許澤賢

【摘要】? 目的? ? 探析經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療肝門部膽管癌（HCCA）的臨床效果。方法? ? 選取2018年1月—2021年6月在潮州市中心醫(yī)院接受治療的HCCA患者60例作為研究對(duì)象，將采用PTCD治療的35例患者作為PTCD組，將采用常規(guī)膽管支架置入治療的25例患者作為常規(guī)組。觀察2組患者的治療有效率，治療前后AST、ALT肝功能指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療結(jié)束6個(gè)月后的生存率。結(jié)果? ? PTCD組的總有效率高于常規(guī)組，術(shù)后的AST、ALT水平均低于常規(guī)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，術(shù)后6個(gè)月的生存率高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? PTCD可提升肝門部膽管癌的治療效果，有效改善患者肝功能指標(biāo)，并降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，患者生存率更高，可作為首選手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】? 肝門部膽管癌；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)；鼻膽管引流術(shù)；臨床療效

中圖分類號(hào)：R735.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.044

肝門部膽管癌（HCCA）是一種源于肝總管、左右以及肝管匯合部的肝外膽管上段上皮組織的惡性腫瘤，較為少見(jiàn)。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中占比約為1%左右，近年來(lái)隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率也在逐漸上升[1]。此病主要由膽管系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)期慢性炎癥所引發(fā)，乙肝、丙肝病毒感染，沙門菌、幽門螺桿菌等病菌感染或膽管先天結(jié)構(gòu)異常等因素均可能導(dǎo)致膽管長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，隨著病情遷延不愈會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為惡性腫瘤；此外，若機(jī)體長(zhǎng)期暴露在有毒環(huán)境下，或患者自身伴有較長(zhǎng)吸煙史，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相對(duì)更高[2]?；颊咴缙诨騼H存在消化不良、尿液顏色加深等臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展可能會(huì)逐步出現(xiàn)食欲下降、皮膚瘙癢等全身癥狀[3]。HCCA發(fā)病位置特殊，腫瘤與肝門部位的血管結(jié)構(gòu)間緊密聯(lián)系，多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，臨床治療難度大[4]。手術(shù)為目前HCCA患者首選治療方案，常用的術(shù)式為置管引流，其主要通過(guò)將梗阻段膽汁經(jīng)導(dǎo)管引流至膽管內(nèi)，是一種可在減少創(chuàng)傷的同時(shí)迅速改善肝膽功能和全身癥狀的姑息性手術(shù)[5]。本文旨在分析經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療HCCA患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年1月—2021年6月期間至潮州市中心醫(yī)院接受治療的HCCA患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為PTCD組（n=35）和常規(guī)組（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合《肝門部膽管癌的診斷與外科治療進(jìn)展》[6]中的HCCA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)存在梗阻性病變；（3）患者知悉本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)功能異常或相關(guān)疾病者；（2）不符合ENBD或PTCD相關(guān)手術(shù)指征者；（3）依從性較差不愿配合者。常規(guī)組中男10例，女15例，年齡49～71歲，平均年齡（60.11±10.89）歲；PTCD組中男16例，女19例，年齡50～70歲，平均年齡（60.25±10.75）歲。2組患者的年齡、性別等一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05），可對(duì)比。

1.2? ? 方法? ? 常規(guī)組采用開腹切除術(shù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后均統(tǒng)一實(shí)施氣管插管全麻。在腹部做手術(shù)切口，開腹后對(duì)其肝門部膽管腫瘤病灶進(jìn)行觀察。觀察病灶位置、大小及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等情況，探查病灶時(shí)不可進(jìn)行切除。在X線引導(dǎo)下將膽總管縱向切開后在膽管內(nèi)置入導(dǎo)絲。將引流管送入膽管內(nèi)合適位置后放置外引流管。導(dǎo)管放置好后方可實(shí)施手術(shù)切除治療。病灶切除完畢后確定是否存在殘留，若無(wú)異常則可關(guān)閉腹腔。術(shù)后進(jìn)行抗感染等常規(guī)治療。

PTCD組采用PTCD術(shù)?；颊呤中g(shù)開始前需采用腹部CT檢查肝門部膽管病灶情況，觀察其大小、位置、形態(tài)及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。在病灶周圍實(shí)施局部麻醉，在右側(cè)腋中線的第8肋間做5 cm左右切口并實(shí)施穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)管套擴(kuò)張膽管，后將引流管介入膽管內(nèi)，并經(jīng)超聲引導(dǎo)下在同側(cè)肝葉中置入引流管。導(dǎo)管放置好后方可實(shí)施手術(shù)切除治療。病灶切除完畢后經(jīng)超聲觀察是否存在殘留，若無(wú)異常則縫合術(shù)口。術(shù)后進(jìn)行抗感染等常規(guī)治療。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）觀察2組患者的治療有效率。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：以患者術(shù)前、術(shù)后的血清腫瘤標(biāo)志物19-9（CA19-9）及膽管癌相關(guān)抗原（CCRA）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平為主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正常情況下，人體CA19-9應(yīng)<37 kU/L、CCRA應(yīng)<28.95 g/L。若術(shù)后上述兩項(xiàng)指標(biāo)均處于正常水平，其他癥狀及指標(biāo)均恢復(fù)正常且未出現(xiàn)并發(fā)癥為顯效；若術(shù)后CA19-9在37～100 kU/L之間，CCRA在28.95 g/L上下輕微浮動(dòng)，其他癥狀及指標(biāo)均恢復(fù)正常且未出現(xiàn)并發(fā)癥為有效；若CA19-9>100 kU/L、CCRA>28.95 g/L，其他各癥狀指標(biāo)仍異常且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）比較2組患者治療前后的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等肝功能指標(biāo)。取患者靜脈血5 mL，以速度3 000 r/min、半徑5 cm離心10 min，取上層血清檢測(cè)肝功能指標(biāo)。檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法，設(shè)備為美國(guó)GE公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供。AST正常參考值：13～35 U/L，ALT正常參考值：7～40 U/L。（3）比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療結(jié)束6個(gè)月后的生存率。

1.4? ? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者療效對(duì)比? ? PTCD組治療總有效率為91.43%，高于常規(guī)組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比? ? 治療前2組患者的AST、ALT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，PTCD組AST、ALT水平均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者并發(fā)癥及生存率對(duì)比? ? 常規(guī)組術(shù)后2例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，3例患者膽管感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（5/25）；PTCD組術(shù)后1例患者膽管出血，1例患者膽管感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=9.114，P=0.003）。PTCD組術(shù)后6個(gè)月的生存率為80.00%（28/35），高于常規(guī)組的60.00%（15/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=9.524，P=0.002）。

3? ? 討論

目前臨床上尚未明確HCCA的發(fā)病原因，考慮或與患者膽管發(fā)生慢性炎癥存在一定關(guān)聯(lián)。發(fā)病后膽管容易發(fā)生狹窄及閉塞情況，隨著膽汁無(wú)法順利通過(guò)膽管流入腸道，患者會(huì)逐步發(fā)生黃疸癥狀，各類病毒或細(xì)菌感染均可能導(dǎo)致膽管長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)癌變。患者一般早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展或會(huì)出現(xiàn)右上腹隱痛、消化不良、黃疸或皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)[7]。隨著病情發(fā)展，HHCA患者肝功會(huì)逐步受到損害，若不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、積極的干預(yù)，隨著膽管梗阻時(shí)間延長(zhǎng)、肝功能受損嚴(yán)重、惡化為肝硬化后預(yù)后往往較差，因此臨床針對(duì)此類患者多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[8]。但HCCA位置特殊，通過(guò)膽管引流手術(shù)可在一定程度上改善患者的肝膽功能，PTCD及ENBD引流術(shù)在此類患者的臨床治療中應(yīng)用均較為廣泛。相較于常規(guī)膽管支架置入術(shù)，以上兩種術(shù)式均可以在保證治療效果的同時(shí)有效防止肝膽功能受到損害[9]。ENBD術(shù)在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，可將導(dǎo)管經(jīng)膽管置入后再由鼻腔引出，將膽管內(nèi)淤積的膽汁順利引出后再在內(nèi)鏡視野下對(duì)病灶進(jìn)行有效切除，引流速度較快，可迅速緩解膽管壓力。但受到HCCA患者病灶位置影響，此引流術(shù)在尋找病灶位置、確定膽汁引流位置時(shí)尚存在一定困難[10]。而PTCD是直接在影像技術(shù)的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管經(jīng)皮、經(jīng)肝等鄰近位置置入患者膽管內(nèi)，在尋找病灶位置、確定引流位置方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。此外，PTCD還可以用于膽管系統(tǒng)各類惡性腫瘤的姑息性治療以及膽管外科手術(shù)術(shù)前減壓等方面[11]。王五俊[12]的研究顯示，ENBD、PTCD治療HCCA的療效均較為顯著，但相比之下，PTCD的引流成功率相對(duì)更高，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。任浩等[13]也證實(shí)了PTCD用于HCCA患者臨床治療中的有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示：相較于常規(guī)膽管支架置入術(shù)治療，采用PTCD術(shù)治療的患者總有效率更高（P<0.05）。膽管支架置入術(shù)的關(guān)鍵步驟在于將支架放置在患者膽管中，將其狹窄處支撐起來(lái)后再建立膽汁流通通道，其可在充分暴露病灶視野的情況下實(shí)施相應(yīng)治療；但該術(shù)式或會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。萬(wàn)波等[14]研究顯示，PTCD在HCCA患者中引流成功率更高，且改善肝功能方面更有優(yōu)勢(shì)。本研究中，PTCD組患者的AST、ALT等肝功能指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組（P<0.05），與上述研究結(jié)果具有一致性。PTCD經(jīng)影像設(shè)備引導(dǎo)，將管道系統(tǒng)準(zhǔn)確引入至病灶內(nèi)積液位置，可通過(guò)降低管道內(nèi)壓力水平來(lái)改善梗阻部位的阻塞情況，對(duì)保證后續(xù)治療效果并提高生活質(zhì)量均有著積極作用。本研究中，PTCD組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月的生存率高于常規(guī)組（P<0.05）?？梢?jiàn)PTCD術(shù)在降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后方面有著積極作用。王小東等[15]研究表示，PTCD治療HCCA患者更為可靠，且減黃效果更佳。

綜上所述，相較于常規(guī)膽管支架置入術(shù)，針對(duì)HCCA患者采用PTCD術(shù)治療的療效更佳，可在提高手術(shù)治療效果的同時(shí)改善肝功能指標(biāo)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，患者生存率更高，可作為首選手術(shù)方案。

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（收稿日期：2023-01-10）