李小園，張 彤，官友芳

（賀州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)，廣西 賀州 542800）

冠狀動(dòng)脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一，不僅會(huì)降低血管彈性，還會(huì)導(dǎo)致血管發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。目前，國內(nèi)對(duì)于冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變多以介入手術(shù)進(jìn)行治療。球囊預(yù)擴(kuò)張支架植入術(shù)先以球囊對(duì)鈣化病變處冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，再植入支架，其技術(shù)成熟，已廣泛應(yīng)用于臨床，但對(duì)于重度鈣化病變患者，球囊擴(kuò)張時(shí)難以充分?jǐn)U張，甚至?xí)l(fā)生球囊破裂情況，影響手術(shù)成功率[1]。冠脈旋磨術(shù)后支架植入術(shù)先消除血管腔內(nèi)阻塞鈣化斑塊，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架植入，不僅利于器械通過，更有助于成功植入支架，提高手術(shù)成功率[2]。個(gè)性化護(hù)理通過患者個(gè)體性格特點(diǎn)與病情發(fā)展情況制定針對(duì)性的護(hù)理模式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，能有效緩解負(fù)面情緒，樹立其治療信心[3]。本研究旨在探討冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理在冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變患者治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將賀州市人民醫(yī)院2019年7 月至2022 年8 月收治的58 例冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變患者分為兩組，各29 例。對(duì)照組患者中男性19 例，女性10 例；年齡57~82 歲，平均（68.54±6.31）歲；合并癥：高血壓20 例，糖尿病12 例。觀察組患者中男性17例，女性12 例；年齡56~81 歲，平均（68.17±6.42）歲；合并癥：高血壓19 例，糖尿病14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國專家共識(shí)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；非急性完全閉塞者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：血栓性病變者；支架內(nèi)再狹窄者；橋血管病變者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前3 d 均進(jìn)行藥物治療，口服阿司匹林腸溶片（邯鄲滏榮制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023363，規(guī)格：25 mg/片）100 mg/次，硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203616，規(guī)格：75 mg/片）75 mg/次，均1 次/d，服用3 d。之后對(duì)照組患者接受球囊預(yù)擴(kuò)張支架植入術(shù)，根據(jù)患者血管直徑大小選擇適宜球囊，以球囊直徑＜參照管徑0.5 mm 為宜，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化病變部分進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后置入藥物洗脫支架。觀察組患者接受冠脈旋磨術(shù)后支架植入，將旋磨導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端，并沿其將旋磨頭送至導(dǎo)管開口處，選用1.25~1.50 mm 旋磨頭對(duì)鈣化部分進(jìn)行旋磨，同時(shí)將灌注沖洗液注入灌注管內(nèi)以對(duì)旋磨頭進(jìn)行冷卻的同時(shí)減少摩擦，旋磨轉(zhuǎn)速：14~16 萬r/min，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化病變部分旋磨3~5 次，每次間隔10 s，旋磨完成后以預(yù)擴(kuò)球囊擴(kuò)張病變處，再以1.5~1.75 mm 旋磨頭對(duì)鈣化嚴(yán)重部位進(jìn)行再次旋磨后置入藥物洗脫支架。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受個(gè)性化護(hù)理：①術(shù)前為患者進(jìn)行針對(duì)性心理評(píng)估與心理護(hù)理，提高手術(shù)配合度；②術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)處理；③術(shù)后給予針對(duì)性的止血措施，并密切關(guān)注患者血壓、心肌酶及心電圖變化，一旦發(fā)生痙攣或異常反應(yīng)及時(shí)給予患者硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物或針對(duì)性治療；監(jiān)控患者飲食習(xí)慣，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)等。術(shù)后均持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況，包括球囊用量、球囊預(yù)擴(kuò)張次數(shù)、預(yù)擴(kuò)張最大壓力、球囊后擴(kuò)張次數(shù)、后擴(kuò)張最大壓力。②心功能，采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：P22S）檢測術(shù)前、術(shù)后10 d 患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、最小管腔直徑及最小管腔面積。③疾病相關(guān)因子，采集患者術(shù)前及術(shù)后10 d 清晨空腹靜脈血3 mL，離心（2 500 r/min，12 min）取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清B 型腦利尿肽（BNP）、同型半膀胱氨酸（Hcy）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）水平。④并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)慢血流/無復(fù)流、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者球囊用量、球囊預(yù)擴(kuò)張次數(shù)、球囊后擴(kuò)張次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，預(yù)擴(kuò)張最大壓力及后擴(kuò)張最大壓力均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

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2.2 兩組患者心功能及血管面積、直徑比較與術(shù)前比，術(shù)后10 d 兩組患者LVEF 水平顯著升高，LVEDD 水平顯著降低；術(shù)后10 d 兩組患者最小管腔直徑及最小管腔面積均顯著增大，且觀察組增大幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后10 d 兩組患者LVEF 與LVEDD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表2。

表2 兩組患者心功能及血管面積、直徑比較(±s)

表2 兩組患者心功能及血管面積、直徑比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑。

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2.3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后10 d 兩組疾病相關(guān)因子均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較(±s)

表3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BNP：B 型腦利尿肽；Hcy：同型半膀胱氨酸；cTn Ⅰ：心肌肌鈣蛋白Ⅰ。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間對(duì)照組患者中出現(xiàn)慢血流/ 無復(fù)流、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓分別為2、1、1 例，觀察組分別為1、1、2 例，總發(fā)生率均為13.79%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.145，P＞0.05）。

3 討論

球囊預(yù)擴(kuò)張支架植入術(shù)是以球囊擴(kuò)張為主，通過植入支架，擴(kuò)張狹窄冠脈管腔，從而恢復(fù)心肌供血，但由于冠狀動(dòng)脈鈣化病變?yōu)楦咦枇Σ∽?，管腔阻力過高常會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張球囊及支架通過困難，需反復(fù)擴(kuò)張，且支架貼壁性不佳。

冠脈旋磨術(shù)使用帶有超高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)頭將冠狀內(nèi)粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成極細(xì)的微粒，消除阻塞血管腔的斑塊，疏通血管，然后植入球囊擴(kuò)張狹窄血管支架，改善管腔直徑與面積。合理有效的旋磨可以使纖維化和鈣化斑塊的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，形成較為光滑的通道，更有利于手術(shù)器械通過，減輕導(dǎo)絲負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)效果。鈣化斑塊經(jīng)旋磨之后可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝、脾、肺中，并由吞噬細(xì)胞所清除，因此冠脈旋磨術(shù)可以改善機(jī)體心功能[5]。個(gè)性化護(hù)理能夠依據(jù)患者的臨床癥狀和實(shí)際情況給予針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而有助于輔助提升治療效果[6]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后10 d 兩組患者LVEF 顯著升高，LVEDD顯著降低；觀察組最小管腔直徑與最小管腔面積顯著大于對(duì)照組，表明冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變患者以不同術(shù)式聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理治療均可改善心功能水平，但冠脈旋磨術(shù)更能有效改善血管管腔直徑及管腔面積，進(jìn)而獲得更好的貼壁效果。

BNP 具有利尿、利鈉作用，冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變時(shí)其分泌增加；Hcy 可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，損壞凝血機(jī)制，促進(jìn)斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞；心肌細(xì)胞中cTn Ⅰ于心肌受損時(shí)能夠釋放入血液循環(huán)，能夠反映心肌損傷程度。本研究中，術(shù)后10 d 觀察組患者血清BNP、Hcy、cTn Ⅰ水平均顯著低于對(duì)照組，說明冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理治療冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變，可有效降低心肌損傷。與球囊預(yù)擴(kuò)張支架植入術(shù)比，冠脈旋磨術(shù)利用差異性切割原理，將冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化組織旋磨成比紅細(xì)胞還小的微粒，并隨血流疏散向冠脈遠(yuǎn)端，從而清除阻塞鈣化斑塊，更能有效減輕心肌損傷[7]。個(gè)性化護(hù)理能夠針對(duì)性滿足患者的心理需求，疏泄負(fù)面情緒，以控制心理應(yīng)激對(duì)機(jī)體所造成的損害，從而對(duì)心肌損傷產(chǎn)生良性影響[8]。

冠脈旋磨術(shù)先以機(jī)械力磨蝕清除冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化斑塊，不僅能夠擴(kuò)大冠脈管腔，還可改變血管順應(yīng)性，打斷連續(xù)的鈣化環(huán)，更好地輸送擴(kuò)張球囊及支架，且能有效提高血管內(nèi)膜光滑度，方便擴(kuò)張，還可降低由于鈣化所造成的管腔壓力，減少擴(kuò)張次數(shù)與球囊使用量[9]；球囊擴(kuò)張術(shù)可以使藥物球囊在病變血管處進(jìn)行短暫的擴(kuò)張，而反復(fù)高壓球囊擴(kuò)張效果欠佳，會(huì)增加植入支架操作的復(fù)雜性。個(gè)性化護(hù)理方式能夠針對(duì)患者的不同情況給予針對(duì)性護(hù)理，能夠輔助提升手術(shù)效果[10]。本研究顯示，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，且兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率相當(dāng)可能與均以個(gè)性化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)有關(guān)，本次研究更注重于不同手術(shù)方式的臨床應(yīng)用效果，但可于后續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，確認(rèn)個(gè)性化護(hù)理用于冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變術(shù)后對(duì)于患者的影響。

綜上，冠脈旋磨術(shù)及球囊預(yù)擴(kuò)張支架植入術(shù)聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理治療冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變均可改善患者心功能水平，但冠脈旋磨術(shù)更能有效擴(kuò)大血管管腔直徑及管腔面積，進(jìn)而獲得更好的貼壁效果，安全可靠的同時(shí)還能夠有效改善各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，降低心肌損傷。但本次研究樣本量較少，且樣本來源較為單一，未來可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善研究。