張運(yùn)科

【摘要】? 目的? ? 比較彈性髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定術(shù)治療兒童脛腓骨干骨折的效果。方法? ? 以2019年7月—2021年7月間玉山縣中醫(yī)院收治的80例脛腓骨干骨折患兒為研究對(duì)象，按照固定方式分為彈性髓內(nèi)釘組（使用彈性髓內(nèi)釘固定，n=40）和鋼板組（使用鋼板固定，n=40），比較2組患兒手術(shù)情況，術(shù)前、術(shù)后2周、隨訪3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能[特種外科醫(yī)院評(píng)分（HSS）]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 彈性髓內(nèi)釘組患兒手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于鋼板組，手術(shù)失血量少于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前和隨訪3個(gè)月時(shí)2組患兒的HSS得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2周、隨訪3個(gè)月時(shí)2組患兒HSS得分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2周時(shí)彈性髓內(nèi)釘組患兒HSS得分高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；彈性髓內(nèi)釘組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在兒童脛腓骨干骨折治療中使用彈性髓內(nèi)釘固定能加快患兒術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善且安全性可得到保證。

【關(guān)鍵詞】? 兒童； 脛腓骨干骨折； 彈性髓內(nèi)釘； 鋼板內(nèi)固定術(shù)； 療效對(duì)比

Comparison of effects of elastic intramedullary nail and steel plate internal fixation in the treatment of tibiofibular shaft fractures in children

Zhang Yunke.The TCM Hospital of Yushan County，Yushan，Jiangxi? 334700

【Abstract】? Objective? ? To compare the effects of elastic intramedullary nailing and steel plate internal fixation in the treatment of tibiofibular shaft fractures in children. Methods? ? 80 children with tibiofibular shaft fractures treated in the hospital were enrolled between July 2019 and July 2021， and they were? divided into elastic intramedullary nail group （fixed with elastic intramedullary nail， n=40） and steel plate group （fixed with steel plate， n=40） according to the fixation method group. The surgical status， knee function [Hospital for Special Surgery（HSS）] before surgery， at 2 weeks after surgery and at 3 months of follow-up and occurrence of postoperative complications were compared between the two groups of children. Results? ? The surgical time， incision healing time， hospital stay and fracture healing time of children in elastic intramedullary nail group were shorter than those in steel plate group， and the surgical blood loss was less than that in steel plate group （P<0.05）.There was no statistical difference in HSS score before surgery and at 3 months of follow-up （P>0.05）. The HSS scores in the two groups at 2 weeks after surgery and at 3 months of follow-up were higher than those before surgery （P<0.05）. The HSS score in elastic intramedullary nail group at 2 weeks after surgery was higher than that in steel plate group （P<0.05）. The total incidence rate of postoperative complications was lower in elastic intramedullary nail group compared with that in steel plate group （P<0.05）. Conclusion? ? The application of elastic intramedullary nail fixation in the treatment of tibiofibular shaft fractures in children can speed up the postoperative recovery， promote the function improvement and ensure the safety.

【Key Words】? Children； Tibiofibular shaft fractures； Elastic intramedullary nail； Steel plate internal fixation； Effect comparison

中圖分類號(hào)：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.010

脛腓骨骨干骨折是兒童常見骨折類型之一，多因外力打擊導(dǎo)致[1]。脛腓骨骨干骨折多為雙骨折，受小腿各種肌群的聯(lián)合影響，多為不穩(wěn)定性骨折[2]，發(fā)生骨折時(shí)應(yīng)及時(shí)送診，對(duì)骨折部位加以固定，避免傷骨移位造成不良預(yù)后[3]。臨床固定傷骨方式多樣，目前常應(yīng)用傳統(tǒng)鋼板和新型的彈性髓內(nèi)釘固定[4]。鋼板固定由來(lái)已久，其通過(guò)切開患處肌群暴露骨折部位嵌合專用鋼板來(lái)固定傷骨，能有效固定骨折部位，但切口較大、恢復(fù)較慢[5]；彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)是新型內(nèi)固定術(shù)，其主要固定工具彈性髓內(nèi)釘是一種具有較好彈性的鈦合金金屬條，將彈性髓內(nèi)釘置入患兒傷骨髓腔彈性復(fù)位骨折部位，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[6]，但同時(shí)因?yàn)閮?nèi)置鈦釘易產(chǎn)生皮膚激惹等并發(fā)癥。為探究2種固定術(shù)治療兒童脛腓骨干骨折的效果，本研究以2019年7月—2021年7月玉山縣中醫(yī)院收治的80例脛腓骨干骨折患兒為研究對(duì)象，施行不同固定方式，觀察并比較2種方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以2019年7月—2021年7月間玉山縣中醫(yī)院收治的80例脛腓骨干骨折患兒為研究對(duì)象，按照固定方式分為彈性髓內(nèi)釘組和鋼板組，每組40例，2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤12歲；（2）新鮮骨折；（3）經(jīng)X射線等影像學(xué)檢查確診為脛腓骨骨干雙骨折，伴軟組織挫傷、局部腫脹、活動(dòng)受限等臨床癥狀；（4）閉合性骨折；（5）意識(shí)清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并影響骨代謝的系統(tǒng)性疾病；（2）合并糖尿病等影響組織愈合的疾病、凝血功能障礙；（3）合并多發(fā)骨折、病理性骨折；（4）合并嚴(yán)重傳染性疾?。唬?）合并先天脛、腓骨畸形；（6）骨折合并血管、神經(jīng)損傷；（7）無(wú)法配合隨訪。

所有患兒及其監(jiān)護(hù)人均對(duì)研究知情同意，本研究項(xiàng)目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2? ? 手術(shù)方法

1.2.1? ? 鋼板固定? ? 結(jié)合X射線片確定切口部位，患兒取仰臥位，全麻；選取兒童脛腓骨鋼板，采用前方外側(cè)入路；按確定切口部位切開肌群，暴露脛骨骨干，使用鋼板固定。

1.2.2? ? 彈性髓內(nèi)釘固定? ? 患兒取仰臥位，全麻；根據(jù)患兒髓腔大小取直徑2～3 mm、長(zhǎng)度與近端至遠(yuǎn)端干骺端等長(zhǎng)的彈性髓內(nèi)釘，置入前預(yù)備彎曲髓內(nèi)釘，弧長(zhǎng)為3倍髓腔直徑，以弧頂達(dá)到骨折水平高度為宜；于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方做切口分離至骨膜，以C形臂X射線機(jī)透視定位深度后于髓腔置入彈性髓內(nèi)釘，使彈性髓內(nèi)釘與髓腔平行，沿髓腔通過(guò)骨折線至脛骨骺板近側(cè)1 cm處，適當(dāng)調(diào)整角度利用髓內(nèi)釘彈性將骨折部分復(fù)位；以相同方式置入另一彈性髓內(nèi)釘，使兩枚髓內(nèi)釘交錯(cuò)固定骨折部位，根據(jù)C形臂X射線機(jī)透視結(jié)果調(diào)整至滿意后剪斷釘尾埋置皮下。

1.3? ? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ? 比較2組患兒手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后2周、隨訪3個(gè)月時(shí)用美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分[7]（hospital for special surgery，HSS）評(píng)價(jià)患兒膝關(guān)節(jié)功能；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

HSS量表共6個(gè)條目，總分0～100分，包括疼痛0～30分、功能0～22分、活動(dòng)度0～18分、肌肉力量0～10分、畸形0～10分、穩(wěn)定性0～10分，得分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、釘尾激惹、肢體不等長(zhǎng)、骨折再移位。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患兒手術(shù)情況比較? ? 彈性髓內(nèi)釘組患兒手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于鋼板組，手術(shù)失血量少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患兒手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較? ? 術(shù)前和隨訪3個(gè)月時(shí)2組患兒的HSS得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2周、隨訪3個(gè)月2組患兒HSS得分均高于術(shù)前得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2周時(shí)彈性髓內(nèi)釘組患兒HSS得分高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 彈性髓內(nèi)釘組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床常見脛腓骨骨折固定方式[8]，采用前方外側(cè)入路逐層切開肌肉群，分離軟組織、骨膜后，復(fù)原骨折部位、加以鋼板固定，此方法能有效固定骨折部位并防止關(guān)節(jié)滑脫，但傷口較大、對(duì)手術(shù)者要求較高，易誤傷血管阻礙正常血運(yùn)[9]，部分患兒存在骨膜剝離過(guò)度，導(dǎo)致軟組織二次損傷影響愈合等情況發(fā)生。

本研究比較兩種內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨干骨折患兒的效果，結(jié)果顯示，彈性髓內(nèi)釘組患兒手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于鋼板組，手術(shù)失血量少于鋼板組（P<0.05），分析是因?yàn)閺椥运鑳?nèi)釘是微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中僅需在脛骨骺板遠(yuǎn)側(cè)近骨折端做切口，而后擴(kuò)大患處髓腔，通過(guò)C形臂X光機(jī)透視定位將預(yù)備彎曲的等長(zhǎng)彈性髓內(nèi)釘從兩側(cè)置入髓腔，兩枚髓內(nèi)釘反向回彈以交叉固定傷骨[10]，該術(shù)式為閉合式復(fù)位，無(wú)需分離脛腓骨包裹肌群，不宜造成血管、神經(jīng)損傷，不僅手術(shù)用時(shí)、恢復(fù)用時(shí)均更短，而且有利于骨折自然愈合。

脛腓骨干骨折常影響膝關(guān)節(jié)功能，本研究以HSS評(píng)估2組患兒膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示術(shù)后2周、隨訪3個(gè)月2組患兒HSS得分均上升（P<0.05），說(shuō)明2組患者均能通過(guò)手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，而術(shù)后2周時(shí)彈性髓內(nèi)釘組得分高于鋼板組，說(shuō)明應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定脛腓骨干骨折近期療效較好，分析是因?yàn)閼?yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定能盡早下床活動(dòng)、參加康復(fù)訓(xùn)練，更快恢復(fù)行動(dòng)能力，而隨訪3個(gè)月時(shí)2組間得分差異不明顯，說(shuō)明兩種固定術(shù)均有較好遠(yuǎn)期療效，盧遙等[11]比較彈性髓內(nèi)釘和鋼板螺釘治療腓骨骨折研究結(jié)果與本研究結(jié)論一致。

并發(fā)癥是骨折治療質(zhì)量重要指標(biāo)，結(jié)果中彈性髓內(nèi)釘組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，說(shuō)明使用彈性髓內(nèi)釘固定安全性更高。釘尾激惹是機(jī)體置入彈性髓內(nèi)釘導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為活動(dòng)疼痛，與手術(shù)者埋釘操作及脛骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)[12]，釘尾過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致軟組織應(yīng)激，釘尾尖銳可挫傷皮膚繼發(fā)感染，這提醒使用彈性髓內(nèi)釘固定應(yīng)避免釘尾過(guò)長(zhǎng)、彎曲弧度過(guò)大、釘尾尖銳等情況發(fā)生，埋釘時(shí)應(yīng)避免骨骺，選取脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)軟組織較少部位，以減少釘尾造成并發(fā)癥。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定術(shù)均能有效治療兒童脛腓骨干骨折，但使用彈性髓內(nèi)釘固定較傳統(tǒng)鋼板固定恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、近期療效更好。

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（收稿日期：2023-05-20）