清除手術是一種微創(chuàng)手術，可明顯減小手術切口面積及骨窗損傷面積，創(chuàng)傷小，術中出血少，通過顯微鏡直視可迅速徹底清除血腫，縮短手術時間，促進患者術后康復；同時，可及時解除顱內血腫對腦組織的損傷，減少繼發(fā)性腦損傷，有利于術后神經(jīng)功能和認知功能的恢復[7]。本研究中，與對照組比，試驗組患者術中失血量更低，手術時間和住院時間均更短，術后1 個月試驗組患者NIHSS 評分更低，MMSE 評分更高，表明小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫清除手術能夠減少術中出血量，縮短手術時間和住院時間，促進患者術后神經(jīng)功能與認知功能的恢復。

高血壓腦出血發(fā)生后因血管被血腫壓迫，導致腦組織缺血、缺氧，VEGF 能夠促進血管新生，此時VEGF 水平則代償性升高，以增加腦細胞的供氧和血液供應，保護神經(jīng)元；bFGF 是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，腦出血狀態(tài)下，周圍腦組織出現(xiàn)微血管斷裂，神經(jīng)元變性壞死，其水平升高促進神經(jīng)元在病理狀態(tài)下存活；ET-1 能夠使血管痙攣，促進血管收縮，激活體內促炎效應；NO 能夠抑制血小板激活，有效擴張血管，發(fā)揮抗炎功效[8-9]。本研究中，術后7 d 試驗組患者血清VEGF、bFGF、ET-1 均顯著低于對照組，血清NO 水平顯著高于對照組，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，表明小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫清除手術相比于大骨瓣開顱血腫清除術能夠促進患者血管內皮功能恢復，且安全性良好。分析其原因為，小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫清除手術創(chuàng)傷小，手術操作簡單，通過自然間隙直達血腫腔，能避開腦部重要的功能區(qū)和大血管，手術過程中對腦組織牽拉輕微，能夠減少手術對腦部組織的損傷，對神經(jīng)功能障礙的影響較小，術后并發(fā)癥少；同時有利于快速恢復腦組織灌注，從而減輕腦組織繼發(fā)性損傷，提高治療效果[10]。但小骨窗開顱也具有一定的局限性，包括術野過于狹窄、深部照明差、對術者要求高等，不適合腦出血量較大、腦疝形成的患者。

綜上，小骨瓣開窗微創(chuàng)血腫清除手術能夠減少術中出血量，縮短手術時間和住院時間，促進患者術后神經(jīng)功能、認知功能及血管內皮功能的恢復，且安全性良好，值得臨床推廣。