楊靜　黃永鵬　何中華　葉燕紅　黎智賓

【摘要】? 目的? ? 探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥肺炎機(jī)械通氣患者采用早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理的效果。方法? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2021年3—12月收治的ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者68例分為2組各34例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組加用早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理。統(tǒng)計(jì)2組臨床指標(biāo)，比較2組干預(yù)前、干預(yù)后的病情嚴(yán)重程度[序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）]、握力及日常生活活動(dòng)能力，統(tǒng)計(jì)2組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；干預(yù)后，2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均比干預(yù)前低，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；干預(yù)后，2組握力、Barthel指數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；觀察組干預(yù)期間DVT、VAP發(fā)生率[2.94%（1/34）、5.88%（2/34）]低于對照組[23.53%（8/34）、26.47%（9/34）]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論? ? ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者采用早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理可減輕病情程度，促進(jìn)康復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】? 重癥監(jiān)護(hù)病房；重癥肺炎；機(jī)械通氣；醫(yī)護(hù)一體化管理；早期運(yùn)動(dòng)

Application of early exercise combined with medical and nursing integrated management mode in ICU patients with severe pneumonia and mechanical ventilation

Yang Jing， Huang Yongpeng， He Zhonghua， et al.The Gaoming People's Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan，Guangdong? ?528500

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of early exercise combined with integrated medical and nursing management in intensive care unit （ICU） patients with severe pneumonia with mechanical ventilation.Methods? ? The random number table method was used to divide 68 patients with severe pneumonia mechanical ventilation in our hospital from March 2021 to December 2021 into 2 groups， 34 cases in each group. The control group received routine nursing care. Using early exercise combined with integrated medical and nursing management， the clinical indicators of the two groups were counted， and the severity of the disease before and after the intervention was compared between the two groups [Sequential Organ Failure Assessment （SOFA） score， acute physiology and chronic health status score II （APACHE II score） ]， grip strength and activities of daily living， and the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and deep vein thrombosis （DVT） in the two groups was statistically analyzed. Results? ? The ICU stay time， mechanical ventilation time and hospital stay time in the observation group were shorter than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）. After the intervention， the grip strength and Barthel index of the two groups were higher than those before treatment， and the observation group was higher than the control group， with a statistical difference （P<0.05）； the observation group was intervened during the period， the incidence of DVT and VAP [2.94% （1/34），5.88% （2/34）] was lower than that of the control group [23.53% （8/34），26.47% （9/34）]，with statistical differences （P<0.05）.Conclusion? ? Early exercise combined with integrated medical and nursing management in ICU patients with severe pneumonia with mechanical ventilation can reduce the severity of the disease， promote patient recovery， improve activities of daily living， and reduce the risk of complications.

【Key Words】? Intensive care unit；Severe pneumonia；Mechanical ventilation；Integrated medical and nursing management；Early exercise

中圖分類號：R563.1+9? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）09-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.09.002

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）重癥肺炎患者經(jīng)抗感染、機(jī)械通氣治療后可獲得滿意的效果，但接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間越長呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ，VAP）的風(fēng)險(xiǎn)越高，不利于患者的預(yù)后[1]。因此，有必要對ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理措施多采取抬高床頭、翻身等措施，存在一定的盲目性，臨床干預(yù)效果并不理想[2]。醫(yī)護(hù)一體化管理是指醫(yī)護(hù)人員通過發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、個(gè)體化的醫(yī)療護(hù)理，可有效提高疾病治療水平，減少不良事件的發(fā)生[3]。ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者長時(shí)間臥床可誘發(fā)骨骼肌萎縮、無力等癥狀，而早期運(yùn)動(dòng)可對骨骼肌萎縮起到預(yù)防作用，減少壓瘡、VAP等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在觀察ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者采用早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理的效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021年3—12月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者68例分為2組，各34例。觀察組患者中男19例，女15例；年齡25～73歲，平均年齡（56.35±5.67）歲；入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health status scoreⅡ，APACHEⅡ評分）16～26分，平均（21.35±2.03）分。對照組患者中男17例，女17例；年齡26～75歲，平均年齡（56.31±5.08）歲；入院時(shí)APACHEⅡ評分16～27分，平均（21.10±2.14）分。2組患者一般資料差異不明顯（P>0.05），研究有可比性。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；接受機(jī)械通氣治療；入院時(shí)APACHEⅡ評分≥15分；無精神疾病及認(rèn)知功能障礙；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷合并肺部感染；存在血液系統(tǒng)疾??；妊娠期哺乳期婦女；存在自身免疫性疾?。徊荒芘浜贤瓿裳芯?。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 對照組采用常規(guī)護(hù)理，醫(yī)生開出醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行，抬高床頭30°，深靜脈血栓（DVT）預(yù)防、每日喚醒、防止誤吸及手衛(wèi)生等，每2 h協(xié)助患者翻身1次。

1.3.2? ? 觀察組加用醫(yī)護(hù)一體化管理、早期運(yùn)動(dòng)。（1）建立干預(yù)小組：每個(gè)小組成員分工明確，且職責(zé)不同，患者的病情由小組成員共同評估，通過互相討論，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定相應(yīng)的診療及護(hù)理計(jì)劃。（2）技能培訓(xùn)：小組成員需定期進(jìn)行技能操作及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理及搶救水平。（3）協(xié)同工作：建立一體化的查房及交接班制度，小組成員每周2次進(jìn)行集體查房，以團(tuán)隊(duì)的方式對患者的病情進(jìn)行共同管理。（4）合理排班：綜合考慮醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排班，做到新老搭配，確?？捎行鎸︼L(fēng)險(xiǎn)事件。（5）定期總結(jié)。（6）制定康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃：為患者針對性制定康復(fù)訓(xùn)練方案。①第一階段：在該階段，患者存在意識(shí)障礙，以被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為主，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員幫助患者對肢體進(jìn)行活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，進(jìn)行10次左右的重復(fù)訓(xùn)練（每個(gè)關(guān)節(jié)），每2 h翻身1次。②第二階段：在患者意識(shí)清醒后，護(hù)理人員對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)、協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意避免對抗重力與阻力，每個(gè)方向5次左右，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行直立坐位訓(xùn)練，20 min/次。③第三階段：該階段患者意識(shí)清醒，護(hù)理人員清理患者氣道痰液，呼吸機(jī)分離，固定好氣管插管及其他管路后，在患者床邊擺放桌子，輔助患者坐于床沿，指導(dǎo)雙腿下垂，雙肘支撐桌面，使雙腿承受適當(dāng)重量。④第四階段：根據(jù)患者情況，協(xié)助患者離床活動(dòng)，可進(jìn)行重力對抗抬腿，每次不超過2 h，2次/d，對活動(dòng)時(shí)間及范圍進(jìn)行控制。暫停標(biāo)準(zhǔn)：在早期運(yùn)動(dòng)過程中患者出現(xiàn)明顯煩躁及不能耐受則停止運(yùn)動(dòng)。2組患者均干預(yù)至出院。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間。（2）病情嚴(yán)重程度：干預(yù)前、干預(yù)后采用APACHEⅡ評分[6]、序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分[7]評估2組患者的病情嚴(yán)重程度，其中APACHEⅡ評分包括慢性健康評分、年齡評分及急性生理評分三個(gè)部分，總分為71分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的病情越嚴(yán)重。SOFA評分包括呼吸、血液、循環(huán)等6個(gè)系統(tǒng)，按照嚴(yán)重程度分別計(jì)0，1，2，3，4分，總分為24分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的病情越嚴(yán)重。（3）握力及日常生活活動(dòng)能力：干預(yù)前、干預(yù)后，采用DY-NAMOMETER WCS100握力器進(jìn)行握力測試，時(shí)間為10：00，患者左右兩手分別測3次，取平均值；采用Barthel指數(shù)[8]評估日常生活活動(dòng)能力，包括10項(xiàng)，總分100分，評分越高日常生活活動(dòng)能力越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)2組患者的VAP、DVT發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? ?結(jié)果

2.1? ? 臨床指標(biāo)? ? 觀察組ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 病情嚴(yán)重程度? ? 干預(yù)前，2組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均比干預(yù)前低，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3? ? 握力、日常生活活動(dòng)能力? ? 干預(yù)前，2組握力、Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組握力、Barthel指數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組患者干預(yù)期間DVT、VAP發(fā)生率（2.94%，5.88%）低于對照組（23.53%，26.47%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者因長期臥床易發(fā)生骨骼肌無力、萎縮，不利于疾病的治療，甚至增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間。因此，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)對ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者十分必要。常規(guī)護(hù)理多采取翻身、預(yù)防并發(fā)癥等措施，存在一定的盲目性，臨床干預(yù)效果并不理想，對患者預(yù)后不利。

醫(yī)護(hù)一體化管理是將醫(yī)護(hù)人員組成固定的小組，通過二者的共同查房，相互督促、監(jiān)督對方的工作，在呼吸機(jī)維護(hù)、吸痰等多方面為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，提高醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，護(hù)理工作更加全面、及時(shí)、正確[9]。早期運(yùn)動(dòng)可減輕肌肉萎縮，增加肌肉量，同時(shí)可減少氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，且有研究指出，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防壓瘡、微血管功能障礙等并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，APACHEⅡ評分、SOFA評分低于對照組，握力、Barthel指數(shù)比對照組高（P<0.05）。說明早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理可有效緩解ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的病情，提高其日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)康復(fù)。究其原因：早期運(yùn)動(dòng)是以患者的意識(shí)狀態(tài)及病情為依據(jù)，針對性制定干預(yù)措施，通過循序漸對患者關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，可有效提高耐受力及關(guān)節(jié)靈活性，預(yù)防肌肉萎縮，繼而提高患者的握力，提升日常生活活動(dòng)能力；同時(shí)早期運(yùn)動(dòng)可改善肢體循環(huán)，避免局部組織受壓時(shí)間過長，提高患者治療安全性，縮短住院時(shí)間。醫(yī)護(hù)一體化管理改變既往被動(dòng)的護(hù)理模式為主動(dòng)護(hù)理，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性及責(zé)任心，觀察病情更加準(zhǔn)確，在治療時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并反饋，減少危險(xiǎn)因素。同時(shí)醫(yī)護(hù)一體化管理中針對不同病情的患者搭配不同年資、經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，合理整合醫(yī)護(hù)資源，通過小組內(nèi)分工明確且相互配合、醫(yī)生與護(hù)士的溝通深入，可增加護(hù)士對疾病的認(rèn)知，積累專業(yè)知識(shí)，為患者康復(fù)提供強(qiáng)有力的保障，配合早期運(yùn)動(dòng)，有效縮短患者的住院時(shí)間，改善病情。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)期間DVT、VAP發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理可降低ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因：醫(yī)護(hù)一體化管理對患者的病情進(jìn)行合理、詳細(xì)評估，制定個(gè)體化的治療及康復(fù)方案，且患者治療及康復(fù)過程中存在問題時(shí)可進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的溝通，不斷對治療及康復(fù)方案進(jìn)行優(yōu)化，有效避免DVT及VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。而早期運(yùn)動(dòng)通過循序漸進(jìn)的功能鍛煉，有效改善患者的肢體微循環(huán)，避免局部組織受壓時(shí)間過長出現(xiàn)缺血、缺氧，降低DVT及VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者采用早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化管理可減輕病情程度，促進(jìn)康復(fù)，提高其日常生活活動(dòng)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 孫靜，姜秋平.優(yōu)化護(hù)理流程在ICU機(jī)械通氣患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（14）：160-161.

[2]? ? 王春艷，許紅陽.創(chuàng)新型護(hù)理流程模式對ICU機(jī)械通氣患者的臨床效果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（18）：2681-2683.

[3]? ? 屈敬婷，鐘娟，黃春艷，等.醫(yī)護(hù)技一體化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性事件的研究[J].護(hù)理研究，2018，32（18）：2909-2912.

[4]? ? 饒巧瑩，尹志勤，胡海紅，等.常規(guī)護(hù)理聯(lián)合早期活動(dòng)對預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者譫妄的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（9）：1609-1611.

[5]? ? 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)（二）[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（11）：961-967.

[6]? ? HO K M，LEE K Y，WILLIAMS T，et al.Comparison of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE） II score with organ failure scores to predict hospital mortality[J].Anaesthesia，2010，62（5）：466-473.

[7]? ? 葉寧，駱雪萍.動(dòng)態(tài)監(jiān)測序貫器官衰竭估計(jì)評分在危重病患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（26）：3071-3073.

[8]? ? 李苗苗，代永靜.Barthel指數(shù)評分量表在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（6）：508-510.

[9]? ? 董學(xué)敏，王斐.醫(yī)護(hù)一體化管理在氣管插管呼吸機(jī)治療患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（4）：346-348.

[10]? ? 丁楠楠，姚麗，張志剛，等.ICU機(jī)械通氣患者早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉安全標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價(jià)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（1）：91-97.

（收稿日期：2022-12-23）